Практические вопросы послеоперационного обезболивания: оценка болевого синдрома и персонализированный выбор анальгетиков (обзор литературы)

Обложка

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ Открытый доступ
Доступ закрыт Доступ предоставлен
Доступ закрыт Только для подписчиков

Аннотация

Данный литературный обзор посвящён практическим вопросам рационального послеоперационного обезболивания в хирургическом стационаре. В обзоре анализируются принципы рационального обезболивания, включающие стандартизацию оценки болевого синдрома, определение порогового значения уровня болевого синдрома при оценке по валидизированным шкалам для назначения и изменения обезболивающей терапии, целевой уровень боли, ступенчатый подход к выбору комбинации обезболивающих препаратов, а также регулярность переоценки болевого синдрома в послеоперационном периоде. Рассматривается мультимодальный опиоид-сберегающий подход к анальгезии, подразумевающий назначение комбинаций средств с обезболивающим действием: парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), опиоидных анальгетиков, а также регионарную анальгезию и нефармакологические методы обезболивания. Обсуждается целесообразность предупреждающего (предоперационного) обезболивания для снижения потребности в опиоидных анальгетиках в послеоперационном периоде и снижения риска формирования хронической нейропатической боли. Особенности послеоперационного обезболивания у детей требуют особого внимания к выбору пути введения обезболивающих препаратов и дозировке с учётом возрастных и физиологических особенностей детского организма. В обзоре приведены рекомендуемый режим дозирования, максимальные суточные дозы и максимальная длительность использования обезболивающих препаратов для взрослых и детей в соответствии с инструкциями по медицинскому применению. Одним из ключевых аспектов послеоперационного обезболивания является персонализированный выбор обезболивающих препаратов, учитывающий индивидуальные особенности пациента, такие как возраст, сопутствующие заболевания, индивидуальная переносимость и генетические факторы. В обзоре рассмотрено влияние генетических особенностей пациентов, связанных с активностью печёночных ферментов CYP2C9, CYP2D6, на эффективность и безопасность применения НПВП и опиоидных анальгетиков, что позволяет персонализировать мультимодальную послеоперационную обезболивающую терапию. Стандартизация оценки болевого синдрома и персонализированный подход к выбору анальгетических препаратов необходимы для достижения эффективного и безопасного обезболивания, снижения риска нежелательных реакций при применении лекарственных средств и повышения удовлетворённости лечением и качества жизни пациентов после оперативных вмешательств.

Об авторах

Виталий Александрович Отделёнов

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: vitotd@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0623-7263
SPIN-код: 8357-5770

канд. мед. наук

Россия, 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10; Москва

Наталья Павловна Денисенко

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: natalypilipenko3990@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3278-5941
SPIN-код: 5883-6249

канд. мед. наук

Россия, Москва

Наталья Игоревна Собур

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: nisoburm.d@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-8100-4079

ординатор

Россия, Москва

Елена Борисовна Клеймёнова

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: kleymenovaeb@cito-priorov.ru
ORCID iD: 0000-0002-8745-6195
SPIN-код: 2037-7164

д-р мед. наук, профессор

Россия, 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10; Москва

Антон Герасимович Назаренко

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: nazarenkoag@cito-priorov.ru
ORCID iD: 0000-0003-1314-2887
SPIN-код: 1402-5186

д-р мед. наук, профессор РАН

Россия, 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10

Исраил Магомед-Хаджиевич Гайрабеков

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: israil951998@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-6298-7084
Россия, 127299, Москва, ул. Приорова, д. 10

Карин Бадавиевич Мирзаев

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: karin05doc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9307-4994
SPIN-код: 8308-7599

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Дмитрий Алексеевич Сычёв

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: dmitriy.alex.sychev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4496-3680
SPIN-код: 4525-7556

д-р мед. наук, профессор, академик РАН

Россия, Москва

Список литературы

  1. Gan TJ. Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention. JPR. 2017;10:2287–2298. doi: 10.2147/JPR.S144066
  2. Hyland SJ, Brockhaus KK, Vincent WR, et al. Perioperative Pain Management and Opioid Stewardship: A Practical Guide. Healthcare. 2021;9(3):333. doi: 10.3390/healthcare9030333
  3. Chou R, Gordon DB, De Leon-Casasola OA, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain. 2016;17(2):131–157. doi: 10.1016/j.jpain.2015.12.008
  4. Khalil H, Shajrawi A, Henker R. Predictors of severe postoperative pain after orthopedic surgery in the immediate postoperative period. International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing. 2021;43:100864. doi: 10.1016/j.ijotn.2021.100864
  5. Buli B, Gashaw A, Gebeyehu G, Abrar M, Gerbessa B. Patient satisfaction with post-operative pain management and associated factors among surgical patients at Tikur Anbessa Specialized Hospital: Cross-sectional study. Annals of Medicine & Surgery. 2022;79. doi: 10.1016/j.amsu.2022.104087
  6. Rivas E, Cohen B, Pu X, et al. Pain and Opioid Consumption and Mobilization after Surgery: Post Hoc Analysis of Two Randomized Trials. Anesthesiology. 2022;136(1):115–126. doi: 10.1097/ALN.0000000000004037
  7. van Boekel RLM, Warlé MC, Nielen RGC, et al. Relationship Between Postoperative Pain and Overall 30-Day Complications in a Broad Surgical Population: An Observational Study. Annals of Surgery. 2019;269(5):856–865. doi: 10.1097/SLA.0000000000002583
  8. Daoust R, Paquet J, Cournoyer A, et al. Side effects from opioids used for acute pain after emergency department discharge. Am J Emerg Med. 2020;38(4):695–701. doi: 10.1016/j.ajem.2019.06.001
  9. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976–1982. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001939
  10. Karcioglu O, Topacoglu H, Dikme O, Dikme O. A systematic review of the pain scales in adults: Which to use? The American Journal of Emergency Medicine. 2018;36(4):707–714. doi: 10.1016/j.ajem.2018.01.008
  11. Garra G, Singer AJ, Taira BR, et al. Validation of the Wong-Baker FACES Pain Rating Scale in Pediatric Emergency Department Patients. Academic Emergency Medicine. 2010;17(1):50–54. doi: 10.1111/j.1553-2712.2009.00620.x
  12. Thong ISK, Jensen MP, Miró J, Tan G. The validity of pain intensity measures: what do the NRS, VAS, VRS, and FPS-R measure? Scandinavian Journal of Pain. 2018;18(1):99–107. doi: 10.1515/sjpain-2018-0012
  13. Beltramini A, Milojevic K, Pateron D. Pain Assessment in Newborns, Infants, and Children. Pediatr Ann. 2017;46(10):e387–e395. doi: 10.3928/19382359-20170921-03
  14. Heller GZ, Manuguerra M, Chow R. How to analyze the Visual Analogue Scale: Myths, truths and clinical relevance. Scandinavian Journal of Pain. 2016;13(1):67–75. doi: 10.1016/j.sjpain.2016.06.012
  15. Jensen M. Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain. The Journal of Pain. 2003;4(7):407–414. doi: 10.1016/S1526-5900(03)00716-8
  16. Aubrun F, Langeron O, Quesnel C, Coriat P, Riou B. Relationships between Measurement of Pain Using Visual Analog Score and Morphine Requirements during Postoperative Intravenous Morphine Titration. Anesthesiology. 2003;98(6):1415–1421. doi: 10.1097/00000542-200306000-00017
  17. Safikhani S, Gries KS, Trudeau JJ, et al. Response scale selection in adult pain measures: results from a literature review. J Patient Rep Outcomes. 2018;2(1):40. doi: 10.1186/s41687-018-0053-6
  18. Smith HAB, Besunder JB, Betters KA, et al. 2022 Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Pain, Agitation, Neuromuscular Blockade, and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of the ICU Environment and Early Mobility. Pediatric Critical Care Medicine. 2022;23(2):e74–e110. doi: 10.1097/PCC.0000000000002873
  19. Wong-Baker FACES Foundation. Accessed January 7, 2024. Available from: https://wongbakerfaces.org/
  20. Lamture V, Lamture YR. Retraction: The Verbal Numerical Rating Scale and Faces Pain Scale-Revised in Children With Acute Pain: A Comparative Study for Determining the Need for Analgesia. Cureus. 2024;16(4):r140. doi: 10.7759/cureus.56854
  21. Dang H, Stafseth SK. Documentation for Assessing Pain in Postoperative Pain Management Pre- and Post-intervention. Journal of PeriAnesthesia Nursing. 2023;38(1):88–95. doi: 10.1016/j.jopan.2022.05.079
  22. Nowak H, Zech N, Asmussen S, et al. Effect of therapeutic suggestions during general anaesthesia on postoperative pain and opioid use: multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2020;371:m4284. doi: 10.1136/bmj.m4284
  23. Cho S, Kim YJ, Lee M, Woo JH, Lee HJ. Cut-off points between pain intensities of the postoperative pain using receiver operating characteristic (ROC) curves. BMC Anesthesiol. 2021;21(1):29. doi: 10.1186/s12871-021-01245-5
  24. McNamara C, Serra T, DeSilva A, et al. Improving Best Practice of Pain Documentation and Management: A Quality Improvement Initiative. In: 2019 HVPAA National Conference. 2019. Accessed July 23, 2024. Available from: https://hvpaa.org/improving-best-practice-of-pain-documentation-and-management-a-quality-improvement-initiative/
  25. Patrick PA, Rosenthal BM, Iezzi CA, Brand DA. Timely Pain Management in the Emergency Department. The Journal of Emergency Medicine. 2015;48(3):267–273. doi: 10.1016/j.jemermed.2014.09.009
  26. Ovechkin AM, Bayalieva AZh, Ezhevskaya AA, et al. Postoperative analgesia. Guidelines. Annals of Critical Care. 2019;(4):9–33. (In Russ). doi: 10.21320/1818-474X-2019-4-9-33
  27. Pasechnik IN, Krylov SV, Salnikov PC. Postoperative anesthesia in traumatology and orthopedics: the role of regional anesthesia. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskii vestnik. 2022;(3):83–88. (In Russ). doi: 10.26269/VW4W-Z511
  28. Rozin YE, Marochkov AV, Kulagin AE, Suvorov DA. The effect of multicomponent balanced general and combined anesthesia on the effectiveness of postoperative anesthesia in orthopedic and traumatological operations on the lower extremities in children. Journal GrGMU. 2024;21(6):575–582. (In Russ). doi: 10.25298/2221-8785-2023-21-6-575-582
  29. Johnson MA, Andras LM, Andras LE, et al. What’s New in Pain Management for Pediatric Orthopaedic Surgery. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2021;41(10):e923–e928. doi: 10.1097/BPO.0000000000001956
  30. Beverly A, Kaye AD, Ljungqvist O, Urman RD. Essential Elements of Multimodal Analgesia in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Guidelines. Anesthesiology Clinics. 2017;35(2):e115–e143. doi: 10.1016/j.anclin.2017.01.018
  31. Yiu CH, Gnjidic D, Patanwala A, et al. Opioid-related adverse drug events in surgical patients: risk factors and association with clinical outcomes. Expert Opinion on Drug Safety. 2022;21(9):1211–1223. doi: 10.1080/14740338.2022.2049230
  32. Gabriel RA, Swisher MW, Sztain JF, et al. State of the art opioid-sparing strategies for post-operative pain in adult surgical patients. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2019;20(8):949–961. doi: 10.1080/14656566.2019.1583743
  33. Gazendam A, Ekhtiari S, Horner NS, et al. Perioperative nonopioid analgesia reduces postoperative opioid consumption in knee arthroscopy: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021;29(6):1887–1903. doi: 10.1007/s00167-020-06256-2
  34. Alsaadi D, Low L, Ting J, et al. Pre-emptive paracetamol reduces intra-operative opioid use in patients undergoing day-case oncologic breast surgery. EXCLI Journal. 2024;23:356–363. doi: 10.17179/EXCLI2023-6804
  35. Aglio LS, Abd-El-Barr MM, Orhurhu V, et al. Preemptive analgesia for postoperative pain relief in thoracolumbosacral spine operations: a double-blind, placebo-controlled randomized trial. Journal of Neurosurgery: Spine. 2018;29(6):647–653. doi: 10.3171/2018.5.SPINE171380
  36. Passias BJ, Johnson DB, Schuette HB, et al. Preemptive multimodal analgesia and post-operative pain outcomes in total hip and total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2023;143(5):2401–2407. doi: 10.1007/s00402-022-04450-0
  37. Kien NT, Geiger P, Chuong HV, et al. Preemptive analgesia after lumbar spine surgery by pregabalin and celecoxib: a prospective study. Drug Des Devel Ther. 2019;13:2145–2152. doi: 10.2147/DDDT.S202410
  38. Vilai P, Dhanachanvisith N, Kongmalai P. Efficacy of Preemptive Analgesia on Tourniquet and Postoperative Pain Relief in Open Carpal Tunnel Release: A Prospective Randomized Control Trial. The Journal of Hand Surgery. 2023;48(8):828.e1–828.e7. doi: 10.1016/j.jhsa.2022.01.017
  39. Zhou Y, Liu X, Ding C, Xiang B, Yan L. Positive Preemptive Analgesia Effectiveness of Pregabalin Combined with Celecoxib in Total Knee Arthroplasty: A Prospective Controlled Randomized Study. Pain Research and Management. 2023;2023:1–10. doi: 10.1155/2023/7088004
  40. Poon S, Zhang DA, Bushnell F, et al. Pre-Emptive Opioid-Sparing Medication Protocol Decreases Pain and Length of Hospital Stay in Children Undergoing Posterior Spinal Instrumented Fusion for Scoliosis. Iowa Orthop J. 2023;43(1):111–115.
  41. Anekar AA, Hendrix JM, Cascella M. WHO Analgesic Ladder. In: StatPearls [Internet]. 2024. Accessed July 2, 2024. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554435/
  42. Schechter W. Pharmacologic management of acute perioperative pain in infants and children. In: UpToDate [Internet]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pharmacologic-management-and-regional-anesthesia-for-acute-perioperative-pain-in-infants-and-children
  43. Hauer J. Pain in children: Approach to pain assessment and overview of management principles. In: UpToDate [Internet]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pain-in-children-approach-to-pain-assessment-and-overview-of-management-principles/print
  44. Orliaguet G, Hamza J, Couloigner V, et al. A Case of Respiratory Depression in a Child With Ultrarapid CYP2D6 Metabolism After Tramadol. Pediatrics. 2015;135(3):e753–e755. doi: 10.1542/peds.2014-2673
  45. Schrör K. Aspirin and Reye Syndrome: A Review of the Evidence. Pediatric Drugs. 2007;9(3):195–204. doi: 10.2165/00148581-200709030-00008
  46. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, et al. New Equations to Estimate GFR in Children with CKD. Journal of the American Society of Nephrology. 2009;20(3):629–637. doi: 10.1681/ASN.2008030287
  47. Staples A, LeBlond R, Watkins S, Wong C, Brandt J. Validation of the revised Schwartz estimating equation in a predominantly non-CKD population. Pediatr Nephrol. 2010;25(11):2321–2326. doi: 10.1007/s00467-010-1598-7
  48. Macías Y, Gómez Tabales J, García-Martín E, Agúndez JAG. An update on the pharmacogenomics of NSAID metabolism and the risk of gastrointestinal bleeding. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology. 2020;16(4):319–332. doi: 10.1080/17425255.2020.1744563
  49. Theken KN, Lee CR, Gong L, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline (CPIC) for CYP2C9 and Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Clin Pharma and Therapeutics. 2020;108(2):191–200. doi: 10.1002/cpt.1830
  50. Crews KR, Monte AA, Huddart R, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for CYP2D6, OPRM1, and COMT Genotypes and Select Opioid Therapy. Clin Pharma and Therapeutics. 2021;110(4):888–896. doi: 10.1002/cpt.2149
  51. Lazebnik LB, Golovanova EV, Alekseenko SA, et al. Recommendations for the prevention and treatment of esophagogastro-entero-colopathy induced by nonsteroidal antiinflammatory drugs “NSAID”. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2018;151(3):4–18. (In Russ). EDN: XUWZUL
  52. Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications. Official journal of the American College of Gastroenterology. 2009;104(3). Available from: https://journals.lww.com/ajg/fulltext/2009/03000/guidelines_for_prevention_of_nsaid_related_ulcer.35.aspx
  53. Karateev AE, Nasonov EL, Ivashkin VT, et al. Rational use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Clinical guidelines. Rheumatology Science and Practice. 2018;56:1–29. (In Russ). doi: 10.14412/1995-4484-2018-1-29
  54. Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, et al.; International NSAID Consensus Group. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis — an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Med. 2015;13(1):55. doi: 10.1186/s12916-015-0285-8
  55. Ryan PM, Scherry H, Pierson R, Wilson CD, Probe RA. NSAID use in orthopedic surgery: A review of current evidence and clinical practice guidelines. Journal Orthopaedic Research. 2024;42(4):707–716. doi: 10.1002/jor.25791
  56. Szeto CC, Sugano K, Wang JG, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) therapy in patients with hypertension, cardiovascular, renal or gastrointestinal comorbidities: joint APAGE/APLAR/APSDE/APSH/APSN/PoA recommendations. Gut. 2020;69(4):617–629. doi: 10.1136/gutjnl-2019-319300
  57. Olry de Labry Lima A, Salamanca-Fernández E, Alegre Del Rey EJ, et al. Safety considerations during prescription of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), through a review of systematic reviews. An Sist Sanit Navar. 2021;44(2):261–273. doi: 10.23938/ASSN.0965

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Ступенчатая мультимодальная анальгезия в послеоперационном периоде. Примечание. * препараты входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, † назначение габапентиноидов следует рассматривать при вмешательствах с высоким риском нейропатических болей (артропластика, спинальные вмешательства, ампутация конечностей и др.). НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.

Скачать (315KB)
Метаданные

© Эко-Вектор, 2025

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Согласие на обработку персональных данных с помощью сервиса «Яндекс.Метрика»

1. Я (далее – «Пользователь» или «Субъект персональных данных»), осуществляя использование сайта https://journals.rcsi.science/ (далее – «Сайт»), подтверждая свою полную дееспособность даю согласие на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации Оператору - федеральному государственному бюджетному учреждению «Российский центр научной информации» (РЦНИ), далее – «Оператор», расположенному по адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А, со следующими условиями.

2. Категории обрабатываемых данных: файлы «cookies» (куки-файлы). Файлы «cookie» – это небольшой текстовый файл, который веб-сервер может хранить в браузере Пользователя. Данные файлы веб-сервер загружает на устройство Пользователя при посещении им Сайта. При каждом следующем посещении Пользователем Сайта «cookie» файлы отправляются на Сайт Оператора. Данные файлы позволяют Сайту распознавать устройство Пользователя. Содержимое такого файла может как относиться, так и не относиться к персональным данным, в зависимости от того, содержит ли такой файл персональные данные или содержит обезличенные технические данные.

3. Цель обработки персональных данных: анализ пользовательской активности с помощью сервиса «Яндекс.Метрика».

4. Категории субъектов персональных данных: все Пользователи Сайта, которые дали согласие на обработку файлов «cookie».

5. Способы обработки: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

6. Срок обработки и хранения: до получения от Субъекта персональных данных требования о прекращении обработки/отзыва согласия.

7. Способ отзыва: заявление об отзыве в письменном виде путём его направления на адрес электронной почты Оператора: info@rcsi.science или путем письменного обращения по юридическому адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А

8. Субъект персональных данных вправе запретить своему оборудованию прием этих данных или ограничить прием этих данных. При отказе от получения таких данных или при ограничении приема данных некоторые функции Сайта могут работать некорректно. Субъект персональных данных обязуется сам настроить свое оборудование таким способом, чтобы оно обеспечивало адекватный его желаниям режим работы и уровень защиты данных файлов «cookie», Оператор не предоставляет технологических и правовых консультаций на темы подобного характера.

9. Порядок уничтожения персональных данных при достижении цели их обработки или при наступлении иных законных оснований определяется Оператором в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Я согласен/согласна квалифицировать в качестве своей простой электронной подписи под настоящим Согласием и под Политикой обработки персональных данных выполнение мною следующего действия на сайте: https://journals.rcsi.science/ нажатие мною на интерфейсе с текстом: «Сайт использует сервис «Яндекс.Метрика» (который использует файлы «cookie») на элемент с текстом «Принять и продолжить».