Erythema nodosum in Gianotti–Crosti syndrome associated with cytomegalovirus infection: a case report

全文:

ВВЕДЕНИЕ

Узловатая эритема — наиболее распространенная форма септального панникулита (без первичного васкулита), предположительно возникающая в результате массивного отложения иммунных комплексов в венулах подкожно-жировой клетчатки [11, 12, 14]. В основе возникновения узловатой эритемы лежат реакции гиперчувствительности замедленного типа, вызываемые различными антигенными стимулами [11]. Узловатая эритема может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у людей в возрасте 20–30 лет. Ее распространенность составляет 1–5 случаев на 100 000 населения [11]. Доля детского населения в структуре узловатой эритемы представлена скудной статистикой. У женщин данное состояние возникает в 3 раза чаще, чем у мужчин [3]. В детском возрасте соотношение полов одинаковое [14].

Узловатая эритема подразделяется на идиопатическую (до 55 %) и реактивную. Реактивная узловатая эритема связана с применением различных препаратов, воспалительными заболеваниями кишечника, новообразованиями, саркоидозом, инфекционными агентами, среди которых наиболее значимую роль имеют β-гемолитический стрептококк группы A, микобактерия туберкулеза, вирусы Эпштейна–Барр, гепатитов B и C, ВИЧ, цитомегаловирус (ЦМВ). Узловатая эритема также возникает в местах введения лидокаина и проведения акупунктуры. Возможна генетическая предрасположенность [2, 11, 14].

Цитомегаловирусная инфекция — редкая причина узловатой эритемы [6]. В научной литературе представлено крайне мало случаев такого сочетания, рядом авторов описаны в основном ассоциированные с цитомегаловирусным мононуклеозом состояния [6, 15, 16]. Этиологические факторы могут варьировать в зависимости от многих условий, включая возраст, пол, расу и географическое положение пациента. Наиболее часто сопутствующими факторами являются инфекции [13].

Узловатой эритеме часто предшествует неспецифический продром продолжительностью 1–3 нед., который может включать артралгии и респираторные симптомы [10]. После перенесенной стрептококковой инфекции узловатая эритема возникает спустя 2–3 нед. В общем анализе крови выявляются неспецифические признаки воспаления. Разрешение процесса может длиться до 8 нед. [3, 12]. Узловатая эритема обычно проявляется острым началом (в течение 1–3 дней) и самоограничивающимся течением. Первичным морфологическим элементом узловатой эритемы является узел. При осмотре элементы синюшно-багрового оттенка, пастозной консистенции, размерами, как правило, 2–3 сантиметра (до 5 см), без изъязвлений, преимущественно расположены на голенях, но могут возникнуть на любом участке тела. При пальпации узлов отмечается болезненность. Поражения имеют двустороннее и симметричное распределение и часто демонстрируют тенденцию к самопроизвольной регрессии (внешне регрессия совпадает со стадиями цветения гематомы) [3, 11].

Диагностика узловатой эритемы заключается в оценке клинических данных и особенно анамнеза (в том числе медикаментозного). В некоторых случаях проводится биопсия, но при типичной клинике ее проведение нецелесообразно [2]. Биопсия может быть показана в следующих случаях: локализация узловатой эритемы не на голенях, изъязвления, диаметр узлов более 5 см, пурпура, признаки системного процесса [8]. Дифференциальная диагностика узловатой эритемы проводится с узелковым васкулитом, подкожными бактериальными, грибковыми и микобактериальными инфекциями, узелковым полиартериитом, злокачественными подкожными инфильтратами, панкреатическим панникулитом, дефицитом альфа-1-антитрипсина [10].

Синдром Джанотти–Крости, также называемый папулезным акродерматитом, является редким заболеванием, проявляющимся внезапно возникшими папулезными симметричными высыпаниями на лице, конечностях, ягодицах. Встречается чаще у детей от 2 до 6 лет. Как правило, развитию заболевания предшествует продромальный период, напоминающий острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ) [5].

Для синдрома Джанотти–Крости характерен семейный или личный атопический анамнез, особенно это касается атопического дерматита и бронхиальной астмы, которые являются весомыми предрасполагающими факторами [7]. Основная причина возникновения — вирусные инфекции: вирус гепатита В и C, вирус Эпштейна–Барр, парвовирус B19, вирусы гриппа и парагриппа, вирусы Коксаки A16, B4 и B15, ротавирус, ВИЧ. Из бактериальных патогенов чаще этиологическим фактором выступают Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium avium complex, Borrelia burgdorferi. Описаны случаи возникновения синдрома Джанотти–Крости после иммунизации некоторыми вакцинами [1, 9]. Патогенез остается неизвестным. Ведущая роль отводится реакциям гиперчувствительности замедленного типа и гипериммуноглобулинемии E. В результате транзиторной циркуляции инфекционного агента в крови происходит отложение иммунных комплексов в дерме [5].

Диагностика синдрома Джанотти–Крости основывается на анамнестических, клинических данных и не требует специфичных лабораторных или инструментальных методов. При дополнительном обследовании выявляются изменения, характерные для имеющейся у пациента инфекции. Синдром Джанотти–Крости является самоограничивающимся состоянием, не требует специфического лечения и разрешается в течение 2–4 нед. или дольше. Возможно применение симптоматического лечения [1, 9].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

На амбулаторный прием к педиатру на 5-е сутки заболевания поступил пациент Д., мальчик, 6 лет, с жалобами на повышение температуры до 38 °C в течение одного дня, умеренную заложенность носа, боли в горле, высыпания в области коленей, бедер и разгибательных поверхностей верхних конечностей, которые появились на 4-е сутки от начала заболевания.

Из анамнеза известно, что ребенок наблюдался амбулаторно с рецидивирующими обструктивными бронхитами в течение 3 лет. В качестве лечения получал монтелукаст, ипратропия бромид, будесонид. Последнее обострение зафиксировано более 6 мес. назад. За последние полгода перенес 3 эпизода респираторной инфекции в легкой форме без синдрома бронхиальной обструкции, проводилось симптоматическое лечение без использования антибактериальных препаратов. Ранее дерматологических заболеваний и аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечалось. Последняя вакцинация проводилась 3 года назад. Туберкулиновая проба в динамике: папула не превышала 5 мм.

Из эпидемиологического анамнеза: посещает детское дошкольное учреждение, ОРВИ 5–7 раз в год, ребенок и члены семьи за пределы страны не выезжали. Семейный анамнез отягощен по бронхиальной астме, ревматологические заболевания в семье не зафиксированы.

На момент осмотра общее состояние было удовлетворительным, температура тела 36,8 °C. При осмотре кожных покровов отмечалась плотная папулезная сыпь телесного цвета диаметром 2–3 мм, не зудящая, на неизмененном фоне, которая симметрично располагалась на верхних и нижних конечностях, преимущественно на разгибательных поверхностях, единичные телесные элементы на лице и ягодицах (рис. 1). В дальнейшем элементы распространились по задней поверхности бедер и голеней. При осмотре по системам не выявлено значительных патологических изменений. Респираторные симптомы не были ярко выраженными и проявлялись умеренной гиперемией и зернистостью зева, заложенностью носа. На основании осмотра выставлен предварительный диагноз: «ОРВИ. Вирусная экзантема», назначены ибупрофен, интерферон альфа-2b, антисептические средства для горла в возрастных дозировках. Ребенок направлен на дополнительное обследование.

 

Рис. 1. Пациент Д., 6 лет. При осмотре отмечалась телесная папулезная сыпь, возникшая на фоне цитомегаловирусной инфекции за 3 нед. до развития узловатой эритемы

Fig. 1. Patient D., 6 years old. On examination, there is a flesh-coloured papular rash, which occurred against the background of cytomegalovirus infection 3 weeks before the development of erythema nodosum

 

По результатам обследования в общем анализе крови (ОАК) следующие лабораторные изменения: тромбоцитоз — тромбоциты 515 тыс./мкл, (нормальные значения, N 150–400), относительная нейтропения (нейтрофилы 35 %, N 39–64), относительный лимфоцитоз (лимфоциты 75 %, N 30–50), эозинофилия (эозинофилы 10 %, N 1–5). В биохимическом анализе крови отмечалось умеренное повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ): щелочная фосфатаза 51 Ед/л (N 40–150), билирубин 4,3 мкмоль/л (N 3,4–20,5), общий белок 65 г/л (N 62–81), С-реактивный белок (СРБ) 0,2 мг/л (N <5), АСТ 42 Ед/л (N <35).

Показатели общего анализа мочи находились в пределах референсных значений.

В результате иммунологического обследования выявлена острая цитомегаловирусная инфекция: антитела IgM к ЦМВ — положительно; антитела IgG к ЦМВ — отрицательно; IgM VCA EBV — отрицательно; антитела IgG VCA EBV — отрицательно; antiЕA класса IgG — отрицательно.

При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости не было выявлено ультразвуковых признаков патологических изменений.

При совместном осмотре с дерматологом и по результатам лабораторного обследования поставлен клинический диагноз: «Цитомегаловирусная болезнь. Детский папулезный акродерматит (синдром Джанотти–Крости)».

 

Рис. 2. Пациент Д., 6 лет. При повторном осмотре отмечались гиперемированные папулезно-везикулезные элементы, возникшие после разрешения симптомов острой респираторной вирусной инфекции

Fig. 2. Patient D., 6 years old. On re-examination, hyperemic papular vesicular elements were noted, which appeared after the resolution of acute respiratory viral infection symptoms

 

Признаки ОРВИ разрешились за 7 дней. Однако при повторном осмотре количество папул увеличилось, появились гиперемированные папулезно-везикулезные элементы в области плеча, на нижних конечностях (рис. 2). По результатам проведенного обследования на 10 дней назначен ацикловир с расчетом по весу, местно на элементы сыпи наносили косметическое средство с подсушивающим эффектом на основе оксида цинка. На фоне приема ацикловира распространение сыпи прекратилось, однако на фоне применения подсушивающего средства и крема с метилпреднизолоном, который мать применяла самостоятельно без назначения врача, визуально элементы не изменились и не уменьшилось их количество. При этом сыпь ребенка не беспокоила и представляла собой лишь косметический дефект. Была проведена беседа с матерью ребенка, разъяснены особенности течения заболевания, выбрана наблюдательная тактика. Крем на основе метилпреднизолона отменен, так как не рекомендован к использованию при вирусных высыпаниях. Было рекомендовано продолжить подсушивающее средство на гиперемированные участки кожи с везикуло-папулезной сыпью. При контрольном ОАК отмечался относительный лимфоцитоз 82 % (N 30–50), моноцитоз 10 % (N 3–9).

 

Рис. 3. Пациент Д., 6 лет. Внезапно на фоне сохраняющегося папулезного акродерматита (1) возникла узловатая эритема (2)

Fig. 3. Patient D., 6 years old. Sudden on the background of persisting papular acrodermatitis (1), erythema nodosum (2) appeared suddenly

 

Спустя 3 нед. все еще сохранялись папулезные элементы на нижних и верхних конечностях, при этом на передне-боковых поверхностях голеней внезапно появились узловатые элементы ярко-красного цвета с синюшным оттенком (рис. 3). Средние размеры от 1 до 5 см, пастозные, располагались симметрично, возвышались над поверхностью кожи, при пальпации плотные, болезненные. При этом общее состояние и активность ребенка не страдали. При осмотре по системам отмечалось только увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов — 1,2–1,5 см. С диагнозом «узловатая эритема на фоне цитомегаловирусной инфекции, детский папулезный акродерматит» ребенок был направлен на обследование и консультацию ревматолога. Заключение ревматолога: «Узловатая эритема. Цитомегаловирусная инфекция. Детский папулезный акродерматит».

При повторном лабораторном обследовании в общем анализе крови относительный лимфоцитоз, тромбоцитоз. Показатели аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, С-реактивного белка в пределах референсных значений. Серологически определена стрептококковая инфекция: антистрептолизин-О 397 Ед/мл (N <100), рекомендован контроль в динамике. Общий анализ мочи без патологии.

Ребенок получил следующие назначения: диклофенак, омепразол, цефиксим, троксерутин местно на 2 нед. При повторном осмотре продлен еще на 2 нед. троксерутин, назначен дипиридамол на 2 нед., далее электрофорез с гидрокортизоном на узлы № 10.

Таким образом, на протяжении 3,5 мес. ребенок наблюдался педиатром и ревматологом. Высыпания постепенно регрессировали.

 

Рис. 4. Пациент Д., 6 лет. В динамике наблюдался процесс разрешения узловатой эритемы — кольцевидные бляшки с западающим бледным центром

Fig. 4. Patient D., 6 years old. In dynamics, the process of nodular erythema resolution was observed — ring-shaped plaques with a pale centre

 

Глюкокортикоиды системного действия не использовались. Везикуло-папулезные элементы постепенно самостоятельно разрешились за 3 мес., практически одновременно с узловатой эритемой, поствоспалительная гипопигментация сохранялась еще 2 нед. после их исчезновения. Регресс узловатой эритемы на фоне ЦМВ протекал длительнее, чем это описано в научной литературе [1, 3, 14] и клинических рекомендациях [4]. Узловатая эритема разрешилась полностью за 2,5 мес. без образования рубцов и пигментации. В конце заболевания некоторые узлы превращались в кольцевидные бляшки с западающим бледным центром (рис. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Приведенный клинический случай уникален тем, что демонстрирует редкое сочетание узловатой эритемы и синдрома Джанотти–Крости, возникших на фоне цитомегаловирусной инфекции. Дерматологические проявления соответствовали узловатой эритеме, однако болезнь протекала нетипично. Отсутствовал продромальный период, не было лихорадки или иной респираторной симптоматики накануне, мышечные и суставные боли отсутствовали, болезненность присутствовала только при пальпации, общее состояние не страдало. Некоторые узлы не имели четких границ, отмечался сливной характер узлов. На фоне ЦМВ-инфекции отмечалось более длительное течение. В ОАК не было признаков бактериальной инфекции. Отмечено, что ЦМВ удлиняет период протекания узловатой эритемы, но не отягощает течение папулезного акродерматита. Узловатая эритема на фоне ЦМВ, очевидно, имеет доброкачественный характер. Узловатая эритема может сопровождать самые различные состояния, что требует грамотного проведения дифференциальной диагностики для минимизации временных и финансовых затрат на обследование ребенка как для семьи, так и для лечебного учреждения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Особенностью данного клинического случая являлось редкое сочетание узловатой эритемы и папулезного акродерматита на фоне цитомегаловирусной инфекции. В то же время клиника узловатой эритемы не совпадала с классическими литературными данными, что добавляет уникальности данному случаю.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный, равный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All authors made a substantial, equal contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information within the manuscript.

作者简介

Olga Pronskaya

Kursk State Medical University; Zhiveli Paediatrics Centre

Email: ms.fedina.olga@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-1733-9090
SPIN 代码: 5291-0430

Assistant Professor, Department of Pediatrics, Paediatrics Centre

俄罗斯联邦, 3 K. Marksa st., Kursk, 305041; Kursk

Alexey Bogomazov

Kursk State Medical University

Email: bogomazov71@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4636-1819
SPIN 代码: 4932-4641

MD, PhD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor, Department of Pediatrics

俄罗斯联邦, 3 K. Marksa st., Kursk, 305041, Russia

Olga Bets

Kursk State Medical University

Email: Bec_olga@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3435-0039
SPIN 代码: 2016-3260

Assistant Professor, Department of Pediatrics

俄罗斯联邦, 3 K. Marksa st., Kursk, 305041, Russia

Valeria Tynnikova

Kursk State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: tynnikovavv@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-0814-233X
SPIN 代码: 3607-0269

6^th year student, Pediatrics Faculty

俄罗斯联邦, 3 K. Marksa st., Kursk, 305041, Russia

参考

补充文件