Том 20, № 9 (2018)
Статьи
Результаты пилотного исследования микроРНК у больных с ишемическим инсультом
Аннотация
Актуальность. Высокая медико-социальная значимость ишемического инсульта (ИИ) обусловливает поиск новых диагностических и прогностических биомаркеров, которыми могут стать микроРНК - некодирующие РНК малой длины, супрессирующие экспрессию белок-кодирующих генов. До настоящего момента исследований уровней и роли микроРНК у больных с ИИ в России не проводилось. Цель - определение уровней микроРНК-21, 125, 126, 145 в плазме и буккальном соскобе у больных с ИИ. Материалы и методы. В исследование были включены 36 пациентов в острейшем периоде ИИ. Биоматериал для исследования микроРНК-21, 125, 126, 145 в ЭДТА-плазме и буккальном соскобе забирали на 1 и 4-е сутки от начала развития заболевания. Определение уровня микроРНК включало этапы выделения, обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Статистическая обработка данных исследования проведена с использованием программного обеспечения SPSS 8.0, Microsoft Excel 2013. Результаты. Статистически значимая динамика к 4-м суткам наблюдения у больных с ИИ была выявлена по уровням микроРНК-125 в плазме, микроРНК-126 в соскобе и микроРНК-145 в соскобе. Также были выявлены статистически значимые различия по уровню в соскобе и плазме микроРНК-126 на 1 и 4-е сутки, а также микроРНК-125 на 4-е сутки наблюдения. По развитию летального исхода были выявлены статистически значимые различия по уровню микроРНК-125 в буккальном соскобе на 1-е сутки, микроРНК-145 в буккальном соскобе на 1-е сутки и микроРНК-21 в плазме на 1-е сутки наблюдения. Также были выявлены различия по таким осложнениям, как пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пиелонефрит. Статистически значимых различий в уровнях микроРНК по типам ИИ, а также по наличию и типу геморрагической трансформации зафиксировано не было. Выводы. МикроРНК-21, 125, 145 на 1-е сутки наблюдения от развития ИИ могут иметь значимость в прогнозе летального исхода, микроРНК-21, 125 на 1-е сутки - в прогнозе развития пневмонии, микроРНК-125 на 1-е сутки - тромбоэмболии легочной артерии, микроРНК-126 на 4-е сутки - пиелонефрита. Выявленное отсутствие различий в уровнях микроРНК-21 и 125 в соскобе и плазме представляет собой возможную основу для применения неинвазивного метода взятия биоматериала с целью исследования микроРНК.
Consilium Medicum. 2018;20(9):8-11
8-11
Возможности оптимизации программы реабилитационных мероприятий у пациентов в остром периоде ишемического инсульта
Аннотация
Оптимизированная программа реабилитации пациентов в остром периоде ишемического инсульта, включающая раннюю активизацию, механотерапию и когнитивную стимуляцию с использованием планшетных технологий с компьютерными программами для развития памяти, внимания, восприятия, счета, способствовала статистически значимому улучшению показателей функциональной активности больных согласно оценке по модифицированной шкале Рэнкина и индексу повседневной активности Бартел к концу программы занятий в период госпитализации. В дальнейшем была прослежена положительная динамика через 3 и 6 мес наблюдения. В результате исследования было выявлено статистически значимое изменение показателей нейропсихологического тестирования по Монреальской шкале и субтесту Digit Span шкалы Векслера. Предложенная программа оптимизации реабилитации после инсульта, включающая механотерапию и когнитивную стимуляцию с применением планшетных технологий, является эффективной, доступной, простой в использовании и осуществляется при минимальном участии медицинского персонала в начале обучения, затем пациент занимается самостоятельно. Нежелательных явлений в ходе лечения зарегистрировано не было.
Consilium Medicum. 2018;20(9):12-16
12-16
Тактика логопедической работы и выбор клинического питания для пациента с нарушением глотания после перенесенного инсульта (клинический случай)
Аннотация
Цель этой статьи - показать дисфагию как широко распространенную проблему в неврологической практике, значимость восстановительных методов логопедического воздействия, дать качественную оценку применяемого клинического питания при дисфагии.
Consilium Medicum. 2018;20(9):17-21
17-21
Стратегии ранней диагностики и терапии болезни мелких сосудов головного мозга
Аннотация
Спорадическое заболевание мелких сосудов головного мозга является одним из наиболее распространенных патологических процессов и играет важную роль в развитии инсульта и когнитивных нарушений, в то же время это системное расстройство, при котором страдают различные органы. Поиск оптимальных препаратов для профилактики и терапии болезни мелких сосудов продолжается, появились исследования, которые в дальнейшем создадут новые лечебные стратегии. На сегодняшний день сохраняется приоритет базовой терапии (антиагрегантной, антигипертензионной, статинов).
Consilium Medicum. 2018;20(9):22-29
22-29
Применение препарата ботулинического токсина типа А (incobotulotoxin A) у пациента с постинсультной спастичностью верхней конечности. Описание клинического случая
Аннотация
Синдром спастичности регистрируется у 19-38% больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Приоритетным методом терапии постинсультной спастичности для расширения реабилитационного потенциала являются препараты ботулинического токсина типа А. В данной статье приводится пример клинического наблюдения терапевтического эффекта инъекций препарата инкоботулотоксин A при постинсультной спастичности верхней конечности. Поза руки при спастичности соответствовала паттерну III (H.Hefter). Ключевые мышцы для инъекций определялись тестированием активных и пассивных движений, проводимых с разной скоростью и при различных положениях руки и ее отделов для каждой мышцы паттерна, что привело к диагностике спастичности в большой грудной, двуглавой мышце плеча, плечевой, плечелучевой мышцах, круглом пронаторе, поверхностном и глубоком сгибателях пальцев. Точность инъекций и функциональная мышечная активность контролировались ультразвуковой диагностикой и игольчатой электромиографией. Электромиографический контроль проводился для инъекции препарата в непосредственную близость от моторной точки. До терапии и при контроле ее эффективности осуществлялась оценка двигательных функций верхней конечности пациента по шкалам: Fugl-Meyer, ARAT, индекс Бартел, шкала Ашворта, шкала Рэнкина, Британская шкала оценки мышечной силы - с получением положительных результатов.
Consilium Medicum. 2018;20(9):30-33
30-33
Клинический случай: церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией
Аннотация
В статье приведено описание клинического случая пациентки с церебральной аутосомно-доминантной артериопатией с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy - CADASIL). Произведен анализ научной литературы и даны краткие представления об этиологии, клинике и патогенезе данного заболевания. CADASIL у женщины 56 лет в данном клиническом случае верифицирован с помощью молекулярно-генетического исследования. Сложность диагностики заключается в однотипности клинических проявлений заболеваний в группе болезней малых сосудов. С увеличением информированности о CADASIL будут уточняться данные о распространенности и течении заболевания, что позволит выработать более рациональные методы выявления данной категории больных из общей группы лейкоэнцефалопатий.
Consilium Medicum. 2018;20(9):35-38
35-38
Практическое применение нестероидных противовоспалительных препаратов при головных болях: обзор клинических и научных данных
Аннотация
В неврологической практике нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко используются в терапии скелетно-мышечных вертеброгенных болевых синдромов. В то же время отмечаются сложности в определении необходимости и точек эффективного применения НПВП при разных формах головных болей, особенно при мигрени. Современные экспериментальные данные показывают, что обезболивающий эффект НПВП связан не только с периферической аналгезией, но и с действием на уровне заднего рога спинного мозга, нейронов ядра тройничного нерва. Эти механизмы могут объяснять эффективность НПВП при мигрени. В обзоре обсуждается место НПВП при различных головных болях, преимущества по профилю эффективность/безопасность быстродействующих форм НПВП, стратифицированный подход к обезболиванию.
Consilium Medicum. 2018;20(9):39-46
39-46
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: современное представление о клинике, диагностике, лечении
Аннотация
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - наиболее встречающееся вестибулярное расстройство, характеризующееся спонтанными ремиссиями спустя несколько дней или несколько недель от начала заболевания и частыми рецидивами. При ДППГ головокружение системного характера (вестибулярное или истинное) возникает при изменении положения головы (повороты в кровати, запрокидывание головы назад или наклоны вперед) и продолжается, как правило, не более 1 мин. Ежедневные вестибулярные атаки ДППГ могут продолжаться от нескольких дней до нескольких лет. Основной причиной развития ДППГ является отолитиаз. Диагноз ДППГ устанавливается по результатам позиционных тестов. Лечение в виде специфических упражнений (маневров) редко требует длительного медикаментозного сопровождения. При плохой переносимости маневров (яркая вестибуловегетативная симптоматика в виде вращательного головокружения с тошнотой и рвотой) оправдано применение вестибулярных супрессантов.
Consilium Medicum. 2018;20(9):47-50
47-50
Терапевтический потенциал инъекционной формы гликозаминогликан-пептидного комплекса при лечении остеоартрита коленного сустава по результатам исследования ПРИМУЛА (Применение Румалона при Исходно Малом Успехе в Лечении остеоАртрита):дополненные данные
Аннотация
Медленно действующие противовоспалительные средства (МДПВС) широко используются для лечения остеоартрита (ОА). Одним из популярных препаратов этого ряда является гликозаминогликан-пептидный комплекс - ГПК (Румалон®), предназначенный для курсового парентерального введения. ГПК оказывает комплексное терапевтическое действие, подавляя боль, воспаления и замедляя прогрессирование ОА. Цель исследования - определить терапевтическое действие и частоту нежелательных явлений (НЯ) ГПК у пациентов с ОА коленного сустава, у которых отмечалась низкая эффективность других МДПВС. Материал и методы. ГПК Румалон® был назначен 115 больным (92,3% женщин, возраст 63,6±8,6 года, индекс массы тела 29,8±5,4 кг/м2), испытывавшим выраженную суставную боль (≥40 мм по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале - ВАШ) и имевшим потребность в регулярном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Все пациенты на протяжении последних 6 мес получали пероральные МДПВС. Выраженность боли по ВАШ на момент начала лечения составила 59,9±15,3 мм, индекс WOMAC боль - 236,5±94,7, WOMAC скованность - 101,8±43,8, WOMAC функция - 806,7±349,4, WOMAC общий - 1144,9±459,1. ГПК использовался в соответствии с рекомендацией производителя: каждый пациент получил 25 внутримышечных инъекций через день. Критериями эффективности были динамика боли (ВАШ) и индекса WOMAC, уменьшение приема НПВП, а также субъективная оценка больными результатов терапии (по шкале 1-5, где 1 - отсутствие улучшения или ухудшение, а 5 - превосходный результат). Эти показатели оценивались через 8 и 12 нед после начала исследования. Результаты. Через 8 и 12 нед интенсивность боли (ВАШ) снизилась на 29,0±17,6% и 34,6±16,2%, снижение показателя WOMAC боль составило 29,6±15,8% и 37,2±21,7%, WOMAC скованность - 27,7±14,8% и 30,4±16,7%, WOMAC функция - 27,4±13,9% и 30,0±17,1%, WOMAC общий - 26,9±12,8% и 32,4±17,4%. Динамика этих показателей была статистически достоверна в сравнении с исходным уровнем (p<0,001). Хорошую и отличную оценку результатам терапии через 8 и 12 нед дали 79,6% и 75,6% больных. Через 12 нед 31,7% больных полностью прекратили прием НПВП, а 32,4% снизили дозу или перешли на использование НПВП «по требованию». НЯ были зафиксированы у 1,8% пациентов. НЯ не потребовали прерывания курса ГПК и купировались без последствий после завершения лечения. Заключение. Применение ГПК Румалон® позволяет снизить боль, выраженность воспаления и функциональных нарушений, а также потребность в НПВП при ОА, в том числе у пациентов с тяжелым течением заболевания и недостаточным эффектом предшествующей терапии.
Consilium Medicum. 2018;20(9):51-57
51-57
Случай транстиретиновой семейной амилоидной полинейропатии: диагностический поиск
Аннотация
Транстиретиновая семейная амилоидная полинейропатия (ТТР-САП) - редкое наследственное нейродегенеративное заболевание, в основе которого лежит отложение амилоида в периферических нервах, что ведет к аксональной дегенерации. Заболевание проявляется неуклонно прогрессирующей сенсомоторной и автономной полинейропатией. В неэндемичных областях и при отсутствии семейного анамнеза постановка диагноза может быть значительно затруднена и растягиваться на длительное время. Наиболее часто возникают диагностические трудности при дифференциальной диагностике ТТР-САП с хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией. Представляем случай ТТР-САП у пациентки с генетически подтвержденной мутацией Phe53Leu в гене транстиретина, демонстрирующий диагностический поиск при данном заболевании.
Consilium Medicum. 2018;20(9):58-62
58-62
Оценка эффективности препарата Терафлекс® в лечении начальных стадий остеоартрита и его влияния на структуру и метаболизм хрящевой ткани
Аннотация
Актуальность. Главной задачей в лечении начальных стадий остеоартрита является поиск подходов медикаментозной терапии, которые обоснованы патогенетически. Важная роль воспалительного и деструктивного компонентов в развитии этого заболевания обусловливает необходимость изучения эффективности действия современных комбинированных препаратов-хондропротекторов. Цель - оценка эффективности и безопасности комбинированного симптоматического препарата с замедленным действием для лечения остеоартрита Терафлекс® на основании клинических симптомов, данных объективного обследования и биохимических показателей обмена соединительной ткани. Материалы и методы. В образцах сыворотки крови и мочи 44 пациентов (22 пациента со стандартной методикой лечения в комплексе с препаратом Терафлекс® и 22 пациента со стандартной методикой лечения, не включающей данный препарат) определяли биохимические показатели деградации матрикса соединительной ткани и показатели электролитов. Также больным выполняли рентгенологические исследования и проводили оценку функциональной выраженности остеоартрита и болевого синдрома. Результаты. Эффективность терапии препаратом Терафлекс® в лечении начальных стадий остеоартрита показана с позиций его влияния на структуру и метаболизм суставного хряща. Проведенные биохимические исследования сыворотки крови и суточной мочи больных позволили установить, что при применении препарата Терафлекс® нормализуются показатели обмена биополимеров соединительной ткани. Изучение клинико-рентгенологических результатов лечения препаратом Терафлекс® больных остеоартритом свидетельствует о положительном эффекте его применения уже в ближайшие сроки. Выводы. Проведенное исследование доказало симптом- и структурно-модифицирующее действие препарата, отраженное в сонографических и рентгенологических характеристиках суставного хряща и субхондральной кости. Улучшение биохимических показателей обмена соединительной ткани позволяет рекомендовать препарат в терапии начальных стадий остеоартритного процесса.
Consilium Medicum. 2018;20(9):63-70
63-70
Декскетопрофен: возможности применения в неврологии
Аннотация
На сегодняшний день основой терапии острого болевого синдрома любой степени выраженности остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В практике клинического невролога наиболее часто НПВП используются для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата и купирования головных болей. Задача заключается в том, чтобы правильно выбрать препарат для пациента, учитывая все показания и противопоказания, адекватно подобрать дозу или комбинацию нескольких анальгетиков. При этом желательно использовать препарат с максимальной скоростью развития противоболевого эффекта и минимальным риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта без ущерба для эффективности. Одним из таких представителей группы НПВП является декскетопрофена трометамол - правовращающий изомер кетопрофена. Препарат обладает высокой степенью очистки от R(-)-кетопрофена (99,9%), имеет улучшенные физико-химические свойства. В статье разбираются механизмы его действия, приводятся данные клинических исследований, демонстрирующие анальгетическую эффективность и переносимость декскетопрофена трометамола (препарат Дексалгин®) по основному показанию к применению препарата в неврологии - скелетно-мышечные боли, а также головные боли мигренозного характера.
Consilium Medicum. 2018;20(9):71-75
71-75
Скорость распространения пульсовой волны и другие показатели артериальной ригидности у больных анкилозирующим спондилитом при суточном мониторировании
Аннотация
В последние годы показано увеличение артериальной ригидности при анкилозирующем спондилите (АС), однако публикации по этому вопросу весьма немногочисленны. Цель работы - исследовать показатели центрального аортального давления, скорость распространения пульсовой волны и другие показатели артериальной ригидности при суточном мониторировании у больных АС. Материалы и методы. Обследованы 49 пациентов с АС (38 мужчин, 11 женщин), средний возраст составил 39,4±11,3 года, активность по Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) составила 3,11±0,55. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц, сравнимых по полу и возрасту. Проведено суточное мониторирование на аппарате BPLab v.3.2 с анализом периферического артериального давления (АД), центрального аортального давления и показателей жесткости сосудов посредством технологии Vasotens. Сравнение групп проведено с использованием методов непараметрической статистики. Результаты. Группы не различались по среднесуточным показателям систолического и диастолического АД, измеренного на плечевой артерии, а также по офисным цифрам АД и частоты сердечных сокращений. У больных АС выявлено повышение среднесуточных показателей центрального аортального давления по сравнению с контрольной группой. Скорость распространения пульсовой волны минимальная, средняя и максимальная за сутки была выше у пациентов с АС на 7,44, 15,8 и 26,2% соответственно. Амбулаторный индекс жесткости артерий и время распространения отраженной пульсовой волны у больных АС были выше на 59,1 и 8,1% соответственно. Индекс эффективности субэндокардиального кровотока (subendocardial viability ratio - SEVR) у пациентов с АС был снижен по сравнению со здоровыми лицами. Преобладающим профилем систолического аортального давления в группе пациентов АС был тип нон-диппер, выявленный у 57,2% пациентов. Средняя скорость распространения пульсовой волны за день демонстрировала прямую взаимосвязь с уровнем общего холестерина (r=0,41, p=0,026). Максимальный SEVR за день отрицательно коррелировал с рентгеновской стадией сакроилеита (r=0,38, p=0,008). Средний SEVR за день отрицательно коррелировал с С-реактивным белком - (r=-0,40, p=0,017) и с ASDAS-CРБ (r=-0,43; p=0,003). Выявлена взаимосвязь индекса курения с показателями систолического аортального давления минимального (r=0,49, p=0,044) и среднего за день (r=0,52, p=0,032), минимальным аортальным пульсовым давлением за день (r=0,55, p=0,021), давлением аугментации (r=0,62, p=0,017). Вывод. Показатели артериальной жесткости у пациентов с АС были выше по сравнению со здоровыми лицами. Была продемонстрирована взаимосвязь между клинико-лабораторными данными и параметрами жесткости артерий. Профиль аортального давления нон-диппер преобладал у пациентов с АС.
Consilium Medicum. 2018;20(9):76-81
76-81
Дефицит витамина D: скелетные и внескелетные нарушения и их коррекция альфакальцидолом
Аннотация
В статье представлены сведения о физиологической роли витамина D и основных причинах дефицитных состояний. Описаны особенности метаболизма нативной и активной форм витамина D, в том числе в зависимости от возраста и коморбидных состояний. Указаны основные показания для назначения активных метаболитов витамина D. Отмечено, что альфакальцидол по причине отсутствия метаболизма в почках демонстрирует большую клиническую эффективность по сравнению с нативным витамином D в лечении различных типов остеопороза при схожем профиле безопасности. Альфакальцидол в виде монотерапии входит в клинические рекомендации по терапии данного заболевания в отличие от нативного витамина D, так как продемонстрировал более выраженный эффект в отношении повышения минеральной плотности кости, сокращения риска падений, уменьшения переломов и значимое снижение болевого синдрома. Широкие возможности подбора индивидуальных дозировок препарата Альфа Д3®-Тева (альфакальцидол) позволяют свести к минимуму риск развития побочных эффектов, что вместе с предупреждением возникновения новых переломов, устранением болевого синдрома и улучшением двигательной активности способствует повышению качества жизни пациентов всех возрастов.
Consilium Medicum. 2018;20(9):82-87
82-87
Использование нестероидных противовоспалительных препаратов в реальной клинической практике: новые возможности
Аннотация
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - удобный и надежный инструмент анальгетической терапии. Они эффективно купируют боль и подавляют локальное воспаление, но, к сожалению, могут вызывать широкий спектр нежелательных реакций. И хотя сегодня в арсенале российского врача находится 28 различных наименований НПВП (многие из которых имеют десятки генериков), ни один из этих препаратов не может считаться идеальным по соотношению эффективности и безопасности. Это оправдывает появление новых представителей этой лекарственной группы. Так, в реальную клиническую практику нашей страны вновь входит теноксикам - препарат, хорошо известный врачам всего мира. Эффективность и безопасность теноксикама были подтверждены в ходе большого числа исследований. Но главным испытанием, которое препарат с успехом выдержал, стало его многолетнее применение в реальной медицинской практике. Терапевтические возможности теноксикама были показаны при ревматоидном артрите, анкилозирующим спондилите и подагре. Он успешно контролирует боль при наиболее распространенных ревматических заболеваниях - остеоартрите и неспецифической боли в спине. Теноксикам зарекомендовал себя в качестве эффективного компонента мультимодального периоперационного обезболивания в хирургической практике. Он также действенен при купировании боли в ургентных ситуациях: при острых травмах, зубной боли, почечной и желчной коликах. Теноксикам принимается один раз в сутки, имеет разные фармакологические формы и обладает благоприятным профилем безопасности. Несомненно, применение теноксикама расширяет возможности анальгетической терапии в практике врачей самых разных медицинских специальностей.
Consilium Medicum. 2018;20(9):88-94
88-94
Тремор: классификация, клиническая характеристика
Аннотация
В настоящем обзоре рассмотрены новый принцип классификации различных видов тремора, механизмы треморогенеза, кратко изложен патогенез, представлены основные клинические характеристики дрожательных гиперкинезов. Рассмотрены новые критерии диагностики эссенциального тремора как наиболее распространенного экстрапирамидного заболевания, характеризующегося развитием дрожательного гиперкинеза. Основным проявлением эссенциального тремора является кинетический и постуральный (кинетико-постуральный) тремор, вовлекающий чаще обе верхние конечности, голову, голосовые связки, реже другие части тела. В статье приводятся критерии дифференциальной диагностики различных видов тремора: паркинсонического, дистонического, первичного писчего и др.
Consilium Medicum. 2018;20(9):95-100
95-100
Алгоритм назначения антидепрессантов в реальной клинической практике
Аннотация
По данным Всемирной организации здравоохранения, тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) и инсульт входят в десятку самых значимых проблем здравоохранения. Симптомы тревоги или субсиндромальные ТДР регистрируются у 76% населения планеты. Депрессия, с которой сталкиваются врачи-интернисты в повседневной практике, чаще всего протекает в скрытой, атипичной форме, маскируясь разнообразными психовегетативными, алгическими, соматическими проявлениями. Болевой синдром всегда сочетается с жалобами психопатологического и психовегетативного характера. Базовыми препаратами терапии являются антидепрессанты. Препараты показаны не только когда вегетативные расстройства являются проявлением депрессии, но и когда они протекают в рамках тревожных и тревожно-фобических расстройств, даже если очевидной депрессии не выявляется.
Consilium Medicum. 2018;20(9):101-107
101-107
Возможности применения нейрометаболической терапии у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями
Аннотация
Цереброваскулярные заболевания - основная причина смертности и стойкой инвалидизации. Предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний - наиболее эффективный путь решения проблемы сосудистых поражений головного мозга. В случае уже развившегося сосудистого поражения головного мозга улучшение исхода заболевания может быть достигнуто при помощи включения в комплексную терапию нейрометаболических препаратов. Рассматриваются клинические эффекты L-карнитина (Элькар) у больных с острой и хронической ишемией головного мозга. Отмечено, что максимальный эффект его применения может быть достигнут при одновременном использовании немедикаментозного лечения и адекватной лекарственной терапии.
Consilium Medicum. 2018;20(9):108-112
108-112
Новые методы фармакотерапии хронической боли
Consilium Medicum. 2018;20(9):113-117
113-117