Хроническая болезнь почек и хроническая сердечная недостаточность: влияние на прогноз и выбор патогенетической терапии

Цель. Оценить влияние снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), провести анализ реальной клинической практики в отношении частоты назначения патогенетической терапии ХСН, достижения целевых дозировок в зависимости от градации СКФ у пациентов, состоящих в Регистре ХСН Тюменской области.

Материалы и методы. В анализ включены медицинские данные 4077 пациентов (1662 мужчины и 2415 женщин) с ХСН I–IV функционального класса NYHA, прошедших обследование и лечение в медицинских организациях Тюменской области за период с января 2020 по май 2023 г. Критерии включения в регистр: доказанная СН. Хроническая болезнь почек оценивалась по СКФ, рассчитанной по формуле CKD-EPI (мл/мин/1,73 м²). Первичная конечная точка определена как смерть от всех причин.

Результаты. СКФ<60 мл/мин/1,73 м² зарегистрирована у 34,6% пациентов, чаще встречалась у женщин (40,2 и 26,6% соответственно; p<0,001). При разделении пациентов на фенотипы согласно фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) не обнаружено статистически значимых различий при распределении пациентов по СКФ. У пациентов с СН с низкой ФВ ЛЖ (СНнФВ) и СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ) СКФ<45 мл/мин/1,73 м² ассоциировалась с увеличением риска наступления конечной точки. Анализ назначенной патогенетической терапии показал, что у пациентов с СНнФВ частота назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), â-адреноблокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) уменьшалась (p=0,023, 0,006 и 0,01 соответственно), а ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитора – наоборот, увеличивалась со снижением СКФ (p=0,026). У пациентов с СНсФВ сохранялась подобная тенденция к уменьшению частоты назначения ИАПФ и АМКР со снижением СКФ (p<0,001), но она компенсировалась обратно пропорциональным увеличением частоты назначение блокаторов рецепторов ангиотензина (p<0,001). Ста процентов целевой дозировки достигают более 90% пациентов, принимающих АМКР, во всем диапазоне ФВ ЛЖ, в то время как для â-адреноблокаторов и ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитора/ИАПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина процент пациентов, получающих полную терапевтическую дозировку препаратов, существенно ниже. При анализе целевых дозировок патогенетических препаратов градации достигнутых доз распределялись равномерно во всем диапазоне СКФ.

Заключение. СКФ<60 мл/мин/1,73 м² встречается у каждого 3-го пациента с ХСН во всем диапазоне ФВ ЛЖ. Снижение СКФ ухудшает прогноз пациентов как с СНнФВ, так и СНсФВ, прямо пропорционально увеличиваясь с утяжелением стадии хронической болезни почек. Включение пациентов в программу наблюдения в рамках службы ХСН позволяет существенно приблизить проводимое лечение к оптимальной медикаментозной терапии, в то же время требуются определенные усилия для преодоления сложностей с титрацией до целевых дозировок.