Features of surgical treatment of nasolacrimal duct stenoses in children

全文:

Актуальность Ведущей причиной слезотечения в раннем детском возрасте является атрезия выхода носослезного протока (НСП). В более старшем возрасте механические травмы, вирусные конъюнктивиты и др. приводят к облитерации прочих отделов слезоотводящих путей, главным образом - устья слезных канальцев, изначально имеющего физиологическое сужение. Традиционно для лечения рецидива стеноза НСП у детей первых двух лет жизни используют его повторное зондирование. Что же касается детей старше 1-2 лет, то тактика лечения стеноза НСП у них многие годы сводилась к консервативной терапии, и только по достижении шестилетнего возраста таким детям выполняли дакриоцисториностомию. Проведенными нами исследованиями [3] установлена возможность повышения эффективности лечения таких детей путем бужирования НСП. Однако отдаленные результаты и этой операции в традиционном ее исполнении все же неутешительны. В последние годы в хирургии слезоотводящих путей все чаще стали применять полимерные материалы. Их используют преимущественно для временной интубации слезных канальцев и носослезного протока, расширения просвета стенозированных участков слезоотводящих путей и других целей. Среди полимерных изделий, предназначенных для решения подобных задач, наиболее широкое распространение получили силиконовые нити, трубки и баллончики, сэвиленовые и полихлорвиниловые трубки, латексные вкладыши-фиксаторы, шелковые лигатуры и т. п. [2, 4, 6, 8]. Однако использование большинства из перечисленных материалов зачастую вызывает осложнения: прорезывание стенки слезного канальца, расширение и деформация слезной точки, разрастание грануляционной ткани [1]. Последнее встречается наиболее часто и связано с аллергической реакцией на используемые материалы, длительным механическим раздражением слизистой оболочки слезоотводящих путей. Особенно выражена такая реакция на имплантат у детей. Это обстоятельство ограничивает выбор материалов для интубации слезоотводящих путей в детском возрасте. Одним из полимеров, используемых в целях временной интубации слезоотводящих путей, являются силиконовые нити, которые имплантируют в слезоотводящие пути с помощью стентов Ритленга (производство FCI, Франция). Набор для интубации включает силиконовую нить диаметром 0,64 мм с двумя направляющими полипропиленовыми лесками на ее концах, полого зонда с мандреном для проведения нити и крючка для захвата нити в носу (рис. 1). Вместе с тем применению этих материалов в реконструктивной хирургии слезоотводящих путей у детей посвящено относительное небольшое количество сообщений [3, 6, 7]. Особый интерес при этом представляет расширение показаний к хирургическому лечению детей со стенозом НСП в возрастном диапазоне 2-5 лет. Представляют также интерес исследования возможностей повышения эффективности антибактериальной терапии таких больных, проводимой при рецидивах дакриоцистита в период между оперативными вмешательствами. Безусловно, она должна быть ориентирована на чувствительность к антибактериальному препарату микроорганизма, обнаруженного в конъюнктивальной полости пациента. Вместе с тем интересы клинической практики требуют в ряде случаев назначения антибактериальной терапии детям с дакриоциститом «вслепую», еще до получения результата микробиологических исследований. Это обстоятельство требует определения наиболее частых микробных агентов при гнойном дакриоцистите у детей и, соответственно, определения их чувствительности к наиболее распространенным антибактериальным препаратам. Цель исследования Повысить эффективность комплексного лечения детей со стенозом носослезного протока различной этиологии с использованием современных полимерных материалов. Материал и методы В условиях отделения микрохирургии глаза СПбГПМА-СПбГПМУ в разные годы обследовано и прооперировано 67 пациентов в возрасте от 1 года до 15 лет с монокулярным стенозом слезоотводящих путей. Пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили 36 детей в возрасте 1-5 лет с рецидивом врожденного стеноза НСП. Во вторую группу вошли 6 детей 7-15 лет с приобретенным стенозом устья слезных канальцев после перенесенного аденовирусного конъюнктивита. Контрольная группа включала 25 детей в возрасте 1-5 лет с рецидивом врожденного стеноза НСП. Срок наблюдения составил от 4 месяцев до 2 лет. Всем пациентам в различных медицинских учреждениях предварительно уже неоднократно было выполнено зондирование НСП, а детям первой группы - бужирование НСП. Всем больным осуществляли постановку «цветных» проб на активное слезоотведение, а при их замедленном или отрицательном результате - диагностическое промывание и, по показаниям, рентгенологическое исследование с контрастом «Ультравист». Всем больным до начала проведения местной антибактериальной терапии были взяты посевы из конъюнктивальной полости на микрофлору. Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам была определена методом диффузии антибиотиков в агар. Детям 1 и 2 групп было проведено бужирование слезоотводящих путей с интубацией силиконовым стентом Ритленга, детям контрольной группы - только бужирование НСП. Оперативное вмешательство выполняли под эндотрахеальным наркозом. После расширения верхней слезной точки и верхнего слезного канальца зондом Зихеля бужировали НСП зондами Боумена (№ 1-3). Затем в носослезный проток (до упора в твердое небо) проводили зонд-проводник, который слегка (на 5-7 мм) подтягивали кверху и по зонду в нос пропускали полипропиленовый конец интубационной нити до появления ее под нижней носовой раковиной (рис. 2). Извлечение нити осуществляли крючком Ритленга (рис. 3). Зонд извлекали, а концы нити закрепляли лейкопластырем на коже брови и щеки (рис. 4). Проведение нити через один каналец сохраняло возможность промывания слезоотводящих путей через второй. Срок нахождения нити в НСП составил, в среднем, 1,5 мес. В послеоперационном периоде использовали кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные капли. Во время операции в 4 случаях произошел отрыв полипропиленовой направляющей от силиконовой нити, в связи с чем ее пришлось заменить. У 4 детей отмечалось расширение слезной точки. Оценку эффективности выполненного вмешательства проводили, ориентируясь на классификацию функциональной недостаточности слезоотведения (легкая, средней тяжести, тяжелая) [2]. Результаты исследования В первой группе полный функциональный эффект был получен у 21 ребенка (58,3 %). У 9 детей (25,0 %) сохранялась легкая функциональная недостаточность слезоотведения, что можно также считать положительным результатом, у 1 (2,8 %) оказалась недостаточность слезоотведения средней степени, а у 5 (13,9 %) эффект от лечения достигнут не был. Во второй группе полный функциональный эффект был получен у каждого ребенка. В контрольной группе функция слезоотведения была восстановлена полностью у 16 (64,0 %) детей, у 2 (8,0 %) зафиксирована его недостаточность средней, а у 7 (28,0 %) - тяжелой степени. По результатам лабораторных исследований, выполненных на кафедре офтальмологии СПбГПМА Т. Н. Воронцовой и соавт. (2010), микрофлора конъюнктивальной полости детей с хроническим дакриоциститом представлена Staphylococcus epidermidis (53,3 %), Staphylococcus aureus (23,0 %), Enterococcus faecalis (13,3 %), Alcaligenes faecalis (11,5 %), Candida albicans (11,5 %) и Enterobacter (6,7 %), включая микст-инфекцию [5]. При этом чувствительность к антибактериальным препаратам наиболее распространенных из числа обнаруженных микроорганизмов - Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus к левофлоксацину составила, соответственно, 84,6 % и 94,1 %, а к ципрофлоксацину - 84,2 % и 93,4 %. К прочим антибактериальным препаратам (офлоксацин, тобрамицин, гентамицин, левомицетин) те же микроорганизмы оказались заметно резистентнее [5]. Рассмотренные обстоятельства явились причиной активного использования левофлоксацина в лечении детей с хроническим гнойным дакриоциститом (с целью санации конъюнктивальной полости в период подготовки к операции). В указанных целях из числа обследованных нами 67 детей со стенозом носослезного протока, 26 детям с клиническими проявлениями хронического гнойного дакриоцистита были назначены четырехкратные инстилляции антибактериальных препаратов: 0,5 %-левофлоксацина (офтаквикс, Santen) - 12 больных, 0,3 %-ципрофлоксацина - 10 и 0,3 %-офлоксацина - 4. По результатам ежедневного наблюдения в первую неделю терапии, полное исчезновение гнойного отделяемого из слезного мешка отмечено у 11 больных (91,7 %), получавших левофлоксацин, 8 (80,0 %) - ципрофлоксацин и 3 (75,0 %) - офлоксацин. При этом рассматриваемый клинический эффект на фоне инстилляций левофлоксацина был достигнут в первые сутки терапии у 9 детей (75,0 %), ципрофлоксацина - у 7 (70,0 %) и офлоксацина - у 3 больных (75,0 %). Исчезновение микрофлоры из конъюнктивальной полости (слезного мешка) через 5 суток терапии, по результатам контрольного посева содержимого конъюнктивальной полости после компрессии слезного мешка, отмечено у всех больных, получавших левофлоксацин, у 8 (80,0 %) - ципрофлоксацин и у 3 (75,0 %) - офлоксацин. У всех детей отмечена хорошая переносимость исследованных препаратов, которые целесообразно применять при хроническом гнойном дакриоцистите в период ожидания оперативного вмешательства. Заключение Бужирование НСП с интубацией слезоотводящих путей силиконовой нитью Ритленга является эффективным способом лечения стенозов слезоотводящих путей. Детям в возрасте 1-6 лет операцией выбора служит бужирование носослезного протока с его интубацией силиконовой нитью по Ритленгу. Вмешательство противопоказано при наличии рубцовой деформации слезного мешка с эктазией его стенки. В таких случаях, а также всем детям старше 6 лет наиболее эффективна дакриоцисториностомия в одной из существующих модификаций. Использование силиконовой нити для интубации слезоотводящих путей позволяет длительно удерживать сформированный просвет их стенозированного участка, не вызывая при этом воспалительной реакции и пролежней слезной точки и канальца. Детям с хроническим гнойным дакриоциститом в период ожидания оперативного вмешательства целесообразно назначать инстилляции антибактериальных препаратов фторхинолонового ряда, среди которых наиболее эффективным оказался 0,5 %-левофлоксацин.

作者简介

Vladimir Brzheskiy

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: vvbrzh@yandex.ru
MD, PhD, Dr Med Sci., Head Dept. of Ophthalmology

Margarita Chistyakova

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: eye-gpma@yandex.ru
Ophthalmologist of Ophthalmology Clinic

Irina Kalinina

Saint-Petersburg Mariinsky Hospital

Email: vvbrzh@yandex.ru
MD, Ophthalmologist of Ophthalmology Department

参考

补充文件