COMORBID PATHOLOGY IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME AND CHRONIC DIFFUSE LIVER DISEASE: POSSIBILITIES OF ULTRASOUND SCREENING AND MONITORING

Full Text

Введение Метаболический синдром (МС) - это комплекс метаболических нарушений, характеризующийся наличием у пациента трех или более признаков - абдоминального ожирения, нарушения углеводного и липидного обменов (гипертриглицеридемия, повышенный уровень холестерина, низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности), артериальной гипертензии и инсулинорезистентности [12, 15]. МС является одним из важнейших факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, хронической почечной и печеночной недостаточности и других серьезных осложнений [13]. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность МС в мире составляет около 25% взрослого населения, а в России - более 30%, что представляет собой серьезную медико-социальную проблему, требующую эффективных методов диагностики, профилактики и лечения [14]. Одним из основных аспектов изучения МС является его связь с коморбидной патологией - сопутствующими заболеваниями, которые могут усугублять течение МС, ухудшать прогноз и качество жизни пациентов, а также затруднять выбор оптимальной терапии [1]. Коморбидная патология у пациентов с МС может быть разнообразной по характеру, частоте и степени влияния на МС. Наиболее часто встречаются заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, почек, мочевого пузыря, предстательной железы, щитовидной железы, костно-суставной системы и др. [4, 16]. Коморбидная патология может быть как следствием МС, так и его причиной, образуя сложный патогенетический круг, который необходимо разорвать для достижения положительного эффекта от лечения. Для выявления и оценки коморбидной патологии у пациентов с МС необходимы современные, информативные, доступные и безопасные методы обследования. Одной из таких технологий является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее визуализировать внутренние органы и ткани, оценить их структуру, размер, форму, эхогенность, кровоток и другие параметры [9]. УЗИ имеет ряд преимуществ перед другими визуализирующими методами, такими как рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др. Среди них можно выделить отсутствие ионизирующего излучения, низкую стоимость, высокую доступность, возможность проведения исследования в режиме реального времени, а также использование различных режимов и видов УЗИ, в том числе допплерографии, эластографии, стеатометрии, контрастного УЗИ и др. [5, 6]. УЗИ может быть использовано как для скрининга коморбидной патологии у пациентов с МС, так и для ее мониторинга в динамике. Скрининговое УЗИ позволяет выявлять ранние нарушения в работе различных органов и систем, связанные с МС, а также определять факторы риска развития осложнений [8]. Мониторинговое УЗИ позволяет оценивать динамику патологического процесса, эффективность лечения, прогноз течения заболевания. Таким образом, УЗИ является ценным инструментом в диагностике и контроле эффективности терапии коморбидной патологии у пациентов с МС. Ультразвуковая стеатометрия печени и эластометрия печени - это современные, атравматичные и информативные методы диагностики и мониторинга состояния печени у пациентов с МС [11]. МС повышает риск развития неалкогольных стеатозных болезней печени, которые могут прогрессировать до стеатогепатита, фиброза, цирроза и рака печени [3]. Ультразвуковая стеатометрия печени позволяет количественно оценить степень жировой инфильтрации печени, измеряя коэффициент затухания ультразвуковой волны в тканях печени [2]. Данный метод имеет высокую чувствительность и специфичность в диагностике стеатоза печени, а также, согласно литературным данным, хорошо коррелирует с данными биопсии печени [10], может быть использован для скрининга и контроля эффективности лечения [7]. Ультразвуковая эластометрия печени позволяет измерить ее жесткость, по которой можно судить о выраженности фиброза печени. Метод УЗ-эластометрии также хорошо коррелирует с данными гистологических исследований биптатов печени по шкале NAS и может быть использован для прогнозирования риска осложнений [2, 7, 10]. Цель исследования - оценить возможности использования комплексного мультипараметрического ультразвукового исследования для скрининга и мониторинга коморбидной патологии у пациентов с метаболическим синдромом и хроническими диффузными заболеваниями печени. Методика В исследование включены 104 пациента (группа №1) с коморбидной патологией - метаболическим синдромом и хроническими диффузными поражениями печени, госпитализированных в гастроэнтерологическое и эндокринологическое отделения ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1». Возрастной диапазон больных составил от 21 до 78 лет, пожилая возрастная группа (согласно классификации ВОЗ) - 46,15% (48 пациентов из 104). Средний возраст больных составил 56,75±13,76 лет. Разброс по полу - 1,97:1 (женщины составляли большинство - 66,35%). Группа (№1) наблюдения (n=104) для проведения транзиентной эластографии и эластометрии формировалась из лиц с избыточной массой тела (ИМТ>25), признаками МС с подтвержденным стеатозом печени, стеатогепатитом и диффузными изменениями печени по данным УЗ-исследования (в В-режиме) с длительностью заболевания 17±6,3 лет. Среди сопутствующей патологии выявлен сахарный диабет 2 типа у 43 (41%) пациентов. Контрольную группу (№2) составили 30 практически здоровых людей (15 мужчин, 15 женщин) в возрасте от 20 до 40 лет. Для уточнения основного диагноза был назначен комплекс лабораторных методов диагностики - общий и биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, ГГТ, глюкоза, ЩФ, билирубин и его фракции, СРБ), липидограмма (холестерин, триглицериды), а также методы инструментальной диагностики: УЗИ органов брюшной полости (В-режим). Транзиентная эластография выполнялась портативной системой iLivTouch FT100 с последующим формированием отчета. Отчет содержит усредненные по 10-ти измерениям параметрические значения упругости исследуемого участка печени в кПа (с оценкой соотношения интерквартильного интервала к медиане IQR/M), включая интерпретацию полученных значений по шкале оценки стадии фиброза печени METAVIR (2002) и оценку затухания ультразвука в тканях в дБ/м с оценкой соотношения интерквартильного интервала к медиане IQR/M (рис. 1). Автоматизированная статистическая обработка результатов исследования и их графическое представление проводились в оригинальной базе данных Microsoft Excel 2017. Для визуализации полученных результатов была использована программа Maple V Release 4. Часть статистического анализа (вычислительные операции с теоретическими функциями распределения вероятности), в том числе с последующим графическим представлением, была выполнена с использованием электронного ресурса Keisan online calculator. Если данные имели нормальный тип распределения (характеристика распределения была определена с использованием критерия Колмогорова-Смирнова), значимость различий определяли посредством параметрического метода (t-критерий Стьюдента для независимых групп). Если изучаемый признак не соответствовал нормальному закону распределения признака в выборке, то результаты представляли в форме Ме - медиана, за интерквартильный размах принимали значения признака 25 и 75 процентилей, отражающих степень разброса признака в выборке. Рис. 1. Отчет А - F0, S0. Отчет В - F3-4, S2 Исследования сходства и различия между изучаемыми группами по результатам клинических, лабораторных, инструментальных данных осуществлялись приемами непараметрической статистики с использованием критерия Краскела-Уоллиса и путем построения диаграмм размаха данных («ящика с усами») с указанием среднего значения со стандартным отклонением. Измерение связи между списками переменных, между одной переменной и несколькими переменными, между двумя множествами переменных осуществлялось расчетом корреляции Спирмена и гамма-корреляции. Корреляционный анализ с определением ранговой корреляции по Пирсену использовался для оценки взаимосвязи между двумя переменными. Коэффициент r больше 0 при р≤0,05 принимался за достоверный. Для описания относительной частоты бинарного признака использовали доверительный интервал (анализ различий частот двух независимых групп проводили с помощью двустороннего критерия Фишера). Результаты исследования и их обсуждение Клинические проявления (жалобы) у больных 1-й группы (наблюдения) с метаболическим синдромом и хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП) представлены на рис. 2. Рис. 2. Частота встречаемости симптомов у пациентов 1-й группы Среди основных симптомов у пациентов с метаболическим синдромом и ХДЗП преобладали общая слабость, снижение работоспособности, тошнота, боли в правом подреберье. Распределение пациентов с учетом наличия избыточной массы тела, ожирения с использованием двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии в режиме «Все тело» представлено на рис. 3. Согласно полученным данным, в группе наблюдения преобладали пациенты с ожирением 1 степени, при этом процент пациентов с ожирением 2-ой и 3-ей степени был практически одинаков. В группе контроля также преобладали пациенты с ожирением 1 степени и отсутствовали пациенты с ожирением 3 степени. В общем анализе крови у пациентов группы наблюдения и контроля были получены следующие результаты: в группе наблюдения отмечалось незначительное повышение уровня лейкоцитов и снижение гемоглобина, но в пределах допустимых значений, в группе условно здоровых пациентов основные исследуемые показатели были в пределах референсных значений (табл. 1). Рис. 3. Распределение пациентов (%) группы наблюдения (№1) и группы контроля (№2) с учетом наличия избытка массы тела, ожирения по данным двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии в режиме «Все тело» Таблица 1. Показатели общего анализа крови у пациентов группы наблюдения (1 группа) и группы контроля (2 группа) Показатель 1 группа (n=104) 2 группа (n=30) Ед. измерения Референс Лейкоциты 8,7±2,13 5,3±1,83 ×109/л 4,0-1,0 Эритроциты 3,8±1,44 4,5±1,02 ×1012/л 3,7-4,9 Гемоглобин 125±16,5 140±12,31 г/л 115-145 Тромбоциты 320±43,6 335±25,9 ×106/л 150-350 Скорость оседания эритроцитов 7,3±2,23 4,3±3,87 мм/ч 1-10 При анализе биохимических тестов у пациентов 1-й группы выявлено увеличение показателей цитолиза: печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) с преимущественным повышением АЛТ (44,5 ед/л и 39,7 ед/л, соответственно), гама-глутамилтрансферазы до 58,5 ед/л; уровня глюкозы крови натощак (7,1 ммоль/л) и холестерина (6,6 ммоль/л) с преобладанием ХС-ЛПНП (3,0 ммоль/л). В группе контроля исследуемые биохимические показатели находились в пределах референсных значений. По данным ультразвукового метода исследования гепатобилиарной системы в В-режиме (с качественной оценкой эхогенности и звуковопроводимости паренхимы печени по сравнению с паренхимой правой почки), почти у ¾ исследуемых пациентов наблюдалось увеличение размеров печени с преимущественным нарушением эхоструктуры (табл. 2). Практически у половины пациентов наблюдалось расширение печеночных вен, что могло свидетельствовать как о кардиологическом генезе вследствие ХСН, закономерного нарушения циркуляции по большому кругу кровообращения и печеночного застоя, так и о вторичном генезе как результате гепатопатии. У 50,9% пациентов наблюдались различные патологические изменения желчного пузыря, представленные в основном неоднородным содержимым в просвете и конкрементами. В группе контроля у 10% обнаружена пристеночно густая желчь. Таблица 2. Данные ультразвукового исследования гепатобилиарной системы у пациентов группы наблюдения и контроля в В-режиме. Показатели Группа наблюдения (n=104) Группа контроля (n=30) Размеры печени Увеличены 91 (87,5%) 2 (6,7%) Не увеличены 13 (12,5) 28 (93,3%) Эхоструктура Сохранена 17 (16,4%) 30 (100%) Нарушена 87 (83,6%) 0 (0%) Контур Гладкий 27 (26%) 29 (96,6%) Неровный 77 (74,0%) 1 (3,4%) Внутрипеченочные вены Расширены 60 (57,7%) 0 (0%) Норма 44 (42,3%) 30 (100%) Желчный пузырь Патологические изменения (увеличение размеров, конкременты, утолщение стенки, густая желчь) 53 (50,9%) 3 (10%) Норма 51 (49,1) 27 (90%) По данным стеатометрии был выявлен стеатоз печени у всех пациентов 1 группы (n=104, 100%) c распределением по степеням: 1 степень - минимальный стеатоз печени с визуализацией диафрагмы и стенок сосудов воротной и нижней полой вен, 2 степень - умеренный стеатоз печени с визуализацией диафрагмы без стенок сосудов воротной и нижней полой вен, 3 степень - выраженный стеатоз печени без визуализации диафрагмы, стенок сосудов воротной и нижней полой вен (рис. 4). Рис. 4. Распределение пациентов 1 и 2 групп по данным качественной ультразвуковой оценки диффузных изменений печени в В-режиме Исходя из данных графика, прослеживается следующая тенденция: наибольшая часть пациентов 1 группы относилась к диапазону S1-S2, что соответствовало начальным/умеренным проявлениям стеатоза, остальная - к диапазону S2-S3, что говорила о выраженности патологических процессов. Во 2 группе наблюдалось отсутствие стеатоза, в единичных случаях (n=3; 10%) - начальные обратимые признаки данным количественной стеатометрии. При количественной оценке коэффициента затухания ультразвуковой волны в печени, проводилось распределение пациентов по интервалам S0 (коэффициент затухания до 244 дБ/м), S1-S2 (коэффициент затухания 244-269 дБ/м), S2-S3 с коэффициентом затухания более 269 дБ/м (табл. 3). Согласно представленным данным, среди исследуемых пациентов преобладали больные со стеатозом печени диапазона S1-S2 (начальные/умеренные проявления). Таблица 3. Распределение пациентов 1 группы (группа наблюдения) и 2 группы (группы контроля) с учетом степени стеатоза печени по данным количественной стеатометрии. Степень стеатоза печени 1 группа (n=104) 2 группа (n=30) абс., n отн., % абс., n отн., % Стеатоз отсутствует (S0) 0 0 27 90% S1-S2 62 59,6% 3 10% S2-S3 38 40,3% 0 0% По данным ультразвукового метода исследования - транзиентной эластографии (с количественной оценкой фиброза печени) проводилось распределение пациентов по интервалам F0-F1 (жесткость до 7,3 кПа), F2 (жесткость 7,3-9,7 кПа), F2-F3 (жесткость 9,7-12,4 кПа), F3-F4 (жесткость 12,4-17,5 кПа), F4 (жесткость более 17,5 кПа). Согласно клиническим рекомендациям по проведению эластографии печени от 2022 г., данные принимались корректными при величине IQR/M менее 30% (табл. 4). Таблица 4. Распределение пациентов с учетом степени фиброза печени по данным ультразвуковой эластометрии у пациентов 1 и 2 групп. Степень фиброза печени 1 группа (n=104) 2 группа (n=30) абс., n отн., % абс., n отн., % F0-F1 24 23% 26 87% F2 13 13% 4 13% F2-F3 17 16% 0 0% F3-F4 29 28% 0 0% F4 21 20% 0 0% Исходя из данных таблицы, можно сделать вывод о преобладании умеренного фиброза печени в группе наблюдения (F1-F2), однако у четверти пациентов наблюдалась финальная стадия необратимых изменений паренхимы печени, что соответствовало цирротической трансформации - F4 по шкале METAVIR. В группе контроля преимущественное большинство пациентов относилось к группе F0-F1, что соответствовало отсутствию фиброзу или минимальным обратимым изменениям. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы у больных с метаболическим синдромом и хроническими диффузными поражениями печени проведена трансторакальная эхокардиография. По результатам эхокардиографии в обеих группах были выявлены умеренные структурно-функциональные нарушения миокарда: в 1-й группе пациентов наблюдались повышение систолического давления в легочной артерии (1 ст.), снижение по сравнению с контрольной группой фракции выброса левого желудочка, однако тем не менее находящейся в пределах нормы. В отдельных случаях наблюдалась умеренная гипертрофия миокарда, при этом среднее значение по обеим группах находилось в границах нормы (табл. 5). Таблица 5. Результаты трансторакальной эхокардиографии у пациентов 1-й и 2-й групп Показатель Группа (n=104) Группа 2 (n=30) Референсные значения Восходящий отдел аорты, мм 37,48 (32;43) 31,7 (29;32) 3,0-3,5 Площадь левого предсердия, см² 23,60 (14;70) 18,60 (13;20) ≤ 21 Площадь правого предсердия см² 22,33 (13;51) 16,6 (11;19) ≤ 18 Левый желудочек (диастола), мм 50,90 (41;70) 48,90 (41;54) ≤ 56 Левый желудочек(систола), мм 38,87 (29;52) 33,96 (27;46) ≤ 40 Межжелудочковая перегородка, мм 11,65 (8;15) 10,1 (8;12) ≤ 12 Задняя стенка левого желудочка, мм 11,31 (8;14) 11,31 (9;12) ≤ 12 Ствол легочной артерии, мм 26,15 (22;52) 25,15 (20;26) ≤ 28 Конечно-диастолический объем, мл 119,92 (72;243) 113,92 (65;128) ≤ 120 Конечно-систолический объем, мл 55,63 (29;134) 45,63 (31;55) ≤ 36 Ударный объем, мл 67,79 (43;109) 78,79 (50;80) ≤70-100 Фракция выброса левого желудочка, % 52,90 (40;68) 66,90 (65;69) ≤ 50 Систолическое давление в легочной артерии , мм.рт.ст 32,46 (21;55) 24,46 (19;25) ≤ 30 Заключение Таким образом, у пациентов с метаболическим синдромом и хроническими заболеваниями печени выявлены ультразвуковые признаки поражения печени, в том числе стеатоз и фиброз различной степени выраженности. Стеатометрия и эластометрия печени являются важными методами в диагностике и мониторинге поражений печени у пациентов с коморбидной патологией - метаболическим синдромом и ХДЗП, так как они позволяют на ранних стадиях выявлять и оценивать стеатоз и фиброз печени, а также контролировать течение заболевания и эффективность проводимой терапии. Описанные методы имеют преимущества перед другими визуализирующими методами с учетом получения количественных данных, коррелирующих с данными гистологического исследования биоптатов печени.

About the authors

E. V Ivanishkina

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

A. V Borsukov

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, директор Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

E. V Akulyonok

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

R. V Shevchenko

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

D. Y Shestakova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

A. I Skutar

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
младший научный сотрудник Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

T. S Maksakova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
научный сотрудник научно-исследовательского центра ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

References

Supplementary files