Том 91, № 5 (2019)

Несмотря на достигнутые успехи в лечении ревматоидного артрита (РА), связанные с разработкой новых лекарственных препаратов и совершенствованием стратегии лечения, позволяющих достигнуть ремиссии у многих пациентов, остается много теоретических и клинических проблем, касающихся как определения понятия «ремиссия», ее характеристики и типов, так и подходов к оптимальной тактике «симптоматической» и «патогенетической» лекарственной терапии на разных стадиях болезни, применение которой позволит быстро индуцировать состояние ремиссии и поддерживать ее в долгосрочной перспективе. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение природы гетерогенности патогенетических механизмов РА, подходов к ранней диагностике, совершенствование методов мониторинга активности заболевания, биомаркеров эффективности и резистентности к терапии и, наконец, разработки дифференцированной терапии, в том числе связанной с поиском новых «терапевтических» мишеней.

Цель исследования - оценить анти - Ха - активность (аХа) селективных и неселективных ингибиторов Ха - фактора у больных системной красной волчанкой (СКВ) и антифосфолипидным синдромом (АФС) в зависимости от клинических проявлений и лабораторных показателей. Материалы и методы. У больных СКВ и АФС, длительно получавших низкомолекулярные гепарины (НМГ) и селективные ингибиторы Ха фондапаринукс и ривароксабан, ретроспективно проанализированы данные клинических и лабораторных исследований. В исследование включено 70 пациентов в возрасте 39 [31; 43] лет, из них 15/70 (21%) пациентов с СКВ, 10/70 (14%) - с АФС и 45/70 (65%) - с СКВ+АФС. Больные получали антикоагулянты: 29 пациентов - надропарин (98,3 [67,8; 129,5] МЕ/кг/сут), 29 пациентов - фондапаринукс (5 [5; 7,5] мг/сут), 3 больных - эноксапарин (1,2 [0,8; 1,5] мг/сут) и 9 пациентов - ривароксабан (20 мг/сут). Все пациенты подписали информированное согласие. Результаты. Терапевтический интервал аХа 0,1-1,5 МЕ/мл зарегистрирован у 43/70 (61%) больных. Низкая аХа выявлена у 14/70 (20%) больных, высокая аХа - у 13/70 (19%). Пациентам с низкой аХа проводилась коррекция дозы антикоагулянта. Массивных кровотечений и рецидивов тромбозов в исследовании не зарегистрировано. Превышение терапевтического интервала аХа более часто встречалось на фоне фондапаринукса (31%), чем на фоне надропарина (7%) и ривароксабана (23%), р=0,02. На фоне эноксапарина аХа была в пределах нормы. В отсутствие кровотечения у больных СКВ и АФС, получавших антикоагулянты в стандартной терапевтической дозе, на повышение аХа оказывали влияние следующие факторы: порок сердца с формированием митральной недостаточности Ⅲ степени в исходе асептического эндокардита Либмана-Сакса (отношение шансов - ОШ 9,02, 95% доверительный интервал - ДИ [1,53; 53,12], p=0,015), поражение артерий по типу облитерирующего эндартериита (ОЭ) с артериальной недостаточностью (ОШ 6,86, 95% ДИ [1,25; 37,71], p=0,027), а также позитивность по всем трем серологическим маркерам АФС (ОШ 4,93, 95% ДИ [1,11; 21,99], p=0,036). Согласно полученной логистической регрессионной модели риск повышения аХа можно спрогнозировать по следующей формуле: Z = -3,98 + 2,2 × Порок (да-1/нет-0) + 1,9 × ОЭ (да-1/нет-0) + 1,6 × Triple-позитивность (да-1/нет-0). Значение классификационной функции Z=0,39 определяет группу пациентов с повышенным аХа. Соответственно значение Z>0,39 указывает на повышение аХа в отсутствие кровотечения, при этом чувствительность составляет 77%, специфичность - 86%, положительная прогностическая точность - 84,3%. Заключение. На повышение аХа у больных АФС и СКВ влияли следующие клинические и иммунологические проявления: поражение сосудов по типу ОЭ, перенесенный асептический эндокардит Либмана-Сакса с формированием высокой степени митральной недостаточности, наличие всех трех маркеров АФС, что не требует коррекции дозы НМГ и фондапаринукса. Напротив, уменьшение дозы антикоагулянта может вызвать ухудшение клинической симптоматики. Терапевтическое окно аХа у таких пациентов должно быть расширено.

Выявлена высокая прогностическая значимость концентрации N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида В-типа (N-terminal fragment of brain natriuretic peptide progenitor, NT-proBNP) в развитии сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) при ревматоидном артрите (РА) и в общей популяции. Цель: уточнить значение NT-proBNP у больных РА с неэффективностью и/или непереносимостью базисной противовоспалительной терапии, сопоставить уровень NT-proBNP с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий (БЦА), традиционными факторами риска (ТФР) ССЗ и маркерами воспаления. Материалы и методы. Обследовано 28 пациентов с РА (24 женщины и 4 мужчин) с неэффективностью и/или непереносимостью базисных противовоспалительных препаратов (БПВП); медиана возраста составила 55 [46; 61] лет; продолжительность болезни - 114 [60; 168] мес; DAS28 - 6,2 [5,1; 7,0] балла; SDAI - 35,0 [23,9; 51,0], CDAI - 30,0 [21,0; 42,0]. Все больные были серопозитивны по ревматоидному фактору (РФ), 86% - по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Внесуставные проявления выявлялись у 54% больных. На момент включения в исследование 47% больных получали метотрексат (медиана дозы 20,2 [18; 25] мг/нед), 11% - лефлуномид, 7% - сульфасалазин, 46% - глюкокортикоиды, 75% - нестероидные противовоспалительные препараты. У 46% пациентов отмечена неэффективность 3 и более БПВП, у 54% - непереносимость предшествовавшей терапии БПВП. В исследование не включались пациенты с РА, имеющие хроническую сердечную недостаточность. У больных РА обнаружена высокая частота ТФР: артериальная гипертензия - у 75%, дислипидемия - 61%, курение - 17%, избыточная масса тела - 61%, отягощенная наследственность по ССЗ - 36%, гиподинамия - 68% больных. Ишемическую болезнь сердца диагностировали у 11% пациентов. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров, сопоставимых с больными по возрасту и полу. Концентрацию NT-proBNP определяли в сыворотке крови методом электрохемилюминесценции (Roche Diagnostics, Швейцария). Всем пациентам проведено дуплексное сканирование экстракраниального отдела БЦА с определением толщины комплекса интима - медиа (КИМ). Атеросклеротическое поражение БЦА оценивали по наличию атеросклеротической бляшки (толщина КИМ≥1,2 мм). Результаты. У пациентов с РА выявлены более высокие уровни NT-proBNP (78,7 [41,4; 101,3] пг/мл) по сравнению с группой здорового контроля (55,3 [36,6; 67,3] пг/мл, p<0,05). Пациентов с РА разделили на две группы по уровню NT-proBNP: >100 пг/мл - 1-я группа (n=6) и ≤100 пг/мл - 2-я группа (n=22). Группы больных РА не различались по полу, возрасту, активности РА, частоте выявления ТФР. Атеросклеротическое поражение БЦА выявлено у 3 (50%) пациентов 1-й группы и у 8 (36%) больных 2-й группы (р>0,05). У пациентов с РА уровень NT-proBNP положительно коррелировал с возрастом (r=0,39; p<0,05), с толщиной КИМ БЦА (r=0,43; p<0,05). У больных РА 2-й группы наблюдалась корреляционная связь между концентрацией NT-proBNP и уровнем антител к АЦЦП (r=0,42; p<0,05) и антител к модифицированному цитруллинированному виментину (анти-MCV; r=0,56; p<0,05). Связи концентрации NT-proBNP с активностью РА (DAS28, CDAI, CDAI), маркерами воспаления (С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов), ТФР и проводимой терапией установлено не было. Заключение. Уровень NT-proBNP в крови больных РА с неэффективностью и/или непереносимостью базисной противовоспалительной терапии выше, чем в группе контроля. У каждого пятого больного РА концентрация NT-proBNP была выше 100 пг/мл. Продемонстрирована связь NT-proBNP с возрастом, иммунологическими показателями (АЦЦП и анти-МСV). Корреляция между концентрацией NT-proBNP и толщиной КИМ БЦА может свидетельствовать о возможной роли данного биомаркера в прогрессировании атеросклеротического поражения периферических артерий у больных РА. Значение NT-proBNP в развитии ранних проявлений атеросклероза при РА требует дальнейшего уточнения.

Цель исследования: представить клинико - лабораторную характеристику различных форм идиопатического лобулярного панникулита (ИЛП) в современной ревматологической клинике. Материалы и методы. В исследование включено 67 человек (58 женщин и 9 мужчины в возрасте от 20 до 76 лет) с направительным диагнозом в 76,2% случаев «Узловатая эритема? Недифференцированный панникулит?», с медианой длительности заболевания 78,91 [48; 540] мес, наблюдавшихся в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой» в 2007-2017 гг. Помимо общеклинического обследования проводили иммунологические, гистологическое и иммуногистохимическое исследования, компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, туберкулиновые пробы. Результаты. Анализ клинических проявлений позволил выделить четыре формы ИЛП: узловатую (Уф; n=30), бляшечную (Бф; n=10), инфильтративную (Иф; n=15) и мезентериальную (Мф; n=12). Минимальная медиана длительности заболевания выявлена при Бф (8 [5; 11,5] мес), тогда как медиана при Иф была больше в 8,25 раза (66 [36;102] мес, р<0,001). В результате проведенного мета - анализа выделены прогностические факторы форм ИЛП: для Уф типичны множественные симметричные узлы; для Бф - лихорадка >38 °C и небольшое количество (до 5) сливных узлов; для Иф - лихорадка >38 °C, изъязвление узлов с истечением маслянистой массы и образование рубцов; для Мф - боль в околопупочной области живота, количество узлов менее 5 и результаты КТ органов брюшной полости (воспаление жировой ткани брыжейки кишечника, сальника, жировой клетчатки пред - и забрюшинной областей). Заключение. Формы и активность заболевания определяют подходы к лечению в современной клинической практике. Очевидна необходимость раcширения знаний об этой патологии среди врачей и проведения дальнейших исследований с целью своевременной диагностики и поиска наиболее эффективных методов лечения ИЛП.

Цель исследования: изучить взаимосвязь минеральной плотности кости (МПК) с риском прогрессирования остеоартрита (ОА) коленных суставов в пятилетнем проспективном исследовании. Материалы и методы. Обследованы дважды с интервалом в 5 лет 110 женщин с ОА коленных суставов. Всем пациентам проводили анкетирование, оценку боли в коленных суставах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), стандартную рентгенографию коленных суставов и денситометрию осевого скелета. Результаты. Через 5 лет наблюдения рентгенологическое прогрессирование наблюдалось у 40 пациентов (2-я группа), у 70 (1-я группа) - стадия осталась прежней. Пациенты в обеих группах были сопоставимы по возрасту и длительности болезни, однако в группе с прогрессированием заболевания по данным денситометрии чаще определялись нормальные показатели МПК как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедра: 47,5% против 37,1% и 62,5% против 44,3% по сравнению с 1-й группой. В группе без прогрессирования в большинстве случаев выявлялись показатели МПК, соответствующие остеопорозу и остеопении: 32,9% против 22,5% и 55,7% против 37,5% соответственно по сравнению со 2-й группой. Через 5 лет межгрупповые различия по этим параметрам тоже сохранялись. При оценке абсолютных значений МПК за данный период наблюдения было выявлено статистически значимое увеличение плотности кости в шейке бедра и бедре в целом у пациентов в группе с прогрессированием заболевания: 0,79±0,11 против 0,73±0,16, р<0,01, и 0,93±0,14 против 0,84±0,25, р<0,05, соответственно. У пациентов с IV стадией ОА определялись статистически значимо более высокие значения МПК в поясничном отделе позвоночника по сравнению с больными, имеющими I-III стадии (при I стадии - 0,87±0,12 г/см2; при II - 0,92±0,21 г/см2; при III - 0,88±0,13 г/см2, при IV - 1,07±0,17 г/см2). При оценке МПК в шейке бедренной кости значимых различий между стадиями заболевания не отмечено, однако выявлялась тенденция к более высоким значениям МПК при IV стадии по сравнению с III (р=0,06). Исследования МПК бедра в целом продемонстрировали схожие результаты с поясничным отделом позвоночника (р=0,01). МПК у пациентов с IV стадией статистически значимо было выше, чем при I и III (соответственно IV - 0,98±0,13 г/см2, I - 0,85±0,10 г/см2 и III - 0,86±0,16 г/см2). Корреляционный анализ также подтвердил прямопропорциональную связь между стадией ОА и МПК во всех отделах (p<0,05). Заключение. Высокие значения МПК чаще наблюдаются при выраженных стадиях ОА, а увеличение МПК в шейке бедренной кости и бедра в целом за пятилетний период наблюдения может увеличивать риск прогрессирования ОА коленных суставов.

В представленной статье на основе данных литературы и собственного опыта приведены сведения о причинах легочных кровотечений (ЛК) с акцентом на пациентов, страдающих ревматическими заболеваниями. Проанализированы методы диагностики и современные подходы лечения ЛК.

Цель исследования - изучить влияние эндотелия на суточный профиль артериального давления (АД) у пациентов с ревматоидным артритом (РА). Материалы и методы. Обследовано 78 больных РА, среди которых отобраны 70 больных с умеренной степенью активности РА. Пациентов разделили на две группы по признаку наличия артериальной гипертензии (АГ): без АГ и с АГ, проведено определение ревматоидного фактора (РФ), С-реактивного белка (СРБ), молекулы адгезии сосудистого эндотелия типа 1 (sVCAM-1), антигена фактора фон Виллебранда (АГ ФВ), интерлейкина-8 (ИЛ-8), эндотелина-1 (ЭТ-1), количества десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) и активности ренина в плазме методом иммуноферментного анализа. Дисфункция эндотелия оценивалась также путем подсчета ДЭ в камере Горяева, проводилось суточное мониторирование АД. Результаты. АГ имела место у 40 (57,1%) из 70 больных РА. У больных РА выявлены признаки ДЭ, о чем свидетельствуют значительные различия среди показателей активации эндотелия по сравнению с контрольной группой. Содержание ЭТ-1 было в 1,9 раза выше у больных РА и составило 0,89 [0,75; 2,05] фмоль/мл, содержание sVCAM-1 - 1929 [1297,6; 2739,6] нг/мл. Достоверно выше было и количество ДЭ. Концентрация АГ ФВ у пациентов с РА достигала 1,4 [0,83; 1,91] МЕ/мл. Отмечено повышение уровня ИЛ-8 до 412,8 [295; 547] пг/мл в группе больных РА и достоверное повышение СРБ до 19,67 [4,2: 27] мг/л. При проведении корреляционного анализа выявлено, что у больных РА маркеры активации эндотелия положительно коррелировали с уровнем РФ и показателями иммунного воспаления: с увеличением значений СРБ и скорости оседания эритроцитов, нарастанием концентрации sVCAM-1, ФВ АГ и количества ДЭ, р<0,01. Дисфункция эндотелия способствовала повышению АД и нарушению его суточного профиля. Заключение. Положительные корреляционные связи между выраженностью системного воспаления, повреждением эндотелия и нарушением суточного профиля АД свидетельствуют о взаимосвязи данных процессов. Нарастание воспалительного процесса у больных РА приводит к дисфункции эндотелия, что способствует более высокой вариабельности АД и повышению нагрузки давлением.

Цель исследования: изучение прогностической значимости витамина D как маркера риска развития обострения остеоартрита (ОА) коленного сустава у пациентов старше 60 лет. Материалы и методы. Исследование проведено в период с сентября 2016 по сентябрь 2018 г. на базе амбулаторно - поликлинических учреждений Самары с последовательным включением пациентов, обратившихся по любой причине к врачу и имеющих в анамнезе ОА коленного сустава с временем последнего обострения не более 6 мес. Оценивали клинико - демографические параметры, сведения о принимаемых лекарственных средствах (ЛС), характер боли по опроснику DN4, уровень когнитивного дефицита по шкале MMSE, данные офисного артериального давления, фракцию выброса левого желудочка, определяли уровень гемоглобина, глюкозы, мочевой кислоты, показатели интерлейкина (ИЛ) 1β и ИЛ-6, 25(OH)-D. Длительность наблюдения составила 36 мес. Результаты. В течение 2 лет наблюдения у 79 (38,3%) пациентов отмечено обострение, которое в течение первого года возникло в 19,4% (n=40) случаев, в течение второго года наблюдения - в 18,9% (n=39) случаев соответственно. В 35,4% случаев отмечен нейропатический компонент боли с показателем 4,37±1,05 балла. Возраст, 25-OH-витамин D, ИЛ-1β, а также наличие сахарного диабета и хронической болезни почек являются факторами, влияющими на прогноз развития обострения у пациентов с ОА коленного сустава. Заключение. По данным 2-летнего наблюдения установлена прогностическая значимость витамина D в отношении риска развития обострения у пациентов с ОА старше 60 лет (χ2=160,9, р<0,001).

В настоящее время возрос интерес к связи подагры и асимптоматической гиперурикемии с коморбидными заболеваниями и состояниями, такими как сахарный диабет типа 2, артериальная гипертензия и другие сердечно - сосудистые патологии, хроническая болезнь почек и т.д. Проведенные за последние несколько десятилетий исследования свидетельствуют о том, что не только подагра, но и бессимптомное повышение сывороточного уровня мочевой кислоты может значительно ухудшать прогноз у пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями, также отложение кристаллов моноурата натрия может быть как непосредственной причиной, так и фактором прогрессирования почечной недостаточности. Таким образом, своевременное назначение уратснижающей терапии и достижение целевого уровня мочевой кислоты способно не только повлиять на поражение суставов, но и может существенно замедлить прогрессирование жизнеугрожающих коморбидных состояний.

Одной из серьезных проблем лечения остеоартрита (ОА) является развитие нежелательных явлений при назначении медикаментозной терапии, и первое место по частоте и тяжести нежелательных лекарственных реакций принадлежит нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП). В статье представлены подходы к лечению ОА с использованием комплексного препарата Алфлутоп, который имеет состав, аналогичный матриксу гиалинового хряща. Препарат обладает противовоспалительным и обезболивающим действием, нормализует функцию пораженных суставов, улучшает качество жизни пациентов, а также обладает структурно - модифицирующим эффектом. Такая терапия является безопасной, хорошо переносится пациентами и снижает ежедневную потребность в НПВП и может быть использована в стартовой комплексной терапии ОА.