Primary hyperparathyroidism in childhood

Alexandr V. Gostimsky; Гостимский Александр Вадимович; Zoya S. Matveeva; Матвеева Зоя Сергеевна; Anatoliy F. Romanchishen; Романчишен Анатолий Филиппович; Igor V. Karpatskiy; Карпатский Игорь Владимирович; Sergey S. Peredereev; Передереев Сергей Сергеевич; Oleg V. Lisovskiy; Лисовский Олег Валентинович; Victor V. Pogorelchuk; Погорельчук Виктор Викторович

doi:10.17816/PED8520-24

Первичный гиперпаратиреоз в детском возрасте

Авторы: Гостимский А.В.¹, Матвеева З.С.¹, Романчишен А.Ф.¹, Карпатский И.В.¹, Передереев С.С.¹, Лисовский О.В.¹, Погорельчук В.В.¹
Учреждения:
1. ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России
Выпуск: Том 8, № 5 (2017)
Страницы: 20-24
Раздел: Статьи
URL: https://journal-vniispk.ru/pediatr/article/view/7530
DOI: https://doi.org/10.17816/PED8520-24
ID: 7530

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Первичный гиперпаратиреоз — заболевание, вызванное избыточной продукцией паратгормона околощитовидными железами. Чаще всего встречаются спорадические случаи заболевания. При семейной форме гиперпаратиреоза, а также в составе синдромов множественной эндокринной неоплазии болезнь обусловлена генетическими изменениями. При манифестных формах болезни гиперпаратиринемия приводит к деструкции и деформациям костной ткани, остеопорозу, уролитиазу, холелитиазу, панкреатиту, язвенной болезни, нарушениям минерального и электролитного обмена. Костные проявления заболевания могут привести к инвалидизации ребенка. В статье представлен опыт хирургического лечения 15 детей, больных первичным гиперпаратиреозом, в возрасте от 6 до 18 лет, из них 10 девочек и 5 мальчиков, оперированных в период с 1973 по 2017 г. Представлены основные методы диагностики заболевания, трудности своевременной постановки диагноза. Наглядно представлены особенности лабораторных показателей клинических проявлений заболевания. Первичный гиперпаратиреоз у детей сопровождался более тяжелым, чем у взрослых, поражением костной ткани с развитием грубых деформаций конечностей. У 8 (57,3 %) из 15 детей диагностированы манифестные формы заболевания. У 7 (46,7 %) детей паратиреоаденомы обнаружены и удалены в ходе операций по поводу различных заболеваний щитовидной железы. У двух больных паратиреоаденомы удалены в ходе операций, выполняемых по поводу генетически подтвержденного синдрома множественной эндокринной неоплазии IIа типа. В данном исследовании показаны особенности локализации аденом околощитовидной железы, возможности хирургического лечения и динамика клинических проявлений после операции, что позволяет достичь полного выздоровления.

Ключевые слова

околощитовидные железы, паратгормон, первичный гиперпаратиреоз

Полный текст

Введение

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — заболевание, вызванное избыточной продукцией паратгормона (ПТГ) околощитовидными железами (ОЩЖ). Чаще всего встречаются спорадические случаи заболевания. Реже болезнь обусловлена генетическими изменениями: семейная форма гиперпаратиреоза, а также новообразования из паратиреоидной ткани в составе синдромов множественной эндокринной неоплазии (МЭН). При манифестных формах болезни гиперпаратиринемия приводит к деструкции и деформациям костной ткани, остеопорозу, уролитиазу, холелитиазу, панкреатиту, язвенной болезни, нарушениям минерального и электролитного обмена.

При возникновении ПГПТ в детском и подростковом возрасте, когда происходит активный рост и формирование скелета, костные проявления заболевания выходят на первый план [2] и могут стать причиной инвалидизации ребенка.

Первыми специалистами, к которым обращаются дети и родители, как правило, оказываются участковые педиатры, ревматологи, ортопеды, травматологи и гастроэнтерологи. Вследствие того, что ПГПТ в детском возрасте встречается крайне редко и знания об этом заболевании педиатров недостаточны, возможны диагностические ошибки, приводящие к поздней постановке диагноза.

Первый случай ПГПТ у ребенка описан в 1930 г., когда J. Pemberton и K. Geddie из клиники Мэйо, США, представили больную девочку в возрасте 14 лет [11]. С тех пор опубликовано около трехсот наблюдений ПГПТ у детей и подростков. Как правило, авторы сообщают о наблюдениях от одного до нескольких десятков случаев этого заболевания в детском и подростковом возрасте [1, 3–7, 9, 10, 12]. Наибольшее число наблюдений представлено из клиники Мэйо — 52 пациента до 19 лет [11], при этом у 2 больных аденомы ОЩЖ диагностированы в составе синдрома МЭН 2а типа (синдром Сиппла), у одного пациента выявлен семейный вариант ПГПТ.

Все авторы отмечают яркую выраженность симптомов заболевания в детском возрасте. Однако есть описания и бессимптомной формы этой патологии [8]. В ходе обследования 11-летнего мальчика обнаружена гиперкальциемия и гиперпаратиринемия, вызванные солитарной аденомой ОЩЖ. При этом клинические проявления гиперпаратиреоза отсутствовали.

Материалы и методы

В Центре хирургии органов эндокринной системы г. Санкт-Петербурга в период с 1973 по 2017 г. оперировано 15 больных ПГПТ в возрасте от 6 до 18 лет, из них 10 девочек и 5 мальчиков. Коэффициент Ленц – Бауэра составил 1 : 2. Средний возраст больных — 11,9 ± 0,71 года.

Применялись следующие методы обследования: определение в сыворотке крови уровней общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, исследовалось содержание кальция в суточной моче. Уровень ПТГ определялся у пациентов, находившихся в клинике после 1995 г. Для обнаружения костных проявлений заболевания использовались рентгенография и денситометрия. Состояние мочевыделительной системы оценивалось при помощи пробы Реберга, ультразвукового исследования (УЗИ), ренографии и урографии. С целью топической диагностики паратиреоаденом выполнялись УЗИ, сцинтиграфия с технетрилом.

Результаты и обсуждение

Более чем в половине наших наблюдений диагностированы манифестные формы заболевания: у 8 (57,3 %) из 15 детей.

В ходе осмотра и обследования пациентов отмечено, что у 6 (40,0 %) больных ПГПТ в клинической картине заболевания преобладали проявления костной формы заболевания: резкая мышечная слабость, выраженные деформации скелета, особенно нижних конечностей, за счет растяжения суставных связок и нарушений зон роста, костные и суставные боли, остеопороз, отставание костного возраста от паспортного, задержка физического развития (рис. 1).

Рис. 1. Костные проявления первичного гиперпаратиреоза у ребенка

Несмотря на яркую клиническую картину, во всех наблюдениях правильный диагноз установлен спустя 2–3 года от предъявления первых жалоб. У двух (13,3 %) 14-летних пациентов поздняя диагностика заболевания привела к развитию гиперкальциемического криза.

У одного (6,7 %) подростка ПГПТ проявился только повторными приступами почечных колик.

Еще у одного (6,7 %) пациента 17 лет ПГПТ манифестировал диспептическими явлениями, болями в животе, запорами и был причиной хронической язвы двенадцатиперстной кишки (висцеропатическая форма ПГПТ).

У 7 (46,7 %) детей паратиреоаденомы обнаружены и удалены в ходе операций по поводу различных заболеваний щитовидной железы. У 4 пациентов поводом к хирургическому лечению были диагностированные до операции карциномы щитовидной железы: в трех наблюдениях папиллярный рак, в одном — медуллярный. Случайной находкой аденома ОЩЖ стала в ходе профилактической тиреоидэктомии по поводу синдрома Сиппла. Еще в одном наблюдении больная оперирована по поводу диффузного токсического зоба.

При этом в трех (20,0 %) наблюдениях новообразования ОЩЖ не сопровождались ни клиническими, ни лабораторными проявлениями заболевания и расценены как инциденталомы.

Еще у четырех (26,7 %) больных опухоли ОЩЖ проявились до операции только лабораторными изменениями (гиперкальциемией и гиперпаратиринемией). Эти наблюдения отнесены к лабораторной форме ПГПТ.

У 6 (42,9 %) пациентов в клинической картине отмечены полиурия и полидипсия. Также у 6 (40,0 %) больных в анализах мочи выявлены гиперкальциурия, гипоизостенурия, оксалатурия. Гиперкальциемия в пределах от 2,6 до 3,6 ммоль/л и гипофосфатемия отмечены в анализах крови 12 (80,0 %) больных.

Уровень ПТГ до операции исследован у 12 (80,0 %) детей, оперированных после 2000 г. Гиперпаратиринемия установлена в 11 (73,3 %) случаях. При костной форме заболевания уровень ПТГ превысил нормальные значения в десятки раз.

Наиболее информативным методом топической диагностики паратиреоаденом был радиоизотопный метод (рис. 2), использованный в 6 (40,0 %) наблюдениях. Данные о расположении паратиреоидных опухолей, полученные этим методом исследования, соответствовали интраоперационным находкам у всех больных.

Рис. 2. Сцинтиграфия околощитовидных желез с радиофармпрепаратом 99mTc-пертехнетрат. Гиперфиксация радиофармпрепарата в проекции аденомы околощитовидной железы, расположенной у нижнего полюса левой доли щитовидной железы

УЗИ, выполненное на амбулаторном этапе обследования, оказалось неинформативным в шести случаях из десяти. Ложноотрицательные результаты обусловлены тем, что новообразования ОЩЖ расценивались как узлы щитовидной железы или не были обнаружены вовсе. Пример визуализации паратиреоаденомы при помощи УЗИ представлен на рис. 3.

Рис. 3. УЗ-картина аденомы околощитовидной железы

У двух больных паратиреоаденомы удалены в ходе операций, выполняемых по поводу генетически подтвержденного синдрома МЭН IIа типа (синдром Сиппла). В одном наблюдении (мальчик 6 лет) выполнена профилактическая тиреоидэктомия и удаление паратиреоаденомы, не сопровождавшейся повышением уровней кальция и паратгормона крови. В ходе последующего гистологического исследования препаратов установлена С-клеточная гиперплазия в ткани щитовидной железы и светлоклеточная аденома ОЩЖ. Во втором случае (девочка 12 лет) удалена щитовидная железа с фокусами медуллярного рака, подтвержденного впоследствии гистологически, и аденома ОЩЖ, имевшая интратимическое расположение. Во втором наблюдении уровень кальция и паратгормона до операции также был нормальным. Паратиреоаденомы в этих случаях отнесены к инциденталомам. Оба приведенных примера доказывают необходимость тщательной ревизии всех зон вероятного расположения паратиреоидной ткани опытными высококвалифицированными хирургами-эндокринологами.

Предоперационная подготовка детей, больных ПГПТ, ход хирургических вмешательств не отличались от таковых у взрослых больных ПГПТ.

В одном наблюдении инциденталомы ОЩЖ забор крови производился в ходе операции: до и после удаления паратиреоаденомы. В ходе исследования зарегистрированы нормальные значения ПТГ без снижения показателя после операции.

У всех оперированных детей аденомы ОЩЖ располагались на шее, диаметр — от 0,5 до 4,5 см (в среднем — 2,2 ± 0,47 см) и масса — от 0,5 до 6,5 г (в среднем — 3,7 ± 0,85 г) (рис. 4). Множественные аденомы удалены в двух случаях.

Рис. 4. Макропрепарат удаленной аденомы околощитовидной железы

У большинства пациентов аденомы располагались в типично расположенных ОЩЖ. В двух наблюдениях (13,3 %) паратиреоаденомы были дистопированы и располагались в ткани верхних полюсов вилочковой железы. В ходе послеоперационного гистологического исследования у всех больных верифицированы светлоклеточные аденомы ОЩЖ.

В послеоперационном периоде у 9 (66,7 %) больных отмечалось снижение уровня кальция крови и ПТГ сразу после операции. В сроки от 6 до 18 мес. исчезли рентгенологические признаки ПГПТ, а в дальнейшем, по мере роста детей, наблюдалось исправление костных деформаций конечностей, рассасывание экзостозов. У одного пациента в течение года после операции сохранялась гиперпаратиринемия при значении общего кальция крови 2,0–2,1 ммоль/л, что объяснялось «синдромом голодных костей» и потребовало длительного приема препаратов кальция и витамина D3. Рецидивов заболевания выявлено не было. Одной пациентке через 2 года после паратиреоаденомэктомии выполнена тимэктомия по поводу миастенической тимомы.

Заключение

Клинические проявления ПГПТ у детей отличались более тяжелым, чем у взрослых, поражением костной ткани с развитием грубых деформаций конечностей. Диагностика и хирургическое лечение ПГПТ у детей и подростков были такими же, как у взрослых пациентов. Хирургическое лечение, выполненное опытными хирургами-эндокринологами, позволило эффективно лечить этих больных, добиваясь полного выздоровления.