Эффективность использования витамина D с целью формирования пищевой толерантности к белкам коровьего молока у детей с пищевой аллергией

Полный текст

Проблема пищевой (ПА) аллергии является наиболее актуальной в первые годы жизни ребенка, являясь в большинстве случаев дебютом формирования аллергической патологии [7]. Именно ПА может стать предиктором развития так называемого «атопического марша» с формированием у ребенка тяжелых форм аллергических заболеваний в старшем возрасте, таких как бронхиальная астма, атопический дерматит и аллергический ринит. В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост распространенности состояний, связанных с нарушением формирования толерантности к пищевым белкам у детей раннего возраста, что делает данную форму патологии все более актуальной проблемой педиатрии [3].

Коррекция недостаточной обеспеченности детей и подростков витамином D — одна из актуальных задач современной медицины [1, 5]. Согласно результатам многочисленных исследований, недостаточность данного микронутриента зарегистрирована у половины населения мира [2]. Восполнение потребности в витамине D является одним из плохо используемых резервов профилактики и лечения так называемых болезней цивилизации, а также ряда инфекционных заболеваний. В связи с этим растет интерес к пониманию механизмов обмена витамина D, его влиянию на различные обменные процессы, протекающие в организме.

Влияние витамина D на течение аллергических заболеваний очевидно, но до сих пор нет полного представления о механизмах его участия в патогенезе аллергии. К настоящему времени считается, что первостепенная роль витамина D в патогенезе аллергических заболеваний обусловлена его регулирующим действием на иммунную систему, участием в противомикробной защите и обеспечении барьерной функции кожи и слизистых [8, 9].

В связи с вышеописанным, актуальным является изучение эффективности применения витамина D у детей, страдающих пищевой аллергией.

Цель работы. Оценить эффективность приема витамина D в дополнение к лечебной безмолочной диете у детей с аллергией к белкам коровьего молока (БКМ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

На базе ООО «Медицинский центр «Гастро-лайн» г. Донецка» и Коммунального учреждения «Городская детская клиническая больница № 1 г. Донецка» обследовано 105 детей первого года жизни, страдающих аллергией к БКМ (основная группа). Средний возраст пациентов составил 7,2 ± 0,2 мес. Диагностика ПА основывалась на данных анамнеза, объективного осмотра, а также результатах диагностической безмолочной диеты. В качестве контрольной группы было привлечено 40 здоровых детей аналогичного возраста без каких-либо проявлений аллергии. Средний возраст детей контрольной группы составил 7,5 ± 0,2 мес.

На первом этапе исследования у всех обследованных был изучен уровень обеспеченности организма витамином D путем определения 25(ОН)D (кальцидиола) в сыворотке крови количественным хемилюминесцентным иммунотестом ARCHITECT 25-(OH)D на микрочастицах. Согласно рекомендациям Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации», адекватный уровень витамина D определяли как концентрацию кальцидиола более 30 нг/мл, недостаточный — 21–30 нг/мл, дефицит — менее 20 нг/мл [6]. Определение уровня кальцидиола исходно у всех детей проводили в период с мая по октябрь.

На втором этапе исследования отобрано 100 пациентов (5 детей впоследствии были исключены из исследования после первого этапа в связи с их отсутствием на контрольном консультативном приеме). Все пациенты были разделены на две группы: первую и вторую группу сравнения по 50 человек в каждой. Формирование групп для оценки эффективности схем лечения осуществляли с соблюдением принципов рандомизации и простого слепого метода. Статистически значимого различия по полу и возрасту между группами сравнения не было установлено (р < 0,05).

Пациентам первой группы в дополнение к лечебной безмолочной диете был назначен водный раствор витамина D в лечебной дозе 2000 МЕ/сут на один месяц, а затем — в профилактической дозе 1000 МЕ/сут на три года или до достижения у них вторичной пищевой толерантности к БКМ. Пациенты второй группы получали лишь лечебную безмолочную диету.

Оценку развития пищевой толерантности к БКМ проводили каждые 6 мес. путем диагностического введения продукта. Введение начинали с дозы значительно меньшей той, которая ранее вызвала реакцию. Срок наблюдения за реакцией после диагностического употребления продукта составлял 3 сут. Если на первое введение продукта никаких отрицательных реакций не было отмечено, то продукт вводили в питание в постепенно возрастающих количествах с обязательной регистрацией всех симптомов. Отсутствие каких-либо негативных симптомов после диагностического введения продукта свидетельствовало о формировании вторичной пищевой толерантности к БКМ [4]. Кроме того, в случае формирования толерантности к БКМ у ребенка повторно определяли концентрацию кальцидиола в сыворотке крови.

Для статистического анализа данных был использован пакет STATISTICA 6. Для качественных характеристик приводится значение показателя частоты признака (Р, %) и ее стандартная ошибка (m). При сравнении частот дихотомических признаков применяли многофункциональный φ*-критерий (угловое преобразование Фишера). Для некоторых характеристик анализируемых признаков рассчитывали 95 % доверительный интервал (ДИ) (95 % ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИCСЛЕДОВАНИЯ

Среди пациентов с ПА доля детей с недостаточностью витамина D составила 57,1 ± 4,8 % (95 % ДИ = 47,7–66,6 %), что было статистически значимо выше (p < 0,05) относительно доли больных с нормальным содержанием кальцидиола — 36,2 ± 4,7 % (95 % ДИ = 27,0–45,4 %). В свою очередь дефицит витамина D среди детей основной группы регистрировали у 6,7 ± 2,4 % (95 % ДИ = 1,9–11,4 %) пациентов. В группе контроля нормальный уровень витамина D мы установили у 85,0 ± 5,6 % (95 % ДИ = 73,9–96,1 %) детей, что было статистически значимо (p < 0,05) больше относительно детей основной группы. Недостаточность данного микронутриента определена у 12,5 ± 5,2 % (95 % ДИ = 2,3–22,7 %) детей, что было статистически значимо меньше (p < 0,05) относительно детей с ПА. Дефицит витамина D установлен у 2,5 ± 2,5 % (95 % ДИ = 0,0–7,3 %) (см. таблицу).

 

Таблица / Table Степень обеспеченности витамином D детей в группах сравнения The degree of vitamin D availability in children in the comparison groups
Обеспеченность витамином D / Vitamin D availability	Основная группа абс. (p ± m, %) 95 % ДИ (n = 105) / Basic group abs. (p ± m, %) 95 % CI	Группа контроля абс. (p ± m, %) 95 % ДИ (n = 40) / Control group abs. (p ± m, %) 95 % CI	φ*-Фишера, р-уровень / φ*-Fisher р-level
Норма / Normal	38 (36,2 ± 4,7 %) (27,0 %–45,4 %)	34 (85,0 ± 5,6 %) (73,9 %–96,1 %)	φ* = 5,7 р < 0,001
Недостаточность / Insufficiency	60 (57,1 ± 4,8 %) (47,7 %–66,6 %)	5 (12,5 ± 5,2 %) (2,3 %–22,7 %)	φ* = 5,3 р < 0,001
Дефицит / Deficiency	7 (6,7 ± 2,4 %) (1,9 %–11,4 %)	1 (2,5 ± 2,5 %) (0,0–7,3 %)	φ* = 1,1 р < 0,15

 

При оценке эффективности использования разработанного метода лечения путем ежедневной дополнительной саплементации водного раствора витамина D к проводимой лечебной безмолочной диете у детей с аллергией к БКМ были получены различные данные о сроках формирования вторичной пищевой толерантности к БКМ между группами сравнения.

Через 6 месяцев наблюдения в первой группе пациентов развитие пищевой толерантности к БКМ было достигнуто у 27 (54,0 ± 7,0 %; 95 % ДИ = 39,7–68,3 %) детей, что статистически значимо не имело отличия от второй группы — 23 (46,0 ± 7,0 %; 95 % ДИ = 31,7–60,3 %) пациента. При этом 15 (55,6 ± 9,6 % — от сформировавших вторичную пищевую толерантность) детей первой группы и 14 (60,9 ± 10,2 % — от сформировавших толерантность) пациентов второй группы со сформировавшейся вторичной пищевой толерантностью имели исходно нормальные показатели уровня витамина D.

Спустя 12 месяцев пищевая толерантность к БКМ была достигнута у 35 (70,0 ± 6,5 %; 95 % ДИ = 56,8–83,2 %) детей первой группы, что было статистически значимо выше (р < 0,05) относительно детей второй группы — 25 (50,0 ± 7,1 %; 95 % ДИ = 35,7–64,4 %) пациентов. При этом 20 (57,1 ± 8,4 % — от сформировавших толерантность) детей первой группы и 18 (72,0 ± 9,0 % — от сформировавших толерантность) пациентов второй группы имели исходно нормальные показатели уровня витамина D.

Через 18 месяцев наблюдения за пациентами в первой группе пищевая толерантность к БКМ была достигнута у 40 (80,0 ± 5,7 %; 95 % ДИ 68,5–91,5 %) детей, что статистически значимо (р < 0,05) превышало количество данных пациентов во второй группе — 30 (60,0 ± 6,9 %; 95 % ДИ = 45,9–74,0 %) детей.

Спустя 24 месяца в первой группе пациентов вторичная пищевая толерантность к БКМ была достигнута у 44 (88,0 ± 4,6 %; 95 % ДИ = 78,7–97,3 %) детей, что также статистически значимо (р < 0,05) превышало данный показатель во второй группе — 35 (70,0 ± 6,5 %; 95 % ДИ = 56,8–74,0 %) пациентов.

Через 30 месяцев наблюдения за пациентами в первой группе пищевая толерантность к БКМ достигнута у 46 (92,0 ± 3,8 %; 95 % ДИ = 84,2–99,8 %) детей, что статистически значимо (р < 0,05) превышало количество пациентов во второй группе — 38 (76,0 ± 6,0 %; 95 % ДИ = 63,7–88,3 %) детей.

При завершении второго этапа исследования был проведен анализ обеспеченности витамином D детей, у которых была достигнута вторичная пищевая толерантность к БКМ. Так, в первой и второй группах сравнения пищевая толерантность к БКМ была достигнута всего у 84 пациентов. При этом установлено, что нормальные показатели уровня витамина D среди данных детей были установлены у 82 (97,6 ± 1,7 %; 95 % ДИ = 94,3–100,0 %) пациентов, а недостаточность данного микронутриента — лишь у 2 (2,4 ± 1,7 %; 95 % ДИ = 0,9–5,7 %). Дефицит витамина D среди пациентов со сформировавшейся пищевой толерантностью к БКМ не был установлен. Следовательно, у детей со сформировавшейся вторичной пищевой толерантностью к БКМ статистически значимо (р < 0,001) преобладает доля детей с нормальным уровнем витамина D. При этом доля пациентов с нормальной концентрацией витамина D среди данных детей является статистически значимо (р < 0,01) большей относительно пациентов с клиническими проявлениями аллергии к БКМ, обследованных нами на первом этапе исследования — 97,6 ± 1,7 % (95 % ДИ = 91,8–99,7 %) и 36,2 ± 4,7 % (95 % ДИ = 27,0–45,4 %) пациентов соответственно.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Анализ обеспеченности витамином D детей, страдающих аллергией к БКМ, показал преобладание пациентов со сниженным уровнем данного микронутриента. В результате сравнений долей пациентов с различной степенью обеспеченности витамином D можно говорить, что для детей с аллергией к БКМ наиболее характерным является наличие недостаточности витамина D.

Анализ оценки эффективности использования разработанного метода лечения путем ежедневной дополнительной саплементации водного раствора витамина D в лечебной дозе 2000 МЕ/сут на один месяц, а затем — в профилактической дозе 1000 МЕ/сут на три года или до достижения у них вторичной пищевой толерантности к БКМ к проводимой лечебной безмолочной диете у детей с аллергией к БКМ показал свою эффективность в укорочении сроков развития вторичной пищевой толерантности к аллергену. При этом формирование вторичной пищевой толерантности к БКМ у детей с исходно нормальным содержанием витамина D происходит значительно раньше, относительно пациентов с низким уровнем витамина D. Так к году у всех детей с исходно нормальным содержанием витамина D сформировалась вторичная пищевая толерантность к БКМ на фоне применяемого лечения. Установлено, что развитие вторичной пищевой толерантности к БКМ у детей с ПА происходит на фоне нормализации концентрации витамина D в сыворотке крови.

ВЫВОДЫ

Таким образом, для детей первого года жизни, страдающих аллергией к БКМ, характерным является наличие недостаточной обеспеченности витамином D. Использование предложенной схемы приема водного раствора витамина D в дополнение к лечебной безмолочной диете по схеме 2000 МЕ/сут курсом 1 мес., а затем 1000 МЕ/сут на три года или до формирования у них пищевой толерантности к аллергену позволяет сократить сроки развития толерантности к БКМ и добиться ее за три года у 92,0 ± 3,8 % детей, страдающих аллергией к БКМ. При этом установлено, что для детей со сформировавшейся пищевой толерантностью к БКМ характерным является адекватный уровень обеспеченности витамином D.

Об авторах

Андрей Васильевич Налетов

ГОО В ПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького»

Автор, ответственный за переписку.
Email: nalyotov-a@mail.ru

д-р мед. наук, доцент, заведующий, кафедра педиатрии № 2

283003, г. Донецк, пр. Ильича, 16

Татьяна Ивановна Шапченко

ГОО В ПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького»

Email: shapchenko.tatyanka@mail.ru

ассистент, кафедра педиатрии № 2

283003, г. Донецк, пр. Ильича, 16

Дмитрий Иванович Масюта

ГОО В ПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького»

Email: masjutad@mail.ru

канд. мед. наук, доцент, кафедра педиатрии № 2

283003, г. Донецк, пр. Ильича, 16

Список литературы

Дополнительные файлы