Том 21, № 3 (2019)

За последнее столетие рак легкого стал одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований. Прогноз у пациентов с метастатическим и местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) был крайне пессимистичным. Общая выживаемость на фоне стандартной платиносодержащей комбинированной химиотерапии не превышала 10 мес. Подход к выбору лечебной тактики, а именно конкретного химиотерапевтического режима, был эмпирическим. Коренным образом ситуация изменилась с изучением молекулярно-генетических нарушений, которые способствуют развитию опухоли, и появлением таргетной терапии. До настоящего времени основным подходом в лечении больных НМРЛ с активирующими мутациями было последовательное применение ингибиторов тирозинкиназ (ИТК) I поколения, далее в случае прогрессирования - назначение препаратов последующих поколений либо химиотерапия. Однако в последнее время эта тенденция меняется, таргетные препараты новых поколений имеют достоверное преимущество по времени до прогрессирования, лучшему интракраниальному контролю, более благоприятному профилю безопасности, что закрепляет за ними место в 1-й линии терапии. Последние данные подтверждают и улучшение общей выживаемости. В данной статье рассматривается ситуация на примере лечения больных НМРЛ с наличием мутации в гене EGFR.

Клинико-рентгенологическая диагностика раннего рака молочной железы - РМЖ (неинвазивных форм и инвазивных раков малых размеров) сложна ввиду отсутствия какой-либо характерной клинической симптоматики и скудности патогномоничных рентгенологических признаков злокачественного процесса. Скрининг РМЖ показал себя как один из самых успешных проектов по ранней диагностике злокачественных новообразований, однако вероятность получения ложноотрицательных результатов скрининговой маммографии достигает 12%, что, с одной стороны, обусловлено интервальными раками, а с другой - дефектами первичного обследования. Среди факторов, ассоциирующихся с вероятностью неэффективного обследования при подозрении на РМЖ, большинство авторов выделяют высокую плотность молочной железы, предшествующую биопсию молочной железы по поводу доброкачественного процесса, молодой возраст, а также применение заместительной гормонотерапии. К основным методам инструментальной диагностики РМЖ относят маммографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную (МРТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Маммография является «золотым стандартом» как для проведения скрининга, так и для уточняющей диагностики, но характеризуется высокой долей как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, что может быть частично решено применением цифровой маммографии с томосинтезом (выполнением серии маммографических снимков подвижным аппаратом под разными углами и преобразованием данных в трехмерное изображение). Маммография с контрастным усилением позволяет оценить ангиогенез в зоне предполагаемого опухолевого очага, но характеризуется высокой лучевой нагрузкой. Ультразвуковое исследование молочных желез характеризуется низкой специфичностью метода и большой зависимостью результата интерпретации данных от квалификации врача. МРТ молочных желез с целью скрининга характеризуется высокой чувствительностью, но и высокой стоимостью и достаточно высокой долей ложноположительных результатов. Роль ПЭТ/компьютерной томографии в диагностике раннего РМЖ остается неясной, а информативность исследований у пациенток с непальпируемыми новообразованиями - крайне низкой. Рентгенологическая картина раннего РМЖ является широко вариабельной; к характерным признакам относят наличие кластеров кальцификатов, узлов с заостренными краями, многоузловых плотных образований. Однако у значительной доли пациенток единственное проявление раннего РМЖ - наличие микрокальцинатов. Тщательный анализ локализации микрокальцинатов, их формы и основных характеристик позволяет правильно трактовать рентгенологический диагноз и выбрать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм.

Цель. Оценить предсказательную ценность цифровой маммографии, ультразвукового исследования (УЗИ) и комбинации данных методов в диагностике раннего рака молочной железы - РМЖ (карцином in situ и инвазивных опухолей размерами до 1,0 см). Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 110 пациенток, находившихся на обследовании и лечении в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России по поводу раннего РМЖ (протоковой карциномы in situ, дольковой карциномы in situ, а также инвазивного РМЖ с размером опухоли не более 1,0 см с отсутствием регионарного или системного поражения). Всем пациенткам выполнены маммография с оцифровкой изображения в двух проекциях, при необходимости - с прицельным увеличением, а также УЗИ молочных желез с использованием В-режима, режима допплерографии и эластографии. Анализировалась частота установления различных категорий BI-RADS по данным маммографии и УЗИ, оценивались плотность ткани молочных желез, наличие узловых образований, кальцинатов, их рентгенологические характеристики, частота ложноотрицательных результатов маммографии и УЗИ молочных желез, рентгенологические характеристики и причины получения ложноотрицательных результатов обследования. Исследуемая группа при анализе результатов маммографии и УЗИ была разделена на 2 подгруппы: пациентки, которым на основании данных обследования установлен точный диагноз РМЖ (BI-RADS 5), и пациентки, у которых изменения молочных желез не были трактованы однозначно как злокачественные (BI-RADS 0-4). Статистический анализ данных проводился с помощью программы SPSS 20.0, статистически достоверными различия считались при достижении p<0,05. Результаты. Категория BI-RADS 5 была установлена на основании данных маммографии у 80 (75,5%) больных, у 9 (8,5%) - BI-RADS 4, в остальных случаях категория BI-RADS трактовалась после выполнения маммографии как 0-3. Диагноз РМЖ (BI-RADS 5) значимо чаще устанавливался по сравнению с BI-RADS 4 при низкой плотности ткани молочной железы (82,6% vs 50% случаев, р=0,004), при наличии узловых образований молочной железы (70% vs 7,7%, р<0,0001), наличии кальцинатов (68,8% vs 30,7%, р=0,002) и при злокачественных характеристиках микрокальцинатов (52,7% vs 25%, р=0,002). На основании данных УЗИ у 78 (73,6%) пациенток была установлена категория BI-RADS 5 и у 28 (26,4%) - BI-RADS 0-4. Наиболее патогномоничными ультразвуковыми признаками раннего РМЖ в исследуемой группе были: наличие образования неправильной формы с нечеткими неровными границами непараллельной ориентации, гипоэхогенной структуры с эхогенным ореолом, акустической тенью и диффузными сосудистыми изменениями. У 8 из 26 пациенток, которым после выполнения только маммографии категория BI-RADS трактовалась как 0-4, дополнительное выполнение УЗИ повысило категорию BI-RADS до 5. Факторами, позволившими поставить корректный рентгенологический диагноз, были следующие: неправильная форма образования, нечеткие неровные контуры, гипоэхогенная структура, непараллельная ориентация, наличие эхогенного ореола образования и наличие акустической тени. Выводы. Комбинация маммографии и УЗИ позволила увеличить вероятность выявления злокачественного новообразования молочной железы и повысить частоту трактовки выявленной патологии как BI-RADS 5 с 75,5 до 83%. При этом частота выявления категории BI-RADS 4-5 повысилась с 85,6 до 93,5%. Оправданность использования данной комбинации диагностических методов в рамках скрининга в России возможно оценить в рамках более крупного исследования и после проведения анализа экономической эффективности.

Нейроэндокринная неоплазия (NEC) предстательной железы (ПЖ) является достаточно редкой внелегочной нейроэндокринной карциномой и составляет всего от 0,5 до 1% от всех злокачественных новообразований ПЖ. NEC ПЖ - опухоль эпителиального происхождения, гистологически и иммуногистохимически идентичная аналогам в легких и пищеварительной системе. На микроскопическом уровне при обычном окрашивании гемотоксилин-эозином нейроэндокринные клетки не всегда можно визуализировать, лучше всего они распознаются при иммуногистохимическом методе исследования с помощью специфических маркеров. В настоящее время используется ряд нейроэндокринных маркеров, экспрессия которых может свидетельствовать о нейроэндокринной природе. Сами по себе нейроэндокринные клетки андроген-независимы и не вызывают повышения концентрации простат-специфического антигена. NEC ПЖ представлены несколькими гистологическими формами по классификации Всемирной организации здравоохранения (2015 г.): 1. Аденокарцинома с очаговой нейроэндокринной дифференцировкой. 2. Высокодифференцированная нейроэндокриная опухоль (карциноид). 3. Мелкоклеточный нейроэндокринный рак - низкодифференцированный рак с высоким злокачественным потенциалом. 4. Крупноклеточный нейроэндокринный рак - высокозлокачественная опухоль. Ввиду редкости NEC ПЖ специфический алгоритм диагностики и лечения не разработан, как правило, они аналогичны методам других злокачественных форм рака ПЖ и нейроэндокринных опухолей.