Методы реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы

Аннотация

В настоящее время изменился подход, сочетающий онкологическую безопасность и косметический результат хирургического лечения больных раком молочной железы. Необходимость в реконструктивно-пластической операции после мастэктомии приобретает большую популярность и играет основополагающую роль в психологической и социальной реабилитации больных раком молочной железы.

Полный текст

Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости у женщин. Хирургическое лечение РМЖ значительно эволюционировало от расширенных калечащих мастэктомий по-Холстеду до органосохраняющих и онкопластических операций. Одним из основополагающих аспектов в реабилитации больных РМЖ является качество жизни, соответственно возрастает число онкологических операций на молочной железе с одномоментной или отсроченной реконструктивно-пластической операцией (РПО). В настоящее время для восстановления молочной железы используются различные методы с использованием кожно-мышечных, кожно-подкожных, мышечных лоскутов, экспандеров\имплантатов и их комбинацией. Среди онкологов и пластических хирургов нет определенных стандартов в выборе того или иного варианта РПО [9]. Тем не менее при планировании операции необходимо руководствоваться рядом факторов: стадией заболевания, биологическими и иммуногистохимическими характеристиками опухоли, размером и формой второй молочной железы, конституциональным типом женщины, объемом и состоянием местных тканей (наличие или отсутствие кожного чехла, сохранность большой грудной мышцы, предществующей или планируемой лучевой терапии, отсутствие рубцовой деформации и др.) Крайне важно определить желаемую форму в соответствии с исходной проекцией и размерами «пятна» молочной железы, степенью птоза контрлатеральной молочной железы и возможностью ее мастопексии и\или редукционной маммопластики [2, 7]. Неприемлимо откладывать либо менять план адъювантного лечения в пользу эстетического результата выполняемой пластической операции [2]. При проведении лучевой терапии восстановление молочной железы целесообразно выполнять не ранее 6–12 месяцев после окончания облучения в целях профилактики некроза лоскута, развития капсуллярной контрактуры. В случае необходимости лучевой терапии после одномоментной РПО, ее проводят в стандартном режиме [3]. Косметический результат РПО значительно повышается при проведении кожесохраняющей мастэктомии, что позволяет сохранить «кожный чехол», субмаммарную борозду и, в ряде случаев, сосково-ареолярный комплекс. Экспандерно-имплантационный метод реконструкции с использованием эндопротезов разных форм, профилей и размеров позволяет добиться приемлимой формы молочной железы небольших размеров с I–II степенью птоза. Тем не менее сторонники РПО аутотканями мотивируются большим числом осложнений (капсулярных контрактур, лимфореи, сером, воспалительных процессов (20–29 %)), которые требуют выполнения повторной операции [4]. Cederna et al. при отсутствии противопоказаний к РПО с помощью экспандеров и имплантатов не выявили различий при оценке отдаленных косметических результатов по сравнению с использованием собственных тканей. К преимуществам использования аллотрансплантатов относится и сокращение времени операций до 2–3 часов (по сравнению с пластикой TRAM\DIEP-лоскутом, при которой длительность операции достигает 9 часов), меньшим числом койко-дней (7–10) и временной нетрудоспособностью с последующим ограничением подвижности. Приводим собственные примеры разных методов РПО у больных РМЖ. Клинический случай 1 Больная С. 34 лет, поступила с диагнозом рак левой молочной железы T1N1M0, состояние после комбинированного лечения в 2006 г. (Н. Новгород). В анамнезе мастэктомия по-Пейти справа, 6 циклов полихимиотерапии по схеме FAC, лучевой терапии, гормонотерапии. Гистологическое заключение — инвазивный протоковый рак. Иммуногистохимическое заключение не предоставлено. Данных за местный рецидив и отдаленные метастазы не выявлено. Под эндотрахеальным наркозом выполнена установка экспандера под правую большую грудную мышцу, зубчатую мышцу. Дренажи и швы удалены на 7-е сутки (рис. 1 а). В амбулаторном режиме проведена дермотензия до 275 мл. При повторной плановой госпитализации больная обследована, выполнена реконструктивно-пластическая операция правой молочной железы, сосково-ареолярного комплекса и, по желанию больной, мастопексия и аугментационная маммопластика левой молочной железы (рис. 1.б). Больная находится под наблюдением онколога. Клинический случай 2 Больная Л., 38 лет, поступила с диагнозом рак левой молочной железы T2N1M0, размер молочной железы 3, мастоптоз 2-й степени, ассиметрия. Гистологическое и иммуногистохимичекое заключение опухоли после трепан-биопсии: инфильтративный протоковый рак, уровень рецептров эстрогенов — 8 баллов, уровень рецепторов прогестерона — 8 баллов, сверхэкспрессия Her2\neu — негативная. Локализация опухоли в верхне-наружном квадранте, размер 3 × 2,5 см, аксиллярный л\у слева 1 × 1 см, больная обследована, данных за отдаленные метастазы не выявлено. В неоадъювантном режиме проведено 2 цикла полихимиотерапии по схеме FAC, достигнут клинический частичный регресс. Под эндотрахеальным наркозом выполнена радикальная резекция левой молочной железы с маммопластикой лоскутом широчайшей мышцы спины (патогистологическое заключение — инвазивный рак 1 см в диаметре, в лимфатических узлах гистиоцитоз). Дренажи и швы удалены на 10-е сутки (рис. 2. б). В плановом режиме проведено 4 цикла полихимиотерапии по схеме FAC и дистанционная лучевая терапия в режиме стандартного фракционирования, на медицинских ускорителях с энергией 6 МэВ, разовая очаговая доза 1,8–2,0 Гр, 5 фракций в неделю, суммарная очаговая доза 50 Гр. В настоящее времы больная получает гормонотерапию и находится под наблюдением онколога. При осмотре через 4 месяца больной отмечены отличные эстетические результаты лечения (рис. 2. а). Клинический случай 3 Больная К. 55 лет, с диагнозом рак левой молочной железы T1N0M0, размер молочной железы 1. Гистологическое и иммуногистохимическое заключение после трепан-биопсии: инвазивный протоковый рак, уровень рецепторов эстрогенов — 8 баллов, уровень рецепторов прогестерона — 8 баллов, сверхэкспрессия Her2\neu — негативная. Локализация опухоли на границе наружных квадрантов 1 × 0,5 см, данных за отдаленные метастазы не выявлено. Под эндотрахеальным наркозом выполнена кожесохраняющая мастэктомия по-Маддену слева с установкой эндопротеза Becker-35 под большую грудную мышцу, зубчатую мышцу и прямую мышцу живота. Заживление ран первичным натяжением. Дренажи и швы удалены на 11-е сутки (рис. 3). В амбулаторном режиме получает гормонотерапию. При осмотре через 3 года данных за местный рецидив, отдаленные метастазы и капсуллярную контрактуру не выявлены. Больная находится под наблюдением онколога. Обсуждение результатов Увеличение в последнее время числа органосохраняющих или кожесохраняющих операций с одномоментной или отсроченной реконструкцией собственными тканями и\или имплантатами позволяет избегать проведения инвалидизирующих мастэктомий и значительно улучшить качество жизни пациентов [5, 6, 10]. Используемые методы РПО позволяют получить оптимальный косметический результат без нарушения принципов радикализма, добиться симметрии и естественной формы молочной железы. Проведение сравнительного анализа методик РПО затруднительно по причине отсутствия рандомизированных исследований, более того, сложно оценивать и стандартизировать эстетический результат с точки зрения врача и пациента [8, 10]. Маммопластика кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины требует только одно хирургическое вмешательство, которое занимает меньше времени и не требует коррекции противоположной молочной железы, более того, у пациентов сохраняется сосково-ареолярный комплекс без нарушения чувствительности, что встречается при подкожной мастэктомии [7, 9]. Маммопластика лоскутом ШМС получила справедливое признание, как наиболее щадящий метод реконструкции молочной железы собственными тканями. Данный метод позволяет заменить классическую реконструкция TRAM-лоскутом, не жертвуя при этом прямой мышцей живота и, соответственно, избежать возможных осложнений. Более того, лоскут ШМС является наилучшим вариантом при закрытии небольшого дефекта и создания нижнего полюса молочной железы без коррекции второй молочной железы [3]. Кожесохраняющие мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса приобрели популярность среди хирургов и могут быть онкологически безопасными [7, 9]. Превосходные эстетические результаты достигаются за счет сохранения субмаммарной борозды и кожного «чехла», в то время как «наполнитель» может быть представлен имплантатом, мышечным лоскутом или их комбинацией [1, 11]. Возможность одномоментной РПО молочной железы с психологической и эстетической точки зрения является крайне важной. Полученные результаты демонстрируют необходимость в развитии и дальнейшем внедрении методов реконструкции молочной железы в практическую деятельность.