Отправить статью по E-mail 
Опубликовать комментарии К оценке результатов лечения детей, страдающих амблиопией, связанной с содружественным косоглазием
- Авторы: Кононова Н.Е.1, Сомов Е.Е.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России
- Выпуск: Том 8, № 5 (2017)
- Страницы: 25-29
- Раздел: Статьи
- URL: https://journal-vniispk.ru/pediatr/article/view/7531
- DOI: https://doi.org/10.17816/PED8525-29
- ID: 7531
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Лечение амблиопии у детей, страдающих содружественным косоглазием, до сих пор сопряжено с большими трудностями, особенно по части борьбы с дисбинокулярностью. Существуют и классификационные разночтения, отраженные в предложениях, исходящих от профессоров Э.С. Аветисова (1968) и Е.Е. Сомова (1997). Дискутируется, в частности, вопрос о том, как оценивать степень выраженности амблиопии и результат ее лечения. Первый автор избрал в качестве основной меры остроту зрения, второй — имеющийся у больного характер зрения. Последний показатель является интегральным и отражает уровень функционального статуса органа зрения любого ребенка. Это действительно существенный момент, ибо непременным симптомом амблиопии страбизматического и иного генеза служат нарушения, выявляемые в бинокулярном зрении. Кроме того, следует иметь в виду еще и то обстоятельство, что у детей «созревание» центральной остроты зрения происходит постепенно, то есть тесно связано с их возрастом. На примере исследования 50 детей, систематически посещающих компенсирующий детский сад, показано, что по критериям Э.С. Аветисов их излеченность составляет 39,8 %, а по критериям Е.Е. Сомова — 12,5 %. В первом случае она существенно завышена за счет детей с действительно повышенной остротой зрения, но с отсутствием бинокулярности. Вместе с тем повседневная практика показывает, что достигнутая в результате плеоптической терапии высокая острота зрения, не подкрепленная воссозданием бинокулярного зрения, не долговечна и постепенно, а иногда и быстро снижается. Проведенное исследование также показало, что существующие методы ортоптики недостаточно эффективны и их необходимо усовершенствовать.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Как ранее, так и сейчас амблиопия остается весьма значимой проблемой детской офтальмологии, о чем свидетельствует большое количество посвященных ей работ и не очень высокая результативность лечения больных с этой патологией [2–5, 11–14]. Это и не удивительно. Так, к примеру, до сих пор отсутствует даже единое толкование самого понятия «амблиопия». Профессор Э.С. Аветисов считал, что «под амблиопией следует понимать различные по происхождению формы понижения зрения, причиной которого преимущественно являются функциональные расстройства зрительного анализатора». Далее, развивая свою мысль, он писал: «К ней (врожденной амблиопии) относят случаи понижения зрения, причиной которого служат процессы, преимущественно в области желтого пятна, перенесенные в утробной жизни или во время родов и не оставившие после себя видимых следов. Следовательно, врожденная амблиопия представляет собой такой вид патологии зрения, существование которого практически невозможно ни отвергнуть, ни доказать» [1]. Существенно позже Н.В. Хватова и др. утверждали, что под амблиопией «следует понимать различающиеся по происхождению формы снижения зрения, причиной которого являются расстройства функций зрительного анализатора, без изменений на глазном дне и органических поражений зрительных путей и центров» [10]. Более конкретно на эту же тему высказался профессор Е.Е. Сомов: «На уровне современных знаний амблиопию можно определить как специфическую форму врожденной офтальмопатологии, которая проявляет себя стойким снижением остроты зрения одного или обоих глаз на ту или иную величину без ощутимого ее улучшения с помощью оптических средств коррекции, если они требуются, вследствие сенсорных или анатомических нарушений, возникающих в зрительной сфере ребенка в период его внутриутробного развития и препятствующих нормальному созреванию функций сетчатки» [6–9]. По сути, термин «амблиопия» применим только к детям. У взрослых снижение центрального зрения, вплоть до слабовидения, выступает следствием тех или иных приобретенных заболеваний и травм их органа зрения.
Различные взгляды на суть амблиопии вызвали появление и различных ее классификаций. На данный момент практикующие офтальмологи придерживаются в основном двух их вариантов. Первый, более привычный был предложен в 1968 г. профессором Э.С. Аветисовым (табл. 1) [1], второй — профессором Е.Е. Сомовым (табл. 2 и 3) [9]. Отличия между ними достаточно значительные, особенно по части оценки выраженности амблиопии. Э.С. Аветисов характеризует ее степенью снижения у больного остроты центрального зрения, а Е.Е. Сомов — состоянием характера его зрения, то есть интегральным показателем функционального статуса органа зрения. Это действительно существенный момент, ибо непременным симптомом амблиопии страбизматического и иного генеза служат нарушения, выявляемые в бинокулярном зрении. К примеру, пациент с альтернирующим косоглазием может обладать высокой и даже полной остротой зрения (1,0) на оба глаза, но все же не иметь при этом бинокулярного зрения. Кроме того, следует иметь в виду еще и то обстоятельство, что у детей «созревание» центральной остроты зрения происходит постепенно, то есть тесно связано с их возрастом.
Таблица 1. Клиническая классификация дисбинокулярной амблиопии (Аветисов Э.С., 1968)
По стороне | По степени понижения остроты зрения | По состоянию зрительной | |
Правосторонняя Левосторонняя Двусторонняя | Слабой степени (0,8–0,4) Средней степени (0,3–0,2) Высокой степени (0,1–0,05) Очень высокой степени (0,04 и ниже) | С центральной фиксацией С перемежающейся фиксацией С нецентральной фиксацией | |
Устойчивой Неустойчивой I степени II степени | Парафовеолярной Макулярной Периферической | ||
С отсутствием фиксации | |||
Таблица 2. Клиническая классификация амблиопий (Сомов Е.Е., 1997)
По виду | По генезу | По стороне | По типу зрительной фиксации | По тяжести | По прогнозу | |
Врожденные | Первичные | Сенсорные |
|
– устойчивая; – неустойчивая
|
|
|
Вторичные | Органические:
| |||||
Таблица 3. Классификация видов нецентральной зрительной фиксации (Сомов Е.Е., 2016)
Разграничительные признаки | ||
по фиксирующей зоне сетчатки | по стабильности | по вектору смещения точки фиксации (см. рис. 1) |
|
|
|
Цели и задачи исследования — получить ответ на практически важный вопрос: по каким именно критериям должна проводиться на сегодняшний день оценка результатов лечения детей, страдающих страбизматической амблиопией?
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением в течение года находилось 50 детей с различными видами содружественного косоглазия, получающих современное плеопто-ортоптическое лечение. Девочек было 30, мальчиков — 20, средний возраст — 4,6 ± 1,1 года (рис. 2).
Рис. 1. Карта фиксации результатов исследования по оценке состояния зрительной фиксации косящего глаза ребенка: а — собственно макула сетчатки; б — фовеа; в — фовеола; г — неправильная (горизонтально-височная) зрительная фиксация больного Н. ( 5 лет)
Рис. 2. Распределение обследованных детей по видам содружественного косоглазия до начала лечения
Все они систематически посещали детский сад компенсирующего вида. С целью производства интересующего нас анализа одни и те же дети были распределены по признаку выраженности амблиопии на две группы: одна — в соответствии с классификацией Э.С. Аветисова, другая — Е.Е. Сомова (рис. 3, 4).
Рис. 3. Распределение детей по степени амблиопии в соответствии с классификацией профессора Э.С. Аветисова (1968). * В числителе количество детей с данной степенью амблиопии до начала лечения, в знаменателе — после его завершения
Рис. 4. Распределение тех же детей с учетом требований классификации профессора Е.Е. Сомова (1997). * В числителе количество детей с данной степенью амблиопии до начала лечения, в знаменателе — после его завершения
Сравнение данных, приведенных на этих рисунках, показывает, что они ни по одному пункту анализа не совпадают как в период перед началом лечения детей, так и после его завершения. Так, к примеру, у детей из первой группы диагноз «амблиопия» можно было снять в 19 случаях, а из второй, с учетом успеха по восстановлению бинокулярного зрения, только в 6. А снятие диагноза означает, что конкретного ребенка можно считать излеченным и не нуждающимся в дальнейшем нахождении в специализированном медицинском учреждении. Но повседневная практика показывает, что достигнутая в результате плеоптической терапии высокая острота зрения, не подкрепленная воссозданием бинокулярного зрения, недолговечна и постепенно, а иногда и быстро снижается. Таким образом, реально выздоровевшими в данном конкретном случае мы вправе считать не 19, а только 6 детей (соотношение 1 : 0,32). Остальные же нуждаются в дальнейшей курации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании проведенного исследования представляется целесообразным окончательные результаты лечения детей, страдающих амблиопией, связанной с содружественным косоглазием, оценивать по интегральному показателю, то есть по состоянию их бинокулярного зрения. Однако, как свидетельствуют данные литературы, результативность используемых ныне методов ортоптики остается пока явно недостаточной. По нашим данным, она составляет всего 12,5 %. Отсюда вытекает необходимость поиска новых путей в борьбе с дисбинокулярностью, к чему авторы данной работы уже приступили.
Об авторах
Надежда Евгеньевна Кононова
ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: nali-6@yandex.ru
аспирант, кафедра офтальмологии с курсом клинической фармакологии
Россия, Санкт-ПетербургЕвгений Евгеньевич Сомов
ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России
Email: nali-6@yandex.ru
д-р мед. наук, профессор, кафедра офтальмологии с курсом клинической фармакологии
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Аветисов Э.С. Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение. — М.: Медицина, 1968. – 208 с. [Avetisov JeS. Disbinocular amblyopia and its treatment. Moscow: Medicina; 1968. 208 p. (In Russ.)]
- Кащенко Т.Н., Райгородский Ю.М., Корнюшина Т.А. Функциональное лечение при косоглазии, амблиопии, нарушениях аккомодации. Методы и приборы. – М.: ИИЦ СГМУ, 2016. – 163 с. [Kashhenko TN, Rajgorodskij JuM, Kornjushina TA. Functional treatment of strabismus, amblyopia, disorders of accommodation. Methods and devices. Moscow: IIC SGMU; 2016. 163 p. (In Russ.)]
- Соколов В.А., Аль Шарафи А. Результаты аппаратного лечения амблиопии различного генеза // Наука молодых — Eruditio Juvenium. – 2014. – № 2. – С. 100–106. [Sokolov VA, Al-Sharafi A. Results hardware amblyopia treatment various genesis. Nauka molodyh — Eruditio Juvenium. 2014;(2):100-106. (In Russ.)]
- Орел В.И., Середа В.М., Ким А.В., и др. Здоровье детей Санкт-Петербурга // Педиатр. – 2017. – Т. 8. – № 1. – С. 112–119. [Orel VI, Sereda VM, Kim AV, et al. Children’s health of Saint Petersburg. Рediatr. 2017;8(1):112-119. (In Russ.)]. doi: 10.17816/PED81112-119.
- Светова И.В. Врожденная и приобретенная амблиопия у детей различного возраста: методы диагностики и лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 1997. – 25 с. [Svetova IV. Congenital amblyopia in children of different ages: the methods of diagnosis and treatment. [dissertation] Saint Petersburg; 1997. 25 p. (In Russ.)]
- Сомов Е.Е. Содружественное косоглазие // Руководство по клинической офтальмологии. Часть 2. – СПб.: Изд-во СПбГПМА, 1999. – C. 52–73. [Somov EE. Concomitant strabismus. In: Rukovodstvo po klinicheskoj oftal’mologii. Part 2. Saint Petersburg: SPbGPMA; 1999. P. 52-73. (In Russ.)]
- Сомов Е.Е. Нарушение положения и подвижности глазных яблок и век // Глазные болезни и травмы. – СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001. – С. 116–123. [Somov EE. Violation of the position and mobility of the eyeballs and eyelids. In: Glaznye bolezni i travmy. Saint Petersburg: Sankt-Peterburgskoe medicinskoe izdatel’stvo; 2001. P. 116-123. (In Russ.)]
- Сомов Е.Е. Амблиопия // Клиническая офтальмология. – 4-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2017. – С. 158–162. [Somov EE. Amblyopia. In: Klinicheskaja oftal’mologija. Moscow: MEDpress-inform; 2017. P. 158-162. (In Russ.)]
- Сомов Е.Е., Ефимова Е.Л. Тяжелые зрительные расстройства (клиническая квалификация, экспертиза и борьба с амблиопией) // Избранные разделы детской клинической офтальмологии. – СПб.: Человек, 2016. – С. 81–102. [Somov EE, Efimova EL. Severe visual disturbances (clinical skills, examination and amblyopia treatment). In: Izbrannye razdely detskoj klinicheskoj oftal’mologii. Saint Petersburg: Chelovek; 2016. P. 81-102. (In Russ.)]
- Хватова Н.В., Слышалова Н.Н., Вакурина А.Е. Амблиопия: зрительные функции, патогенез и принципы лечения // Зрительные функции и их коррекция у детей: Руководство для врачей / Под ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшиновой. – М.: Медицина, 2005. –
- С. 202–220. [Hvatova NV, Slyshalova NN, Vakurina AE. Amblyopia: visual function, pathogenesis and principles of treatment]. In: Zritel’nye funktsii i ikh korrektsiya u detey: Rukovodstvo dlya vrachey. Ed. by S.E. Avetisov, T.P. Kashchenko. A.M. Shamshinova. Moscow: Meditsina; 2005. P. 202-220. (In Russ.)]
- Шамшинова А.М., Кащенко Т.П., Кампф У. Амблиопия: патогенез, дифференциальная диагностика и обоснование принципов лечения // Клиническая физиология зрения. – М.: МБН, 2002. – С. 447–458. [Shamshinova AM, Kashhenko TP, Kampf U. Amblyopia: pathogenesis, differential diagnosis and rationale for treatment. In: Klinicheskaja fiziologija zrenija. Moscow: MBN; 2005. P. 447-458. (In Russ.)]
- Pescosolido N, Stefanucci A, Buomprisco G, Fazio S. Amblyopia treatment strategies and new drug therapies. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2014;51:
- -86. doi: 10.3928/01913913-20130107-01.
- Sloper J. The other side of amblyopia. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2016;20(1)1:1.e1-1.e13.
- Aygit ED, Yilmaz I, Ozkaya A. Choroidal thickness of children’s eyes with anisometropic and strabismic amblyopia. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2015;19(3):237-241. doi: 10.1016/j.jaapos.2015.03.013.
Дополнительные файлы
