Лапароскопические операции и летальность при перфоративной язве (корреляционно-регрессионный анализ)

Полный текст

Перфоративная язва является одним из основных показаний к хирургическому лечению осложнений язвенной болезни [1, 2, 3]. При этом во многих клиниках нашей страны в настоящее время хирурги стараются применять различные малоинвазивные технологии [4, 5, 6]. Однако научных исследований, суммирующих большое количество клинических наблюдений, в литературе опубликовано недостаточно.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить взаимосвязь между количеством лапароскопических операций и летальностью у пациентов с перфоративной язвой.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования послужили статистические данные об объеме выполняемых различных лапароскопических операций и уровнях госпитальной и послеоперационной летальности у больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Первичные статистические сведения были извлечены из информационно-аналитического сборника «Хирургическая помощь в Российской Федерации» (Ревишвили А.Ш. с соавт., 2019) [7].

После создания оригинальной базы данных был проведены корреляции и изучены функциональные взаимосвязи между количеством лапароскопических операций при прободной язве, с одной стороны, (независимая переменная, значение X), и уровнем госпитальной и послеоперационной летальности, с другой (зависимая переменная, значение Y). При этом количество варьирующих признаков было одинаковым. Кроме того, с учетом большого количества анализируемых данных и множества других факторов, также влияющих на результаты лечения, исходили из нормального распределения анализируемых признаков.

Все математические расчеты корреляционно-регрессионного анализа и построения графиков были сделаны в программе Microsoft Office Excel 2007 в рамках совместной работы хирургов и специалистов в области математической статистики, которые в своих исследованиях широко используют методики корреляционного анализа [8].

Определяли значение коэффициента корреляции, который может варьировать в пределах от −1 до +1. Интерпретацию расчетного значения коэффициента r, по его тесноте (силе) связи между переменными, проводили на основании шкалы Чэддока (от очень слабой корреляции при r < 0,3, до корреляции очень высокой степени при r > 0,9. При коэффициенте корреляции (r) более 0,3 анализировали линейные и различные нелинейные модели, при значении r менее 0,3 моделирования не проводили.

Расчет регрессионной статистики и дисперсионный анализ с определением направления взаимосвязи между признаками (прямая или обратная связь) и величину достоверности аппроксимации (r²) выполняли в программном разделе Excel 2007, обозначаемом как «Анализ данных», в котором среди «Инструментов анализа» выбирали пункт «Регрессия».

Направление связи между анализируемыми переменными считали обратной (увеличение числа лапароскопических операций приводит к снижению количества летальных исходов) при значении коэффициента r от −1 до 0 и, наоборот, прямой (увеличение количества лапароскопических операций приводит к росту числа летальных исходов) при значении коэффициента r от 0 до +1.

В ходе трактовки значений коэффициента r² исходили из того, что для приемлемых регрессионных моделей его значение не должно быть менее 0,5 (50 %), и чем оно ближе к 1 (100 %), тем сильнее выявляемая связь между численностью миниинвазивных операций и уровнем летальности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 2018 г. в ЮФО было пролечено 2 189 пациентов с прободной язвой. Уровень оперативной активности составил 94,2 % (2063/2189). При этом 95,1 % (1960/2063) больных перенесли лапаротомные операции, 4,9 % (103/2063) – лапароскопические. Госпитальная летальность при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки по ЮФО составила 10,96 % (240/2189), послеоперационная – 9,94 % (205/2063).

На основании программного расчета критерия корреляции Пирсона и регрессионного анализа установлено, что между количеством лапароскопических операций (n = 103) и госпитальной летальностью (n = 240) имеется статистически достоверная прямая сильная корреляционная связь (r = 0,862, t = 4,175, p < 0,05). Такая же функциональная взаимосвязь характерна и для количества малоинвазивных операций (n = 103) и послеоперационной летальности (n = 205) – корреляционная связь сильная прямая статистически достоверная (r = 0,821, t = 3,519, p < 0,05). Наиболее достоверно установленные взаимоотношения могут быть описаны в рамках полиномиальных регрессионных моделей (r² = 0,917 и r² = 0,889) (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Функциональные взаимосвязи между количеством лапароскопических операций и уровнем госпитальной летальности

 

Рис. 2. Функциональные взаимосвязи между количеством лапароскопических операций и уровнем послеоперационной летальности

 

Представленные на графиках линии (функции) максимально из всех проанализированных моделей приближают всю совокупность точек, которые представляют собой отдельные регионы ЮФО. Указанные на рисунках уравнения регрессии с определенной долей вероятности позволяют, зная количество выполняемых лапароскопических операций (независимая переменная, X), прогнозировать изменения в уровнях летальности (зависимая переменная, Y).

Уровни госпитальной и послеоперационной летальности при прободной язве зависят не только от степени внедрения малоинвазивных технологий, на что имеются указания в отечественной литературе, но и от других кофакторов (уровень коморбидности, характер перитонита, фактор поздней госпитализации, после 24 часов с момента начала заболевания и другие) [9]. Каждый из этих факторов требует отдельной целенаправленной оценки, что невозможно сделать в рамках одной статьи

В результате проведенного корреляционно-регрессионного анализа было установлено, что функциональная взаимосвязь между количеством проводимых лапароскопических операций и уровнем летальности при прободной язве характеризуется как прямая сильная. На первый взгляд может сложиться впечатление, что увеличение количества лапароскопических операций приводит к росту летальности у больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако это утверждение полностью противоречит всему эмпирическому опыту современной хирургии, который однозначно свидетельствует о том, что внедрение в клиническую практику малоинвазивных технологий сопровождается улучшением результатов лечения больных с различными нозологиями.

Для объяснения противоречий в рамках обсуждения полученных результатов была сформулирована гипотеза о том, что в анализируемый период времени лапароскопическая хирургия прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки может быть сравнима с ситуацией, имевшей место в желчной хирургии в начале-середине 90-х годов двадцатого столетия. В этот период отечественные хирурги только начали внедрять в широкую клиническую практику малоинвазивные операции у больных с желчнокаменной болезнью и острым холециститом. Тогда же стали появляться публикации о том, что лапароскопические операции, несмотря на все свои преимущества, сопровождаются большей вероятностью повреждения внепеченочных желчных протоков и о том, что лапароскопические операции не должны превышать определенный временной лимит, после которого их эффективность значительно снижается. Однако, как показала дальнейшая практика, получаемые в то время результаты не всегда соответствовали действительности и во многом были связаны с периодом роста и становления малоинвазивной желчной хирургии в РФ, когда многие хирурги еще даже не вышли за рамки кривой обучения. По мере внедрения лапароскопических технологий в широкую клиническую практику различия между лапароскопическими и лапаротомными операциям по указанным выше параметрам сравнения перестали быть статистически значимыми. Этот факт также подтверждается в мировых доказательных исследованиях [10].

В заключение обсуждения полученных результатов также необходимо отметить, что корреляция представляет собой частный случай стохастической связи, и корреляционные взаимосвязи наиболее четко проявляются при массовых наблюдениях. Связано это с тем, что на зависимую переменную (в представленной статье это уровни летальности), кроме независимого фактора (количество проводимых лапароскопических операций) оказывают влияние и другие случайные величины. Именно поэтому взаимоотношению между числом лапароскопических операций и показателями летальности будут обладать наибольшей достоверностью при соблюдении закона больших чисел, когда максимально уравновешиваются другие, неучтенные кофакторы. Установленная корреляционная связь между числом лапароскопических операций и летальностью статистически значима (p < 0,05). Достоверность этих тенденций будет подтверждена или опровергнута только при проведении дальнейших исследований больших баз данных и увеличении степени внедрения лапароскопических операций при прободной язве во всех субъектах РФ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Корреляционно-регрессионный анализ показывает разнонаправленность функциональных взаимосвязей между количеством лапароскопических операций и летальностью при прободной язве. Оценка целостной кривой зрелости технологий и достоверность тенденций по снижению госпитальной и послеоперационной летальности при увеличении степени внедрения лапароскопических операций будет определена только при стандартизированных подходах к широкому использованию малоинвазивных технологий у пациентов с перфоративной язвой во всех субъектах РФ.

Об авторах

Алла Владимировна Пузикова

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: AllaSavitskaya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2873-9953

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии

Россия, Волгоград

Станислав Игоревич Панин

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: Panin-74@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4086-2054

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии

Россия, Волгоград

Александр Александрович Линченко

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: AidenMails@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-9426-5581

клинический ординатор кафедры общей хирургии

Россия, Волгоград

Александр Евгеньевич Бубликов

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: aebublikov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3737-9619

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы