Том 24, № 2 (2022)

В статье применительно к инсульту рассмотрена концепция «чистой клинической выгоды» (net clinical benefit – NCB), роль прямых оральных антикоагулянтов во вторичной профилактике кардиоэмболического инсульта и NCB от их назначения. Представлены практические аспекты оценки NCB с точки зрения невролога с учетом таких факторов, как срок и тяжесть инсульта, особенности неврологического дефицита (выраженность резидуальных ограничений, дисфагия, двигательные нарушения и риск падений), нейровизуализационные характеристики инсульта (размер очага и геморрагическая трансформация) и сопутствующие неврологические заболевания (эпилепсия и деменция). Во всех указанных ситуациях применение оральных антикоагулянтов несет существенную клиническую пользу, что обосновывает недопустимость отказа в их назначении.

Цель. Изучить возможности методов компьютерного анализа данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у пациентов с болезнью мелких сосудов (БМС).

Материалы и методы. Обследован 31 пациент с БМС на фоне фибрилляции предсердий. Данные МРТ в стандартных режимах изучены с применением подходов сегментации очагов (Lesion Segmentation Tool) гиперинтенсивного белого вещества (ГИБВ) и расчета толщины коры больших полушарий в Computational Anatomy Toolbox для Statistical Parametric Mapping 12 (пакет программного обеспечения) в среде MATLAB. Оценку когнитивного статуса осуществляли при помощи Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment) и батареи тестов для объективизации гиппокампальных расстройств и нарушений управляющего домена когнитивных функций.

Результаты. У 16 (52%) пациентов диагностировано умеренное когнитивное расстройство сосудистого генеза. Медианное значение по визуальной шкале Фазекас составило 2 и 2 балла, медианная доля внутричерепного объема, занимаемая фракцией ГИБВ – 0,07%. Доля внутричерепного объема, занимаемая ГИБВ, коррелировала с производительностью в тестах управляющего домена. Толщина коры ряда кластеров префронтального комплекса и височной извилины коррелировала с результатами когнитивного тестирования. Среди расчетных МР-маркеров БМС наибольшей положительной предиктивной ценностью в отношении умеренного когнитивного расстройства обладала толщина коры затылочной доли с площадью под кривой, составившей 70%; среди когнитивных тестов – вспоминание с категориальной подсказкой, площадь под кривой 3,8%.

Заключение. Полученные данные могут служить валидным инструментом для оценки характеристик белого и серого вещества головного мозга и установления ряда закономерностей когнитивного функционирования у пациентов с БМС.

Диагноз хронической мигрени (ХМ) ставится при наличии 15 и более дней с головной болью в месяц у пациента с мигренью. Примерно у 2,5% пациентов с эпизодической мигренью развивается хроническая мигрень, которая сложнее поддается лечению и часто приводит к лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ). Такие пациенты редко включаются в клинические исследования.

Цель. Проанализировать в клинической практике эффективность CGRP-моноклонального антитела эренумаб после 6 мес терапии у пациентов с ХМ с ЛИГБ и без нее, а также оценить возможные предикторы эффективности профилактической терапии.

Материалы и методы. В исследование включены 47 пациентов с ХМ, принимающих эренумаб в дозировке 70 мг ежемесячно минимум в течение 3 мес. Пациенты заполняли дневник головной боли во время всего исследования. Для оценки наличия аллодинии использовалась шкала аллодинии 12-item Allodynia Symptom Checklist (ACS-12). Через 6 мес терапии оценивались эффективность и безопасность лечения, наличие ЛИГБ и возможные предикторы эффективности.

Результаты. После 6 мес терапии 22 (78,6%) пациента больше не соответствовали критериям ЛИГБ. Факторами, которые положительно влияли на результат терапии, стали отсутствие аллодинии (p<0,05), наличие фото- и фонофобии и односторонность боли (p>0,05). Возраст и количество дней с головной болью у пациентов с ХМ до начала лечения не оказывали статистически значимого влияния на эффект терапии. Наличие ЛИГБ статистически значимо не влияло на результат терапии.

Заключение. Применение CGRP-моноклональных антител целесообразно у пациентов с ЛИГБ. Наличие ЛИГБ не влияет на эффективность профилактической терапии эренумабом, наличие аллодинии может быть предиктором неэффективности, а односторонность боли и раздражительность от света и звука – указывать на вероятную эффективность. Исследования в реальной клинической практике на большой когорте пациентов и с большей длительностью терапии требуются для подтверждения данных результатов.

Цель. Оценить, в какой степени когнитивные и эмоциональные нарушения у пациентов, которым предстоит операция на спинном мозге, оказывают влияние на качество реабилитации, и определить эффективность когнитивно-моторного тренинга.

Материалы и методы. В исследование включены 60 пациентов (30 мужчин и 30 женщин), которые имели показание для операции на спинном мозге. Всем пациентам выполнены оценка соматического и неврологического статуса, а также количественное нейропсихологическое тестирование. Оценивалось влияние когнитивных и эмоциональных расстройств до и после операции на выраженность болевого синдрома и двигательных нарушений. При включении в исследование пациенты рандомизированы в основную (30 человек) и контрольную (30 человек) группы. Пациенты основной группы проходили когнитивно-моторный тренинг, который выполнялся с помощью оригинального методического пособия. Когнитивные, эмоциональные, двигательные нарушения, выраженность болевого синдрома, а также качество жизни и приверженность пациентов когнитивно-моторному тренингу оценивались через 3 и 6 мес после выполненного оперативного вмешательства. Выраженность когнитивных и эмоциональных нарушений у пациентов основной и контрольной групп до операции не различалась.

Результаты. После операции выраженность когнитивных нарушений достоверно больше у пациентов контрольной группы (p=0,03). Пациенты контрольной группы достоверно хуже, чем пациенты основной группы, выполняли задания на память (p=0,00), у них также достоверно ниже скорость психических процессов (p=0,00). Указанные различия сохранялись через 3 мес после операции (p=0,00). Через неделю после выполненного оперативного вмешательства выраженность тревоги и депрессии достоверно выше у пациентов контрольной группы (p=0,01). Положительный эффект операции в виде уменьшения боли достигнут у всех пациентов, но в контрольной группе отмечено нарастание выраженности болевого синдрома через 6 меc наблюдения по сравнению с таковым через 3 мес. Нарастание выраженности болевого синдрома взаимосвязано с увеличением депрессии, тревоги и когнитивных расстройств. Пациенты основной группы с высокой приверженностью когнитивному тренингу показали достоверно большую положительную динамику как в отношении когнитивных функций, так и в отношении тревоги и депрессии (р<0,05). Опрос пациентов после включения в исследование с предоставлением им предполагаемых рекомендаций оказания клинической помощи показал следующее: 58 (96,7%) пациентов отметили, что предлагаемые рекомендации клинической помощи, с их точки зрения, существенно улучшили бы их послеоперационные прогнозы. Важные моменты, которые должны быть отражены в клинических рекомендациях по ведению пациентов с операциями на спинном мозге, с точки зрения пациентов: обсуждение с врачом картины своей болезни, длительности госпитализации, предполагаемого исхода, прогноза (60 пациентов, 100%), обучение медицинского персонала навыкам реабилитации (51 пациент, 85% пациентов), общение с пациентами, которые уже перенесли подобную операцию ранее в этом хирургическом отделении (49 пациентов, 81,7%), обеспечение преемственности и обсуждение всего маршрута реабилитации до операции (60 пациентов, 100%).

Заключение. Когнитивные и эмоционально-эффективные нарушения определяют качество жизни и реабилитации пациентов, перенесших оперативное вмешательство на спинном мозге. Целесообразно включение когнитивно-моторного тренинга в программу реабилитации пациентов после спинальных нейрохирургических операций.

Диабетическая полиневропатия (ДПН) – частое неврологическое осложнение сахарного диабета. Наиболее распространенной клинической формой ДПН является дистальная симметричная, преимущественно сенсорная, полиневропатия (ДСПН), нередко сопровождающаяся болевым синдромом. Цель работы – оценить эффективность применения ипидакрина (Ипигрикса) в рамках комплексной терапии ДСПН. Динамика клинических и нейрофизиологических проявлений ДПН в виде появления ранее отсутствовавших сухожильных рефлексов, уменьшения зоны и выраженности сенсорных нарушений, интенсивности невропатической боли, увеличения амплитуды моторных и сенсорных ответов в ответ на стимуляцию периферических нервов свидетельствует об активации процессов реиннервации на фоне терапии с использованием ипидакрина. Оценивая положительный эффект в отношении восстановления структуры и функции периферических нервов, хорошую переносимость и безопасность ипидакрина (Ипигрикса), возможно рекомендовать применение препарата у пациентов с ДСПН.

Антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (анти-MOG-IgG) – это специфический биомаркер, который обнаружен в периферической крови у детей с острым рассеянным энцефаломиелитом, а также у взрослых с аквапорином-4 (AQP4), ассоциированным с серонегативным заболеванием спектра оптиконейромиелита, энцефалитом ствола мозга, продольно распространенным поперечным миелитом и невритом зрительного нерва. Большинство экспертов в настоящее время считают MOG-IgG – ассоциированное расстройство (МОГ-АР) самостоятельным заболеванием, иммунопатогенетически отличным от классического рассеянного склероза (РС) и AQP4-IgG-положительного оптикомиелита. Изолированный, двусторонний, реже односторонний оптический неврит с одновременным или последовательным вовлечением глаз является наиболее частым клиническим проявлением МОГ-АР. Из-за существенного совпадения клинико-радиологической картины МОГ-АР часто ошибочно диагностируется как РС. Своевременно установленный диагноз имеет решающее значение для обеспечения надлежащего лечения. В статье описан клинический случай анти-MOG-IgG-энцефаломиелита с поздним присоединением оптического неврита, изначально диагностированный как РС.

Диабетическая полиневропатия (ДПН) – частое неврологическое осложнение сахарного диабета. Наиболее распространенной клинической формой ДПН является дистальная симметричная, преимущественно сенсорная, полиневропатия (ДСПН). Цель работы – оценить эффективность применения ипидакрина (Ипигрикса) в рамках комплексной терапии ДСПН. Динамика клинических и нейрофизиологических проявлений ДПН в виде появления ранее отсутствовавших сухожильных рефлексов, уменьшение зоны и выраженности сенсорных нарушений, увеличение амплитуды моторных и сенсорных ответов в ответ на стимуляцию периферических нервов свидетельствует об активации процессов реиннервации на фоне терапии с использованием ипидакрина. Оценивая положительный эффект в отношении восстановления структуры и функции периферических нервов, хорошую переносимость и безопасность ипидакрина (Ипигрикса), возможно рекомендовать применение препарата у пациентов с ДСПН.