ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Наличие узла в щитовидной железе (ЩЖ) всегда является источником беспокойства для больного и серьёзной диагностической задачей для врача. Наиболее острым является вопрос о тактике ведения больного: оперировать или лечить консервативно? По мнению большинства хирургов и эндокринологов, наличие узлообразования в ЩЖ является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Основным аргументом подобного тезиса является утверждение о том, что дифференциальную диагностику опухолевого и неопухолевого, доброкачественного и злокачественного процесса в ЩЖ можно осуществить только при гистологическом исследовании операционного материала. Положение об оперативном удалении всех узловых образований ЩЖ в настоящее время подвергается пересмотру. Только данные о морфологическом характере наблюдаемых изменений являются залогом адекватности выбранного лечения. Мерой профилактики лечебно-диагностических ошибок является обязательное применение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием. Современный подход к проблеме заключается в дифференциации не только характера процесса в узле до операции (доброкачественный или злокачественный), но и в возможности определения морфологической формы опухоли и даже её вариантов по материалу пунктатов ЩЖ. Проведённые исследования с помощью стандартизованных показателей на материале оперированных в Российском онкологическом научном центре больных показали, что точность гистотипической диагностики заболеваний ЩЖ по пунктату различна: при зобе - 65%, тиреоидите - 82%, аденоме - 58%, папиллярном раке - 89%, фолликулярном раке - 53%, медуллярном раке - 86%, лимфоме - 92% и помимо прочих причин (качество, количество материала, способы его получения, обработки, окраски) существенно зависит от вида поражения, а также во многом определяется профессионализмом врача-цитолога. В 60-70% случаев, по данным ТАБ, диагностируются доброкачественные процессы, при которых под маской узлового зоба существуют многоузловой эутиреоидный зоб, коллоидный зоб, тиреоидит Хашимото, реже - диффузный токсический зоб. Так называемые «сомнительные» заключения при ТАБ составляют от 5-10 (по нашим данным) до 35%, по данным некоторых авторов, и, как правило, связаны с проблемой интерпретации цитологических характеристик при выраженной пролиферации тиреоидного эпителия с наличием микрофолликулярных и папиллярных структур с признаками различной степени выраженности клеточной атипии - «фолликулярная неоплазия» (Bethesda system, 2010). Более 80% сомнительных узлов являются проявлением фолликулярной аденомы, однако такого рода образования могут быть представлены и аденоматозным зобом, хроническим тиреоидитом, фолликулярным раком с минимальной инвазией, Гюртле-клеточными опухолями и фолликулярным вариантом папиллярного рака. Морфологическая диагностика их может быть связана со значительными трудностями, что и обусловило введение в практику термина «фолликулярная опухоль» (T.Lowhagen et al. 1983). Использование его должно было способствовать уменьшению числа оперированных больных с неопухолевой патологией. Однако приходится констатировать, что в нашей стране этот интегральный термин, так же как и категория Bethesda 4, нашёл неоправданно широкое применение, что связано в первую очередь с квалификацией практикующих врачей-цитологов. Зарубежные исследователи также отмечают, что примерно 80% пациентам с фолликулярной неоплазией выполняется неадекватная тиреоидектомия. Заключение о наличии «фолликулярного образования» (категория Bethesda 4) по существу не помогает клиницисту оценить морфологический характер изменений в узле с целью выбора адекватного лечения и объёма оперативного вмешательства. Диагностика малигнизации в таких случаях целиком зависит от профессионализма цитопатолога на дооперационном этапе и нахождения патологом бесспорных признаков инвазии капсулы и сосудов на операционном материале. Следует подчеркнуть, что использование термина «фолликулярная неоплазия» отражает существующие объективные трудности морфологической диагностики фолликулярно-клеточной пролиферации, подтверждая тот факт, что в щитовидной железе, как и в других эндокринных органах, крайне сложно провести различие между гиперпластическим и опухолевым процессом, а также между доброкачественной и злокачественной опухолью, причём первая задача значительно сложнее, чем вторая. Характеристика клеток и ядер тиреоидного эпителия (клеточные и структурные признаки) имеют решающее значение для диагноза, причём высокая клеточность и выраженная атипия отдельных клеток не всегда являются надёжными критериями при интерпретации фолликулярной пролиферации. В диагностически спорных, сложных случаях существенное значение имеют такие признаки, как наличие митозов, в том числе и атипических, распространённая ядерная атипия; дополнительную помощь в части случаев может оказать иммунологическое исследование (галектин-3, HBME-1, фибронектин, СК19, Ki-67 и др.). Современные данные о молекулярно-генетических изменениях ThyroSeq (Nikiforova M. et al, 2013) в клетках фолликулярного эпителия свидетельствуют о возможных корреляциях с морфологическими особенностями именно клеточных характеристик тиреоидного эпителия, что возможно поможет ответить на вопросы дифференциальной диагностики фолликулярных пролифераций и опухолей неясного злокачественного потенциала.