Ratsional'nye podkhody k vedeniyu patsienta‌‌ s khronicheskoy bol'yu v spine

Болевые синдромы в области спины представляют собой одну из основных причин обращения за амбулаторной медицинской помощью и госпитализации в стационар. До 90% взрослого населения не реже одного раза в год сталкиваются с возникновением боли в спине, которая является рецидивирующим состоянием, а более половины лиц трудоспособного возраста не менее одного раза в год переносят обострение болевого синдрома. Исключительная распространенность боли в спине сопряжена со значительными сроками утраты временной трудоспособности (сопоставимыми с таковыми вследствие острых респираторных заболеваний), существенными расходами на проведение лечебных и реабилитационных мероприятий, санаторно-курортное лечение.Одной из наиболее частых форм болевого синдрома является боль в нижней части спины (БНС) – области, ограниченной реберными дугами и ягодичными складками. Такая высокая частота представленности БНС в популяции обусловлена особенностями биомеханики позвоночника – максимальные осевые нагрузки приходятся именно на поясничный его отдел, именно в поясничном отделе движения в различных направлениях (наклоны вперед и назад, в стороны, ротация) осуществляются со значительной амплитудой, что приводит к травматизации плотных и мягких тканей и создает предпосылки для возникновения болевого синдрома. Результаты анализа проведенных за последние годы исследований показали, что в значительной степени изменились представления об основных механизмах возникновения БНС. Считается, что в подавляющем большинстве случаев источником болевых ощущений являются дегенеративно-дистрофические изменения в крупных и мелких (фасеточных) суставах позвоночника по типу остеоартроза, в ряде случаев сам по себе остеохондроз является причиной болевого синдрома. Необходимо отметить, что изменения хрящевой ткани межпозвонковых дисков, являясь маркером дегенеративного процесса, в то же время не являются непосредственно причиной возникновения боли. Грыжи межпозвонковых дисков, вызывающие компрессию спинальных корешков, могут являться причиной дискогенной радикулопатии. Именно дискогенный характер болевого синдрома требует подтверждения методами компьютерной или магнитно-резонансной томографии, так как в значительном количестве случаев отсутствует соответствие локализации и размеров грыжи межпозвонкового диска и латерализации болевого синдрома. Причиной болевого синдрома могут явиться гипертрофированные связки позвоночника. К развитию боли могут привести переломы позвонков, обусловленные остеопорозом. Важной причиной развития боли в спине, в частности, БНС, является мышечный спазм. Стойкое тоническое напряжение мускулатуры спины и туловища является естественной реакцией организма на возникновение боли. В этой ситуации мышечный спазм позволяет фиксировать пораженный двигательный сегмент (2 лежащих рядом позвонка и расположенный между ними межпозвонковый диск), выключая его из акта движения, уменьшая тем самым вероятность травматизации и возникновения боли при движении. Данная реакция носит компенсаторный характер, однако, продолжаясь в течение чрезмерно длительного периода времени, сама по себе приобретает патогенный характер, становится фактором, поддерживающим болевые ощущения. В практических условиях, зачастую сложно, а порой невозможно выявить основную причину развития БНС (остеоартроз, остеохондроз, гипертрофия связок и пр.), так как у большинства пациентов имеет место сочетание указанных факторов. Кроме того, такого рода детализация зачастую не оказывает влияния на тактику ведения пациента. БНС, как правило, является доброкачественным самоограничивающимся состоянием. Болевой синдром регрессирует полностью или интенсивность его снижается до приемлемого для пациента уровня на протяжении 6–8 нед. Вместе с тем в 5–15% случаев наблюдается формирование хронического болевого синдрома. Причины хронизации боли разнообразны. В значительном числе случаев сами по себе дегенеративные изменения суставных поверхностей, изменения хрящевой ткани, мышечный спазм лежат в ее основе. Значительную роль в трансформации боли из острой в хроническую играют эмоциональные факторы. Так, установлено, что наличие депрессивных и тревожных нарушений, ощущение безвыходности, отсутствие готовности принимать активное участие в процессе излечения лежат в основе неадаптивного поведения пациента, способствуя хронизации боли.