Ведение беременности у женщин с привычным выкидышем, обусловленным иммунологическими нарушениями

Среди привычных ранних потерь беременности неясного генеза около 80% обусловлены иммунологическими нарушениями. По данным зарубежных авторов, занимающихся иммунологией репродукции, если в многократные ранние потери беременности вовлечены иммунные механизмы, то шанс доносить беременность без терапии после 3 выкидышей составляет 30%, после 4 – 25%, после 5 – 5% [1]. Среди причин привычных ранних выкидышей выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, тромбофилические, иммунологические, идиопатические (неясные) факторы, однако вклад тех или иных нарушений в реализацию прерывания беременности неодинаков. Так, при привычном выкидыше лишь около 7% абортусов имеют аномальный кариотип, тогда как при спорадических потерях – до 50% [1, 2]. Становится ясным, что своевременная коррекция других причинных факторов (анатомических, иммунных, инфекционно-воспалительных, гормональных, тромбофилий) может способствовать вынашиванию генетически полноценного здорового ребенка. Неоднократные неудачи усугубляют нарушения в репродуктивной системе женщины, способствуют формированию патологических нейроэндокринных, иммунных механизмов, препятствующих наступлению и успешному вынашиванию беременности. Учитывая возрастающий с увеличением числа неудач риск потери желанной беременности, большинство специалистов приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и комплексом мер по подготовке к беременности [1]. В лечении больных с привычными ранними потерями беременности гормональная терапия, в частности введение препаратов аналогов прогестерона, – один из наиболее давно используемых методов. Еще в 1989 г. S.Daya, проанализировав результаты 3 разных исследований и обобщив данные за 20 лет с помощью метаанализа, пришел к выводу о статистически достоверной эффективности лечения препаратами прогестерона женщин с привычным выкидышем. Понимание роли гормональных нарушений в реализации патогенеза привычного выкидыша претерпело много изменений за последние десятилетия. Если раньше основными показаниями к гормональной терапии гестагенами были состояния, сопровождающиеся недостаточностью лютеиновой фазы, когда речь шла о восполнении гормонального дефицита, то в последние годы получила распространение теория об иммуномодулирующем воздействии прогестерона и его препаратов. Проведенные исследования показали, что эндогенный прогестерон как непосредственно, так и опосредованно через систему регуляторных протеинов, наиболее изученным из которых является прогестерониндуцированный блокирующий фактор (PIBF), изменяет соотношения между T-хелперами 1-го и 2-го класса, спектр продуцируемых цитокинов, подавляет киллерные реакции отторжения в эндометрии и децидуальной ткани, улучшает распознавание фетальных антигенов через систему HLA-G. В своей обзорной статье C.Gruber и J.Huber (2005 г.) приводят и обобщают различные экспериментальные и клинические данные о воздействии дидрогестерона (Дюфастона) на регуляцию иммунных клеточных соотношений при привычных ранних потерях беременности [3]. Среди механизмов, доказанных в клеточных культурах и у экспериментальных животных, приводятся данные о снижении продукции T-клетками провоспалительных цитокинов – фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерферона-γ (ИФН-γ), повышении уровней протективных регуляторных интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-6, а также индукции синтеза антиотцовских антител. Новые данные о иммуномодулирующем воздействии прогестерона наряду с уже известными эффектами (снижении синтеза простагландинов, релаксации матки, улучшении кровотока) дают основание для применения у женщин с привычными ранними выкидышами лекарственных препаратов – аналогов прогестерона. K.Walch и соавт. в 2005 г. проведено изучение эффективности использования дидрогестерона (Дюфастона) у женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) неясного генеза. Препарат назначался в дозе 20 мг после овуляции и в I триместре беременности [4]. Исследовали уровни провоспалительных и регуляторных цитокинов в крови и PIBF в моче. Показаны эффективность терапии у пациенток с ПНБ по сравнению с контрольной группой без использования прогестинов, а также воздействие терапии на цитокиновый профиль с преобладанием протективных регуляторных цитокинов после лечения. Дюфастон® (дидрогестерон) – высокоселективный прогестаген, аналог натурального прогестерона. Дополнительная двойная связь в молекуле Дюфастона по сравнению с прогестероном обеспечивает сохранение активности препарата при пероральном приеме, причем прогестагенной активностью обладают и его метаболиты. Дюфастон® активен при пероральном приеме, не блокирует овуляцию в терапевтических дозах, не имеет андрогенной, эстрогенной и кортикостероидной активности. Дидрогестерон селективно связывается с прогестероновыми рецепторами, полностью обеспечивая наступление секреторной фазы в эндометрии, необходимой для внедрения бластоцисты. Дюфастон®, являясь уникальным аналогом натурального прогестерона, не вызывает изменений в системе гемостаза, усиливает выработку PIBF и активность Th2-лимфоцитов, сдвигая иммунный ответ матери в сторону сохранения плода. Кроме того, во время беременности дидрогестерон обеспечивает рост и развитие миометрия, его васкуляризацию и релаксацию путем нивелирования влияния окситоцина и снижения синтеза простагландинов.