The Correlation of β-Adrenoreactivity of Erythrocyte Membranes with Clinical and Laboratory Parameters in Patients with Resistant Hypertension in the Presence and Absence of Type 2 Diabetes Mellitus

S. A. Afanasiev; Афанасьев С. А.; M. A. Manukyan; Манукян М. А.; T. Yu. Rebrova; Реброва Т. Ю.; I. V. Zyubanova; Зюбанова И. В.; E. F. Muslimova; Муслимова Э. Ф.; E. I. Solonskaya; Солонская Е. И.; V. A. Korepanov; Корепанов В. А.; V. A. Lichikaki; Личикаки В. А.; D. S. Kondratieva; Кондратьева Д. С.; V. F. Mordovin; Мордовин В. Ф.; A. Yu. Falkovskaya; Фальковская А. Ю.

doi:10.31857/S0131164624020079

Сопряженность β-адренореактивности эритроцитарных мембран с клинико-лабораторными показателями у больных резистентной артериальной гипертензией при наличии и отсутствии сахарного диабета 2 типа

Авторы: Афанасьев С.А.¹, Манукян М.А.¹, Реброва Т.Ю.¹, Зюбанова И.В.¹, Муслимова Э.Ф.¹, Солонская Е.И.¹, Корепанов В.А.¹, Личикаки В.А.¹, Кондратьева Д.С.¹, Мордовин В.Ф.¹, Фальковская А.Ю.¹
Учреждения:
1. НИИ кардиологии Томский национальный исследовательский медицинский центр
Выпуск: Том 50, № 2 (2024)
Страницы: 84-93
Раздел: Статьи
URL: https://journal-vniispk.ru/0131-1646/article/view/260388
DOI: https://doi.org/10.31857/S0131164624020079
EDN: https://elibrary.ru/EFPJOM
ID: 260388

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

В данной статье исследовали особенность сопряженности β-адренореактивности мембран (β-АРМ) эритроцитов, как показателя состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, с другими клинико-лабораторными данными при лекарственно резистентной артериальной гипертензии (РАГ) с отсутствием и наличием сахарного диабета 2-го типа (СД2). Показано, что пациенты с РАГ, независимо от наличия СД2, характеризовались сниженной адренореактивностью, при этом показатель β-АРМ эритроцитов более чем в 2 раза превышал референсные значения. Межгрупповое отличие средних показателей β-АРМ эритроцитов и частота случаев превышения этим показателем установленных референсных значений не имели существенных различий. При РАГ, независимо от наличия СД2, показатель β-АРМ эритроцитов статистически значимо сопряжен с вариабельностью артериального давления, объемом суточного диуреза и усилением контрактильной способности левого желудочка. Кроме этого, при наличии СД2 выявлена связь β-АРМ с повышением левожелудочкового эластанса, вариабельностью ритма сердца, продолжительностью АГ и СД2. Таким образом, при развитии у человека РАГ, показатель β-АРМ может быть новым биомаркером для персонализированной оценки активности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. СД2 расширяет сопряженность β-АРМ с клинико-лабораторными показателями.

Ключевые слова

β-адренореактивность мембран эритроцитов, резистентная артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, активность симпатико-адреналовой системы

Полный текст

Адекватное функционирование сердечно-сосудистой системы обеспечивается ее тонкой регуляцией, осуществляемой, в том числе, вегетативной нервной системой (ВНС) [1, 2]. Одной из основных функций сердечно-сосудистой системы является обеспечение поступления в ткани организма достаточного объема крови, что достигается поддержанием оптимальных значений систолического и диастолического давлений. Нарушение этого оптимума, а именно повышение артериального давления (АД), на первых порах часто являющегося компенсаторным, запускает развитие артериальной гипертонии (АГ), а затем и других хронических патологий сердечно-сосудистой системы. Это закрепляет формирующийся дисбаланс в вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и определяет развитие гиперсимпатикотонии [3, 4]. Стойкая симпатическая гиперактивация рассматривается как важный фактор развития резистентной АГ (РАГ), устойчивой к медикаментозной терапии [5].

АГ является наиболее распространенной хронической патологией современного общества [6, 7], влекущей за собой колоссальный социально-экономический ущерб [8]. Сочетание АГ с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) многократно повышает кардиоваскулярные риски [9, 10], что в значительной степени обусловлено крайне высокой степенью симпатической активности [11]. Логично ожидать, что развитие СД2 на фоне АГ может изменить сложившееся соотношение между состоянием сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляцией, а также информативность биомаркеров и в частности β-адренореактивности мембран (β-АРМ) эритроцитов.

Ранее нами было показано, что динамика показателя β-АРМ эритроцитов отражает состояние вегетативной регуляции при АГ и хронической ишемической болезни сердца. Этот показатель может быть использован для объективизации отбора пациентов с РАГ для проведения процедуры симпатической денервации почечной артерии и лучшего прогнозирования эффективности этой процедуры [12, 13]. Однако нельзя исключать, что сочетанное развитие РАГ и СД2 изменит информативность показателя β-АРМ эритроцитов.

Цель работы — исследовать сопряженность β–адренореактивности мембран эритроцитов с клиническими и лабораторно-инструментальными показателями у пациентов с резистентной артериальной гипертензии в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета 2-го типа.

МЕТОДИКА

Проводили сравнительное одномоментное исследование, в рамках которого были проанализированы данные 62 пациентов обоего пола в возрасте от 40 до 80 лет с РАГ, госпитализированных в НИИ кардиологии Томского НИМЦ (г. Томск). Под РАГ понимали не достижение целевого уровня АД, при приеме трех антигипертензивных препаратов в оптимальных дозах, после исключения неприверженности к лечению, артериальной гипертензией “белого халата” и вторичных форм артериальной гипертензией (АГ) [14]. Критериями не включения в исследование являлись: сахарный диабет 1-го типа; уровень гликированного гемоглобина (HbA1с) > 10%; беременность; перенесенные менее года назад острые сосудистые осложнения; нестабильная стенокардия; хроническая сердечная недостаточность выше II функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA); тяжелые сопутствующие заболевания; травматическое и токсическое повреждение почек; расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) < 30 мл/мин/1.73м²; инфекционные заболевания, требующие активной антибактериальной и/или противовирусной терапии.

В общей выборке 38 пациентов страдали сахарным диабетом СД2. Диагноз CД2 устанавливали руководствуясь действующими рекомендациями [15]. Все пациенты с СД2 наблюдались у эндокринолога и получали индивидуально подобранную терапию (табл. 1). Подгруппы пациентов без СД2 и с его наличием имели сопоставимый стаж АГ (24 ± 11.4 и 22.7 ± 11.0 лет соответственно), значимо не различались по возрасту (соответственно — 59.3 ± 4.8 и 62.1 ± 7.0 лет, р = 0.09) и гендерному составу — мужчины/женщины (соответственно — 50/50 и 34/66, р = 0.17). Подгруппы не различались и по антигипертензивной терапии (табл. 1).

Таблица 1. Проводимая терапия в группах пациентов с артериальной гипертензией при наличии и отсутствии сахарного диабета 2-го типа

Показатели	Группы пациентов		р
Показатели	Артериальная гипертензия без сахарного диабета	Артериальная гипертензия с сахарным диабетом	р
Антигипертензивная терапия
β-адреноблокаторы, n (%)	18 (75.0)	34 (89.5)	0.124
Блокаторы РААС, n (%)	24 (100)	35 (92.1)	0.223
Диуретики, n (%)	22 (91.7)	38 (100)	0.146
Антагонисты кальция, n (%)	17 (70.8)	29 (76.3)	0.424
Спиронолактон, n (%)	11 (45.8)	15 (39.5)	0.408
Агонисты имидазолиновых рецепторов, n (%)	4 (16.7)	11 (29.0)	0.215
α-адреноблокаторы, n (%)	4 (16.8)	6 (15.8)	0.596
Терапия сахарного диабета
Диета, n (%)	‒	1 (2.6)
Монотерапия пероральными сахар снижающими препаратами, n (%)	‒	13 (34.2)
Комбинированная сахар снижающая терапия, n (%)	‒	10 (26.3)
Инсулин, n (%)	‒	14 (36.8)

Примечание: n (%) – качественные значения выражены в абсолютных (n) и относительных величинах в процентах (%).

Выполняли комплекс клинико-инструментальных исследований согласно стандартам обследования больных АГ: измерение офисного и среднесуточного АД, эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, рутинные лабораторные тесты, включающие, в том числе, измерение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) и объема суточной мочи.

Офисное систолическое и диастолическое АД (САД и ДАД) измеряли по стандартной методике [14], для суточного мониторирования АД использовали системы автоматического измерения АД АВРМ-04 (Meditech, Венгрия) и BPLab (ООО “Петр Телегин”, Россия).

ЭхоКГ-исследования проводили на ультразвуковой системе экспертного класса (Philips IE33, Нидерланды) по стандартному протоколу. Дополнительно рассчитывали значения артериального (Ea) и левожелудочкового эластансов (Ees) как интегральных показателей, соответственно, артериальной жесткости и жесткости миокарда левого желудочка (ЛЖ) в период систолы, а также индекс аортально-левожелудочкового сопряжения (Ea/Ees) [16]. Расчет Еа проводили по формуле:

Еа = САД × 0.9/УО, (1)

где САД — систолическое АД (мм рт. ст.), УО — ударный объем (мл). Для вычисления Ees использовали формулу:

Ees = САД × 0.9/КСО, (2)

где САД — систолическое АД (мм рт. ст.); КСО — конечный систолический объем левого желудочка.

Инструментальную оценку функционального состояния ВНС проводили на основе анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) с использованием системы комбинированного СМАД и ЭКГ (Сard(X)plore, Meditech, Венгрия). По результатам долговременной записи ЭКГ измеряли спектральную плотность мощности: низкочастотный компонент (LF, low frequency) в качестве маркера симпатической активности и высокочастотный компонент (HF), отражающий тонус парасимпатической нервной системы (HF, high frequency) [17].

Для определения β-АРМ эритроцитов использовали образцы цельной венозной крови и коммерческие наборы “Бета-АРМ” (ООО “Агат-Мед”, Россия). Метод оценки β-АРМ эритроцитов основан на феномене торможения гипоосмотического гемолиза эритроцитов β-адреноблокатором — 1-(1изопропиламино)-3-(1-нафталенил-окси)-2-пропанола гидрохлорида. Это вещество связываясь с β-адренорецепторами (β-АР) мембран эритроцитов предупреждает их разрушение в гипоосмотическом буфере [18]. За 100% принимали гемолиз эритроцитов в гипоосмотическом буфере без добавления β-адреноблокатора. Референсные значения показателя β-АРМ эритроцитов, согласно инструкции производителя набора, находятся в диапазоне 2–20 усл. ед. Значения β-АРМ эритроцитов >20 усл. ед. свидетельствуют о низком присутствии адренорецепторов и снижении адренореактивности.

Для статистической обработки использовали программу Statistica 10.0. Проверку согласия с нормальным законом распределения признаков выполняли с помощью критериев Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. В случаях нормального распределения непрерывные переменные представляли в виде средней величины и стандартного отклонения — M ± SD, а при отсутствии нормального распределения — в виде медианы и межквартильного интервала — Me [25-й процентиль; 75-й процентиль]. Для выражения качественных значений использовали абсолютные и относительные величины — n (%), а при их анализе применяли точный критерий Фишера. Для оценки количественных взаимосвязей использовали параметрический коэффициент корреляции Пирсона. За критический уровень значимости p для всех процедур статистического анализа принимали < 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Представленные в табл. 2 данные позволяют считать, что сформированные подгруппы были в целом сопоставимы по сопутствующим патологиям. При этом в подгруппе с СД2 было больше пациентов имевших ишемическую болезнь сердца или перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе. Такой результат полностью согласуется с литературными данными о том, что наличие СД2 повышает риск развития коронарных нарушений [19]. Выявленное преобладание коронарных нарушений и наличие СД2 вполне объясняет различия, обнаруженные при статистической обработке лабораторно-клинических показателей рассматриваемых подгрупп (табл. 3).

Таблица 2. Сопутствующие патологии в группах пациентов с артериальной гипертензией при наличии и отсутствии сахарного диабета 2-го типа

Показатель	Группы пациентов		р
Показатель	Артериальная гипертензия без сахарного диабета	Артериальная гипертензия с сахарным диабетом	р
Ишемическая болезнь сердца, n (%)	10 (41.67)	26 (68.4)	0.038
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	3 (12.5)	8 (21.1)	0.308
Инсульт в анамнезе	2 (8.33)	6 (15.8)	0.329
Периферический атеросклероз, n (%)	21 (87.5)	35 (92.1)	0.427
Дислипидемия, n (%)	23 (95.8)	38 (100)	0.387
Абдоминальное ожирение, n (%)	18 (75.0)	35 (92.1)	0.069
Изолированная систолическая артериальная гипертензия	4 (16.7)	18 (47.4)	0.426
Гипертрофия левого желудочка, n (%)	21 (87.5)	30 (78.9)	0.308

Примечание: n (%) – качественные значения выражены в абсолютных (n) и относительных величинах в процентах (%); жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

Таблица 3. Лабораторно–инструментальные и клинические показатели рассматриваемых групп (M ± SD)

Показатели	Группы пациентов		р
Показатели	Артериальная гипертензия без сахарного диабета	Артериальная гипертензия с сахарным диабетом	р
Индекс массы тела, кг/м²	34.2 ± 4.1	35.3 ± 5.6	0.412
Офисное систолическое артериальное давление, мм рт. ст.	166.8 ± 17	168,8 ± 21,4	0,703
Офисное диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.	94.6 ± 9.7	84.4 ± 16.2	0.008
Офисная частота сердечных сокращений, уд./мин	70 ± 10.3	67.4 ± 10.3	0.354
Среднесуточное систолическое артериальное давление, мм рт. ст.	156.6 ± 16.5	160.3 ± 14.2	0.359
Среднесуточное диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.	79.8 ± 13.5	90.8 ± 10.5	0.002
Гликированный гемоглобин, %	5.3 ± 0.7	7.2 ± 1.4	0.019
Базальная гликемия, ммоль/л	6.2 ± 0.5	8.4 ± 2.8	0.001
Расчетная скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1.73м²	77.5 ± 15.8	69 ± 19.4	0.100

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые различия.

Можно полагать, что СД2 в силу своего системного влияния исказит направленность изменений показателя β-АРМ эритроцитов. Значения этого показателя в рассматриваемых подгруппах после их статистической обработки представлены на рис. 1. Оказалось, что независимо от наличия СД2 этот показатель более чем в 2 раза превышал референсные значения. При этом, несмотря на различие клинического статуса в виде более высокой частоты коронарного атеросклероза и более низких значений диастолического АД у больных с сочетанием РАГ и СД, межгрупповое отличие средних значений β-АРМ эритроцитов не достигало критериев статистической значимости. Отсутствовали значимые межгрупповые различия (χ² = 0.38, p = 0.537) и в частоте случаев превышения показателя β-АРМ эритроцитов порога нормальных значений (рис. 2). В каждой из групп, у более 80% пациентов были получены высокие значения показателя β-АРМ эритроцитов. При этом его величина не зависела от гендерного состава групп. Так, среднее значение показателя β-АРМ эритроцитов в группе РАГ без СД у мужчин и женщин были сопоставимы (41.9 ± 18.7 против 41.0 ± 19.3, р = 0.894 соответственно). Наличие СД не повлияло на это соотношение. В группе пациентов с сочетанным развитием РАГ и СД, среднее значение показателя β-АРМ эритроцитов у мужчин и женщин также были сопоставимы (44.0 ± 23.2 против 47.7 ± 21.4, р = 0.680 соответственно).

Рис. 1. Значения показателя β-АРМ эритроцитов у пациентов с резистентной артериальной гипертензией в зависимости от отсутствия или наличия сахарного диабета 2‑го типа. По оси ординат — значение показателя β-АРМ в условных единицах; по оси абсцисс — группы пациентов (РАГ — резистентная гипертензия, СД2 – сахарный диабет 2‑го типа).

Рис. 2. Частота повышения β-АРМ эритроцитов у больных с резистентной артериальной гипертензией в зависимости от наличия или отсутствия диабета. По оси ординат — количество пациентов (в %), соответствующих и превышающих пороговые значения показателя β-АРМ эритроцитов; по оси абсцисс — группы пациентов (РАГ– резистентная гипертензия, СД2 – сахарный диабет 2‑го типа).

Был проведен корреляционный анализ между показателем β-АРМ эритроцитов и другими результатами клинико-инструментального обследования пациентов. Выявлено (рис. 3, А), что у пациентов с РАГ без сопутствующего СД2 повышение значения β-АРМ эритроцитов статистически значимо связано с увеличением вариабельности среднесуточного АД, уменьшением объема суточной мочи, возрастанием фракции выброса ЛЖ и снижением индекса артериально-левожелудочкового эластанса. Аналогичные взаимосвязи были обнаружены и для больных с сочетанием РАГ и СД 2-го типа (рис. 3, Б). Дополнительно к этому в данной подгруппе (рис. 4) была обнаружена значимая положительная корреляционная связь β-АРМ эритроцитов с продолжительностью АГ, показателями желудочкового эластанса и значениями низкочастотного компонента (LF) ВСР, при наличии отрицательных взаимосвязей с его высокочастотным компонентом (HF), а также с продолжительностью СД2 и уровнем HbA1c.

Рис. 3. Корреляционные связи β-АРМ эритроцитов с клиническими и лабораторно-инструментальными данными у больных с резистентной артериальной гипертензией (РАГ) при отсутствии (А) и наличии сахарного диабета 2‑го типа (СД2) (Б). а — с вариабельностью среднесуточного АД; б — с объемом суточной мочи; в — с фракцией выброса левого желудочка; г — с индексом артериально-левожелудочкового эластанса.

Рис. 4. Дополнительные корреляционные взаимосвязь показателя β-АРМ эритроцитов с клинико-лабораторными показателями при сочетанном развитии резистентной артериальной гипертензии и сахарного диабета 2‑го типа. а — с продолжительностью артериальной гипертензии; б — со значениями низкочастотного компонента (LF) спектра вариабельности сердечного ритма (ВСР); в — со значениями высокочастотного компонента (HF) спектра ВСР; г — с продолжительностью СД2; д — с уровнем гликированного гемоглобина.

Известно, что увеличение значения β-АРМ эритроцитов отражает уменьшение количества функционально активных β-адренорецепторов на мембранах эритроцитов в результате длительной симпатической гиперактивации [18]. Проведенное нами сравнительное исследование групп пациентов с РАГ с наличием и отсутствием СД2 показало, что уровень β-АРМ эритроцитов этих групп значительно превышает референсные значения. Такой результат свидетельствует о том, что пациенты с РАГ, в том числе в сочетании с СД2, характеризуются сниженной адренореактивностью. Однако мы не обнаружили значимых межгрупповых отличий по величине и частоте выявляемости высоких значений этого показателя. Действительно, исходя из данных о более выраженной симпатической активности при сочетании АГ с СД2 по сравнению с моновариантным развитием АГ и СД2 [20], можно было предположить наличие значимой межгрупповой разницы по этому показателю. Обнаруженное противоречие, вероятно, является отражением возможного прямого влияния СД2 на устойчивость эритроцитов к процессу гемолиза. Это предположение согласуется с данными о том, что в условиях in vitro на фоне повышенного уровня глюкозы можно наблюдать как ускорение гемолиза [21], так и замедление этого процесса [22]. В связи с этим, показанная нами обратная количественная взаимосвязь β-АРМ эритроцитов с длительностью и тяжестью нарушений углеводного обмена могла быть следствием диабет-индуцированного изменения клеточных мембран. Более того, можно предположить, что хроническая гипергликемия способна лимитировать возрастание этого показателя у больных РАГ.

Примечательно, что у больных РАГ независимо от наличия или отсутствия СД2 β-АРМ эритроцитов была тесно связана с маркерами симпатической активности. Такими маркерами являются: увеличение вариабельности АД [23], уменьшение объема суточной мочи [24], усиление контрактильной способности ЛЖ вследствие положительного инотропного эффекта симпатической стимуляции [25], а также снижение сопряжения системы сердце — артерии, отражающее нарушение способности сосудистой стенки компенсировать колебания АД при усилении механической работы сердца. Не менее важно, что, согласно полученным нами результатам, сочетанное развитие РАГ и СД2 усиливало клиническое проявление гиперсимпатикотонии. Именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что при сочетанном развитии РАГ и СД2 сопряженность β-АРМ эритроцитов с другими клинико-лабораторными показателями существенно расширилась. Обоснованность такого предположения подтверждается выявленной у больных РАГ с СД2 статистически значимой связи β-АРМ эритроцитов с повышением низкочастотного компонента ВСР (LF), и снижением его высокочастотного компонента (HF). Этот результат не противоречит нашим ранее опубликованным данным о сопряженности показателя β-АРМ эритроцитов с симпатикотоническим и ваготоническим изменениями вариабельности ритма сердца [26]. Кроме того, для пациентов с сочетанным развитием РАГ и СД2, нами была выявлена прямая связь β-АРМ эритроцитов с продолжительностью АГ. Роль нейрогенных факторов, включающих гиперсимпатикотонию, в патофизиологии АГ была доказана ранее [1, 2]. Разнонаправленность взаимосвязей β-АРМ эритроцитов с выраженностью гемодинамических и метаболических нарушений может объяснять феномен сопоставимости β-АРМ эритроцитов у больных РАГ с наличием и отсутствием СД2, несмотря на различие симпатической активности [20]. Дополнительно к этому у больных с РАГ в сочетании с СД2 нами была показана прямая связь β-АРМ эритроцитов с повышением левожелудочкового эластанса. Этот результат, вероятно, отражает ассоциацию вегетативного дисбаланса с возрастанием миокардиальной жесткости, что является характерной чертой ремоделирования миокарда при сахарном диабете [27].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на основании анализа полученных данных можно считать, что при развитии у человека лекарственно резистентной АГ, β-адренореактивность эритроцитарных мембран может быть новым биомаркером симпатической активности, а наличие СД2 не устраняет, а напротив усиливает сопряженность этого показателя с клинико-лабораторными данными. При этом β-адренореактивность эритроцитарных мембран можно использовать для персонализированной оценки активности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Финансирование работы. Работа проведена в рамках выполнения темы НИОКТР № 122020300183-4.

Соблюдение этических стандартов. Все исследования проводились в соответствии с принципами биомедицинской этики, изложенными в Хельсинкской декларации 1964 г. и последующих поправках к ней. Они также были одобрены Комитетом по этике Научно-исследовательского института кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра (Томск), протокол № 208 от 20.01.2021 г.

Информированное согласие. Каждый участник исследования дал добровольное письменное информированное согласие после получения разъяснений о потенциальных рисках и преимуществах, а также о характере предстоящего исследования.

Конфликт интересов. Авторы данной работы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Вклад авторов в публикацию. Все авторы приняли участие в обсуждении идеи и композиции рукописи. Замысел — С.А. Афанасьев. Методология — В.Ф. Мардовин. Формирование когорт пациентов и их обследование — И.В. Зюбанова, Е.И. Солонская, В.А. Личикаки. Лабораторные исследования и формальный анализ результатов выполнили Т.Ю. Реброва, Э.Ф. Муслимова, Д.С. Кондратьева, В.А. Корепанов. Составление исходного черновика статьи — М.А. Манукян. Рецензирование и редактирование — А.Ю. Фальковская. Окончательный вариант рукописи прочитан и одобрен всеми авторами.