Том 15, № 8 (2013)
- Год: 2013
- Статей: 13
- URL: https://journal-vniispk.ru/2075-1753/issue/view/4779
Статьи
Факторы микро и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии
Аннотация
На сегодняшний день инфекция Helicobacter pylori считается важнейшим этиопатогенетическим фактором развития хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомы, а также аденокарциномы желудка. Помимо этого, за последние десятилетия появился ряд исследований, демонстрирующих возможную прямую или опосредованную ассоциацию инфекции H. pylori с развитием идиопатической железодефицитной анемии, а также идиопатической тромбоцитопенической пурпуры [1]. С момента принятия первых рекомендаций по лечению инфекции H. pylori Национальными институтами здоровья США прошло почти 20 лет. С тех пор антихеликобактерная терапия (АХТ), включающая в себя комбинацию антибактериальных препаратов (АБП) в сочетании с антисекреторным средством, рассматривается как безальтернативная основа лечения H. pylori-ассоциированных заболеваний [1, 2]. Однако современный этап клинического применения АХТ характеризуется рядом негативных тенденций и в первую очередь снижением эффективности классической тройной схемы эрадикационной терапии [1, 3, 4]. Если в середине 1990-х годов эффективность данной схемы АХТ составляла 90%, то в настоящее время во многих регионах мира она редко превышает 60% [4]. В свою очередь, даже применение схем 2-й линии АХТ, а также альтернативных не дает 100% уверенности в эффективности лечения. Так почему же схемы АХТ, гарантирующие стабильно максимальный уровень эрадикации микроорганизма, отсутствуют в принципе? Исследованиями последних десятилетий было показано, что на эффективность АХТ может оказывать влияние целый ряд гетерогенных факторов (см. таблицу), которые в целом можно разделить на две основные группы: факторы микроорганизма (бактерия) и факторы макроорганизма (пациента). При этом в клинической практике нередки случаи, когда у одного пациента имеется сочетание сразу нескольких независимых факторов, существенно снижающих эффективность проводимой АХТ
Consilium Medicum. 2013;15(8):5-9
5-9
Как лечить инфекцию Helicobacter pylori сегодня, актуальна ли классическая тройная терапия с кларитромицином?
Аннотация
Особенно актуальными всегда стояли аспекты эрадикационной терапии H. pylori. В соответствии с рекомендациями консенсуса Маастрихт III в качестве эрадикационной терапии 1-й линии регламентировалась тройная терапия, включающая ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин (Клацид®) и амоксициллин (Флемоксин Солютаб), при условии, что в регионе первичная резистентность к кларитромицину не превышает 20%. В соответствии с новым консенсусом большой акцент при выборе схемы должен основываться на данных о резистентности штаммов H. pylori к кларитромицину в регионе, так как рост резистентности штаммов H. pylori к кларитромицину связывают со снижением эффективности стандартных схем эрадикационной терапии [7]. Тенденция к росту резистентности H. pylori к кларитромицину четко прослеживается в странах Европы: общая резистентность к кларитромицину в этой части света увеличилась с 9% (1998 г.) до 17,6% (2008–2009 гг.) [8, 9]. Поэтому в регионах с низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину в соответствии с консенсусом Маастрихт IV в качестве эрадикационной терапии 1-й линии рекомендуется та же классическая схема тройной терапии. В регионах же с высокой резистентностью H. pylori к кларитромицину в качестве эрадикационной терапии 1-й линии рекомендуется квадротерапия с препаратами висмута (ИПП + метронидазол + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат). К счастью, имеющиеся последние данные по резистентности H. pylori к кларитромицину в России позволяют сделать заключение, что ее уровень невысокий и не превышает 8% (см. таблицу) [10–13]. Это означает, что стандартная схема с кларитромицином и ИПП в настоящее время рекомендуется в качестве стартовой терапии инфекции H. pylori в России.
Consilium Medicum. 2013;15(8):9-13
9-13
Эффективность эрадикационной терапии и комплаентность пациента
Аннотация
Медицина последних лет ознаменовалась существенными успехами в лечении заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori (НР), и эрадикационная терапия сегодня является обязательным фрагментом курации пациентов с данной патологией. Однако, несмотря на применение современных схем лечения, в реальной практике эрадикация бактерии достигается не более чем в 70–85% [1, 2]. Наиболее часто причинами неудачи могут быть устойчивость бактерии к лекарственным препаратам, особенности метаболизма индивидуумов, назначение неадекватных схем эрадикации, а также низкая приверженность пациентов назначенному лечению
Consilium Medicum. 2013;15(8):14-16
14-16
Экоантибиотики: новая стратегия повышения эффективности антихеликобактерной терапии и профилактики антибиотикоассоциированной диареи
Аннотация
Антихеликобактерная терапия является основным стандартом лечения хеликобактерассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны, что отражено в международных соглашениях (Маастрихтские соглашения I–III соответственно 1996, 2000 и 2005 г.). После успешного проведения эрадикационной терапии рецидивы заболевания отмечаются лишь у 10–15% пациентов. В то же время при применении только антисекреторных препаратов, также способствующих сравнительно быстрому заживлению язв, в течение 1-го года после окончания терапии рецидивы заболевания наблюдаются примерно у 70–80% больных. Практически все современные схемы антихеликобактерной терапии базируются на использовании антибактериальных препаратов (АБП) и ингибиторов протонной помпы (ИПП). Цель лечения – полное уничтожение вегетативных и кокковых форм H. pylori в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.В качестве стартового лечения инфекции H. pylori предлагается несколько возможных вариантов. Учитывая, что в России в крупных городах резистентность H. pylori к кларитромицину составляет от 19 до 40%, предпочтительной схемой антихеликобактерной терапии 1-й линии является назначение стандартной дозы ИПП (2 раза в сутки) в комбинации с кларитромицином (в дозе 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллином (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки) или метронидазолом (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) на фоне приема висмута трикалия дицитрата (в дозе 120 мг 2 раза в сутки) в течение 14 дней. Добавление висмута позволяет сохранить кларитромицин в качестве компонента эрадикационной терапии 1-й линии. При использовании такой схемы назначения лекарственных средств эрадикация достигается в 93,7% случаев, и даже при наличии резистентных к кларитромицину штаммов H. pylori лечение оказывается успешным у 84,6% пациентов.
Consilium Medicum. 2013;15(8):16-23
16-23
Эффективность пантопразола (Нольпазы) при однократном утреннем приеме 40 мг у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: исследование PAN-STAR
Аннотация
Согласно Монреальскому определению, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов и/или развитие осложнений.Для устранения симптомов и лечения осложнений ГЭРБ наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы – ИПП [1, 4]. Эффективность сопоставимых доз разных ИПП в курсовом лечении ГЭРБ как для устранения и профилактики симптомов, так и для заживления рефлюкс-эзофагита, примерно одинакова [5]. Вместе с тем, как показывают многочисленные исследования, пантопразол имеет ряд преимуществ. Так, длительность сохранения терапевтически активной концентрации препарата в крови в течение суток после утреннего приема (высокие показатели площади под фармакокинетической кривой «концентрация–время» AUC) делает возможным назначение его 1 раз в день, особенности метаболизма в системе цитохромов Р-450 предотвращают возможности взаимодействия с метаболитами или материнской субстанцией других синхронно применяемых у больных с полиморбидностью лекарственных препаратов [6, 7]. Наибольшая среди ИПП рН-селективность пантопразола определяет безопасность длительной терапии [8]. Таким образом, фармакокинетические и фармакодинамические эффекты пантопразола делают его средством выбора во многих клинических ситуациях, в том числе и весьма сложных. Целью настоящего исследования является доказательство эффективности и безопасности лечения пантопразолом (Нольпаза, KRKA) больных ГЭРБ в дозе 40 мг 1 раз в сутки, как при эндоскопически негативной форме, так и при ее более тяжелом течении – эрозивном рефлюкс-эзофагите.
Consilium Medicum. 2013;15(8):24-29
24-29
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к терапевтическим аспектам
Аннотация
Пациенты, страдающие гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), часто встречаются в практике как терапевта, так и гастроэнтеролога. В свою очередь, пульмонологи, отоларингологи, стоматологи и кардиологи вводят в круг дифференциальной диагностики внепищеводные проявления ГЭРБ, в силу чего данное заболевание, без сомнения, можно назвать мультидисциплинарной проблемой.
Consilium Medicum. 2013;15(8):30-34
30-34
Применение Saccharomyces boulardii в современной клинической практике
Аннотация
На сегодняшний день Saccharomyces boulardii являются одними из самых изучаемых пробиотических средств в современной медицине. Период исследования клинических эффектов S. boulardii насчитывает уже более 50 лет и при этом интерес исследователей разных стран к этим микроорганизмам не угасает [1]. К настоящему моменту было проведено более 50 рандомизированных контролируемых исследований, изучавших эффективность и безопасность S. boulardii в клинической практике при различных заболеваниях, и в более чем 80% работ была показана достоверная эффективность применения этого пробиотика [2]. Наиболее частой сферой применения S. boulardii можно назвать профилактику и лечение острой диареи, которая является актуальной клинической проблемой и встречается в практике врачей разных специальностей: врачей общей практики, инфекционистов, гастроэнтерологов, реаниматологов и хирургов. Так, к сегодняшнему дню уже сформирована достаточная доказательная база по применению S. boulardii при антибиотикоассоциированной диарее (ААД), инфекции Clostridium difficile, острой диарее у взрослых, диарее при проведении энтерального питания, а также диарее путешественников (ДП) [2, 3]. В Российской Федерации пробиотик S. boulardii представлен препаратом Энтерол® (Biocodex Lab., Франция), рекомендованным рядом международных профессиональных медицинских ассоциаций, таких как WGO (World Gastroenterology Organization), ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), NICE (British National Institute for Health and Clinical Exellence)
Consilium Medicum. 2013;15(8):35-38
35-38
Лечение кислотозависимых заболеваний: история вопроса и актуальные проблемы
Аннотация
Первые описания язв желудка можно встретить в работах великих врачей древности – Гиппократа и Галена. К началу ХХ в. сформировалось представление о том, что основным патогенетическим фактором развития язвенной болезни является агрессивное воздействие соляной кислоты на желудок. K.Schwartz в 1910 г. сформулировал постулат – «Без кислоты не бывает язвы». Затем стало ясно, что повреждающее действие соляной кислоты на слизистые оболочки органов пищеварения является не единственным, но общим звеном патогенеза большой группы заболеваний разной этиологии, получивших название кислотозависимых заболеваний (КЗЗ). Кислотозависимым может считаться заболевание, при котором имеется доказанная связь агрессивного влияния эндогенной соляной кислоты с возникновением или обострением данного заболевания и положительным эффектом от противокислотной терапии. Классическими КЗЗ являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), хронический гастрит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Consilium Medicum. 2013;15(8):38-44
38-44
Клиническое значение билиарного сладжа как предкаменной стадии желчнокаменной болезни
Аннотация
Анализ отечественных и зарубежных статистических исследований показывает, что на протяжении всего XX в. происходило быстрое увеличение распространенности желчнокаменной болезни (ЖКБ) в популяции, причем преимущественно в промышленно развитых странах.По сути, начальным процессом формирования желчных камней является изменение метаболизма и физико-химических свойств желчи, приводящее к образованию билиарного сладжа (БС). В 80–85% случаев БС спонтанно исчезает, но чаще всего вновь формируется, что связано с воздействием совокупности факторов риска и возрастанием их количества с возрастом. В настоящее время в медицинской литературе нет четкого определения термина БС. Это понятие подразумевает визуализацию при УЗИ в ЖП взвеси, сгустков или эхонеоднородной замазкообразной желчи (тотальное повышение эхогенности желчи, по плотности сопоставимое с паренхимой печени).Пациенты с БС требуют персонифицированной курации терапевтом или гастроэнтерологом, ежегодного динамического УЗ-мониторинга ЖП. Врач обязан информировать пациента о возможной трансформации начальной стадии ЖКБ в стадию формирования конкрементов при отсутствии регулярной медикаментозной коррекции.
Consilium Medicum. 2013;15(8):44-47
44-47
Новые Российские рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Взгляд со стороны
Аннотация
Прошло чуть больше 3 лет с момента принятия предпоследних Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (ХЗВ). Что же произошло за столь короткий период, что потребовало их обновления, а в некоторых разделах и значительного пересмотра этого документа? В данном обзоре я постарался взглянуть на новые рекомендации со стороны, с позиции практикующего врача и, несмотря на то, что являюсь одним из соавторов, по возможности критически оценить сильные и слабые стороны этого документа.
Consilium Medicum. 2013;15(8):48-56
48-56
Особенности парентерального питания при хирургической патологии гепатобилиарной зоны
Аннотация
Парентеральное питание (ПП) прочно вошло в клиническую практику, тактика его при многих патологических состояниях достаточно хорошо разработана. Однако в связи с развитием хирургии, введением новых технологий оперирования по-прежнему остаются актуальными вопросы, касающиеся ПП в гепатобилиарной хирургии – хирургии сложной, высокоспециализированной и требующей не только совершенных навыков оператора, но и достаточно высокой подготовки специалистов, занимающихся до - и послеоперационным ведением пациентов с заболеваниями этой области. Новые комплексные препараты для ПП (содержащие жировые эмульсии – ЖЭ, белковые, углеводные и другие составляющие) и особенности современной тактики их использования во многом помогают решать вопросы, связанные с коррекцией не только белково-энергетических нарушений, но и с дезинтоксикационными, противовоспалительными, антианемическими, иммунными и другими эффектами.
Consilium Medicum. 2013;15(8):57-62
57-62
Выбор нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в клинической практике
Аннотация
Болевой синдром является одним из наиболее распространенных патологических состояний в современной клинической практике. С подобной ситуацией встречаются врачи разных специальностей, в том числе скорой помощи, поликлиник, на дежурствах в стационарах, при визитах к маломобильным пациентам домой, стоматологи и пр. Во многих ситуациях болевой синдром сопровождает хроническую соматическую патологию. Зачастую при этом медицинская помощь, как правило, концентрируется на ведущем клиническом синдроме, например повышенном артериальном давлении, пневмонии, острой задержке мочеиспускания и пр. Более того, нередко сам болевой синдром является непосредственной причиной дестабилизации основной соматической патологии (S.McLean и соавт., 2002). Недооценка этого приводит к тому, что обезболивающая терапия либо не назначается, либо включается в комплексную плановую терапию после компенсации основного заболевания (Е.Л.Насонов, 2000). Вместе с тем хорошо известно, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обеспечивают достаточный обезболивающий эффект у большинства больных. Однако их применение сопровождается целым рядом нежелательных побочных реакций, в том числе гастропатией, аллергией, повышением артериального давления и пр
Consilium Medicum. 2013;15(8):63-67
63-67
Опыт применения нимесулида в комплексной терапии при остеоартрозе коленного сустава
Аннотация
Остеоартроз (ОА) является одной из наиболее распространенных форм заболевания опорно-двигательного аппарата, которым страдают миллионы людей во всем мире [1–4]. По данным Всемирной организации здравоохранения, деформирующим артрозом суставов страдают около 5% населения Земли. Деформирующий артроз считается одним из наиболее распространенных заболеваний наряду с такими болезнями, как рак, туберкулез, диабет, болезни сердца, занимая одно из первых мест среди причин потери трудоспособности и инвалидности. Наиболее характерными симптомами появления ОА являются постоянные боли в области коленного сустава, особенно часто наблюдаемые при ходьбе. Выраженность боли часто вынуждает пациентов принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики [5, 6]. Купирование болевого синдрома у больных ОА предполагает назначение НПВП с высоким анальгетическим индексом и хорошей переносимостью. Одним из наиболее часто применяемых лекарственных препаратов из группы НПВП является нимесулид. Фармакокинетика, показания, клиническая эффективность, побочные эффекты нимесулида Нимесулид – преимущественный (селективный) ингибитор циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2), что определяет активное противовоспалительное и аналгезирующее действие препарата и вместе с тем его высокую безопасность. По эффективности нимесулид не уступает классическим НПВП, однако отличается значительно лучшей переносимостью, что и обеспечило ему высокий рейтинг среди симптоммодифицирующих лекарственных средств как для лечения ОА, так и других заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом [7]. Поскольку препарат лишь в незначительной степени ингибирует активность ЦОГ-1 и слабо влияет на образование простагландинов в физиологических условиях, при применении препарата снижается риск развития побочных эффектов. В отличие от большинства ЦОГ-2-селективных средств нимесулид обладает хорошим жаропонижающим действием. Отмечают также антигистаминовый, антибрадикининовый и хондропротективный эффекты нимесулида
Consilium Medicum. 2013;15(8):68-74
68-74