Эмоционально-личностные аспекты самоотношения подростков с воронкообразной деформацией грудной клетки до и после хирургического лечения (пилотное исследование)

Полный текст

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) составляет 90 % от общего числа врожденной патологии грудной клетки и встречается в 1–8 случаях на 1000 новорожденных. ВДГК — это порок развития, проявляющийся западением грудины и хрящевых отделов ребер внутрь грудной клетки. До настоящего времени этиопатогенез заболевания достоверно неизвестен [5]. Лечение данной патологии только хирургическое, поскольку невозможно консервативно остановить процесс прогрессирования деформации. Как правило, пик развития данного заболевания приходится на подростковый возраст, сензитивный для формирования личности. В этот период за несколько месяцев в связи с ростовым скачком минимальный ранее косметический дефект становится грубым и уродующим [2], что может сильно повлиять на всю последующую жизнь. Именно поэтому в настоящее время показаниями к оперативному лечению являются не только функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, но и грубый косметический дефект, который существенно влияет на качество жизни пациента [1, 13, 14, 16, 17].

По данным других исследователей, у подростков с деформацией грудной клетки подчас формируется негативный образ тела, что способствует снижению самооценки, повышению уровня тревожности, нарушениям в области социального взаимодействия [3, 4, 9, 15].

Цель настоящего исследования — изучение эмоционально-личностных характеристик подростков с ВДГК, которые проявляются в особенностях когнитивного, аффективного и поведенческого реагирования.

В зарубежных исследованиях, посвященных психологическому состоянию подростков с указанным заболеванием [10–12], использовались преимущественно опросники, оценивающие те или иные признаки в баллах, которые обеспечили обширную базу знаний по данной проблеме. В настоящем исследовании мы стремились качественно оценить показатели, отражающие степень психологического благополучия подростков с ВДГК, самооценку и тревожность.

Актуальность исследования психологической составляющей данной проблемы связана с тем, что применение современных медицинских технологий направлено прежде всего на устранение анатомо-физиологического дефекта, и оно, бесспорно, играет важнейшую роль в лечении подростков с ВДГК. В то же время в процессе подготовки к операции и восстановительном периоде представляется важным учет различных аспектов эмоционального состояния этих пациентов.

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие подростки с ВДГК, находящиеся в хирургическом отделении № 2 клиники ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России в связи с предстоящим оперативным лечением. Всего было обследовано 26 подростков в возрасте от 13 до 17 лет. В I группу вошли 14 подростков 13–17 лет (10 мальчиков, 4 девочки), которые поступили на первичную операцию по устранению деформации грудной клетки, во II группу — 12 подростков 14–17 лет (10 мальчиков, 2 девочки), поступившие повторно (спустя 1–4 года после первичной операции) в связи с необходимостью удаления импланта.

В задачи данного исследования входило выявление эмоционально-личностных особенностей самоотношения подростков с ВДГК до и после оперативного лечения. В качестве методов были использованы клиническая беседа-опрос, анализ данных медицинской документации, а также Опросник самоотношения (ОСО) В.В. Столина [8], Методика многомерной оценки детской тревожности (МОДТ) Е.Е. Малковой [6], «Депрископ» П. Хеймаса и А.И. Подольского [7], а также оригинальная проективная методика «Цветовой образ тела» (ЦОТ), разработанная А.О. Тепляковой под руководством проф. Е.Е. Малковой [9], в которой особое внимание уделялось анализу цветового отношения к грудной части силуэта.

Результаты исследования

По данным клинической беседы, 78,6 % подростков I группы отрицали факт влияния физического дефекта на их эмоциональное состояние и взаимоотношения со сверстниками, не связывая свои неудачи с наличием заболевания. В то же время 64,2 % испытуемых отмечали, что ВДГК серьезно ограничивает их физическую активность (из-за ухудшения физического состояния они вынуждены были ограничить или прекратить занятия различными видами спорта). Большинство подростков (85,7 %) жаловались на частую усталость и быструю утомляемость. Восстановление физической активности в 71,4 % было единственной декларируемой подростками причиной согласия на реконструктивную операцию. Не более трети (28,6 %) из опрошенных сообщили о неудовлетворенности состоянием собственного тела, сетуя на то, что приходится из-за деформации испытывать стеснение перед сверстниками, переодеваясь на пляже и в бассейне. На наш вопрос: «Хотели бы Вы, чтобы Ваша грудная клетка оставалась в таком состоянии, как сейчас?» — все подростки, ожидающие операцию, ответили однозначно: «Нет».

Подростки II группы, как правило, держались более уверенно и охотно рассказывали о своих ощущениях. Отсутствие болей, выраженное улучшение физического состояния после операции отмечали 83,3 % опрошенных, что, по мнению самих подростков, существенно изменило качество их жизни. Оценивая свое психологическое состояние, 41,7 % опрошенных отмечали субъективное снижение уровня тревоги («как-то сразу перестал переживать, отпустило»), у 58,3 % появилось активное желание общаться со сверстниками. При этом ретроспективно 16,7 % детей признались, что до операции были моменты, когда им не хотелось жить, что выступает крайне тревожным фактом. Тем не менее все они на момент удаления имплантов отмечали значительное улучшение психоэмоционального состояния («сейчас жизнь очень сильно изменилась в лучшую сторону»). Ретроспективно 58,3 % подростков признали, что многие проблемы в прошлом были связаны именно с наличием ВДГК, чего ранее они не осознавали. В то же время 75 % подростков считали, что важную роль до оперативного лечения и особенно в восстановительный после операции период играла психологическая поддержка родителей.

Между тем 41,7 % подростков после реконструктивной операции испытывали некоторые затруднения при интеграции в обычную жизнь. По их словам, «сначала было страшно бегать», «боялась, что, плавая, потеряю сознание»… 16,7 % детей высказывали сожаление, что врачи пока не разрешают в полную силу заниматься спортом.

Для выявления отношения подростков к своему телу была применена проективная методика «Цветовой образ тела». Результаты методики не показали значительных различий между выбором цветов обеими группами, уровнем детализации и гармоничности, отразив тем не менее субъективно более высокий уровень принятия подростками II группы своего тела (рис. 1) в целом и грудной клетки (рис. 2) в частности по сравнению с подростками I группы.

 

Рис. 1. Уровень принятия собственного тела подростками

 

Рис. 2. Уровень принятия своей грудной клетки подростками

 

Анализ данных оценки особенности самоотношения показал различия между двумя исследованными группами подростков в части самоуверенности и ожидания положительного отношения от других (рис. 3). В результате уровень этих показателей у подростков I группы оказался ниже не только показателей подростков II группы, но и нормативных значений. По другим шкалам опросника результаты у подростков обеих групп значимо не отличались.

 

Рис. 3. Особенности самоотношения исследованных подростков

 

Результаты многомерной оценки тревожности выявили преимущественно более высокий уровень этого показателя у подростков I группы (табл. 1). Наиболее выраженный уровень тревоги (в том числе выше нормативных значений) наблюдался по шкалам «Тревога в отношениях со сверстниками», «Тревога, связанная с оценкой окружающих», «Тревога в ситуациях самовыражения», «Повышенная вегетативная реактивность», что может свидетельствовать о более высоком уровне тревожности и эмоциональной напряженности у подростков до проведения оперативного лечения по сравнению с подростками II группы.

 

Таблица 1. Многомерная оценка тревожности исследованных подростков

Параметр тревоги	I группа		II группа
	М	m	M	m
Общая тревожность	3,43	0,18	1,5	0,16
Тревога в отношениях со сверстниками	4,07	0,17	2,42	0,16
Тревога, связанная с оценкой окружающих	4,29	0,17	2,58	0,16
Тревога в отношениях с учителями	2,27	0,16	1,92	0,16
Тревога в отношениях с родителями	4,51	0,18	2,50	0,16
Тревога, связанная с успешностью в обучении	3,14	0,15	2,25	0,19
Тревога в ситуациях самовыражения	4,14	0,18	2,58	0,16
Тревога, возникающая в ситуации проверки знаний	2,50	0,18	2,17	0,17
Снижение психической активности, обусловленное тревогой	3,93	0,17	2,92	0,16
Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой	2,64	0,18	1,00	0,18

 

В таблице 2 приведены особенности проявления депрессивных тенденций. У подростков I группы они характеризовались нарушениями сна (78,6 %), чувством усталости (85,7 %), сопровождающимся упадком сил (85,7 %) и трудностями сосредоточения (92,9 %). Наиболее значим показатель степени вмешательства депрессивных проявлений в сферу переживаний подростка (DINTRUS). Согласно рекомендации авторов опросника «Депрископ», в случае достижения или превышения этим показателем отметки 21 можно предполагать, что подросток находится в зоне риска депрессии [7]. В данной группе подростков показатель DINTRUS в среднем составил 19,8 ± 3,0 балла.

 

Таблица 2. Проявление депрессивных тенденций у исследованных подростков

Утверждение	I группа	II группа
Я испытывал страх	57,1 %	33,3 %
Я был раздражительным	64,3 %	58,3 %
Я не верил в будущее	21,4 %	0
Я волновался по пустякам	42,9 %	33,3 %
Я чувствовал себя одиноким	28,6 %	0
Мне было трудно уснуть	78,6 %	44,3 %
Проснувшись, я чувствовал себя усталым	85,7 %	41,7 %
Обычно я чувствовал себя усталым и выжатым	57,1 %	0
Я боялся идти в школу	35,7 %	0
Я легко уставал	64,3 %	0
У меня пропал аппетит	42,9 %	0
Я разочаровался в любви	28,6 %	0
Я не мог простить себе своих ошибок	50 %	0
Я старался избегать общения с другими людьми	50 %	0
Мне не хотелось жить	14,3 %	0
Мне было трудно сосредоточиться на чем-то одном	92,9 %	25 %
Я все делал медленнее, чем обычно	64,3 %	41,7 %
Я испытывал упадок сил	85,7 %	41,7 %
Я мог бы спать день и ночь	50 %	25 %
Я совсем себе не нравился	42,9 %	0
Я был обидчив	50 %	0

 

Наряду с этим подростки II группы отмечали общий прилив сил, отсутствие чувства одиночества, боязни ходить в школу, связанной со страхом общения, обидчивости и неверия в будущее. В целом у этих подростков наблюдалось значительно меньшее число признаков депрессивности, а показатель DINTRUS в среднем составлял 5,6 ± 2,0 балла.

Обсуждение результатов

Результаты исследования показали, что психологическое состояние большинства подростков I группы имеет ряд особенностей и отличается от состояния подростков II группы (после проведения оперативного лечения).

Важно отметить, что результаты экспериментально-психологических методов исследования подтверждали то, что было замечено в результате клинической беседы и наблюдения врачами и медицинскими психологами в клинике. Однако некоторые факты, выявленные в беседе, в результате исследований по проективной методике «Цветовой образ тела» и «Опросника самоотношения», оказались неожиданными.

Например, подростки I группы в беседе стремились отрицать негативное влияние физического дефекта на свое психологическое состояние, однако данные экспериментально-психологического исследования свидетельствовали об обратном.

Применение проективной методики «Цветовой образ тела» позволило проанализировать и сравнить приятие собственного тела и грудной части скелета подростками из обеих групп. На основании полученных данных при относительно одинаковом уровне гармоничности и детализации у подростков I группы была выявлена субъективно-переживаемая неудовлетворенность собственным телом. В то время как подростки второй группы, прошедшие первый этап хирургического лечения, высказывали большую удовлетворенность своим телом, они нравились себе, что отразилось как в результатах экспериментального исследования, так и в клинической беседе.

Необходимо отметить, что в обеих группах были подростки, результаты опроса которых не вошли в исследование, поскольку их психологическое состояние во многом не было обусловлено ВДГК. Так, у одного из подростков I группы воронкообразная деформация грудной клетки проявилась внезапно в возрасте 14 лет, и он участвовал в исследовании через 3 месяца после постановки диагноза. Таким образом, внешний дефект не успел оказать существенного влияния на его психологическое состояние. Другой подросток (из II группы) испытывал внутреннее беспокойство, в большей степени обусловленное ситуацией поступления в вуз, что отразилось в результатах его опроса, а также экспериментального исследования уровня тревожности и депрессивности.

В процессе исследования мы не обнаружили заметной корреляции между тяжестью деформации грудной клетки и неудовлетворенностью собственной внешностью. Даже малая деформация вызывала неудовлетворенность собственной внешностью. Кроме того, независимо от выраженности внешнего дефекта подростки I группы в разной степени испытывали негативное влияние заболевания на психоэмоциональное состояние, что было установлено как в ходе беседы, так и по результатам экспериментального исследования.

Проведенное исследование позволило обозначить проблему необходимости психологического сопровождения подростков на всех этапах лечения, а также необходимость проведения дальнейшего исследования, возможно, с привлечением данных о внутрисемейных и родительских отношениях с целью поиска психологических ресурсов преодоления тревожно-депрессивного состояния, возникающего на различных этапах лечения.

Таким образом, на основании данных, полученных в результате пилотного исследования, можно сделать следующие предварительные выводы.

1. У подростков с воронкообразной деформацией грудной клетки под влиянием внешнего дефекта формируется негативное восприятие образа собственного тела, что ведет к снижению самооценки, повышению тревожности и актуализации депрессивных проявлений в структуре психоэмоционального состояния.
2. После хирургического лечения у подростков с ВДГК наблюдаются качественные изменения в формировании образа собственного тела, снижение уровня тревожности, исчезновение признаков депрессивных проявлений.
3. Подростки с ВДГК нуждаются в психологическом сопровождении на всех этапах лечения в клинике.

Об авторах

Елена Евгеньевна Малкова

ФГБОУ ВПО «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена»

Автор, ответственный за переписку.
Email: Helen_malkova@mail.ru

д-р психол. наук, профессор, кафедра клинической психологии и психологической помощи

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Александрович Комолкин

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: Igor_komolkin@mail.ru

канд. мед. наук, ассистент, кафедра хирургических болезней детского возраста

Россия, Санкт-Петербург

Мария Александровна Пахомова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: mariya.pahomova@mail.ru

старший научный сотрудник, Научно-исследовательский центр

Россия, Санкт-Петербург

Майя Викторовна Витенберг

ФГБОУ ВПО «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена»

Email: vitenberg3@yandex.ru

кафедра клинической психологии и психологической помощи

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы