Том 21, № 8 (2019)
Статьи
Диагностика и лечение эозинофильного эзофагита: обзор Европейских рекомендаций 2017 г
Аннотация
Эозинофильный эзофагит - это хроническое иммуноопосредованное заболевание пищевода, характеризующееся симптомами эзофагеальной дисфункции и выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки органа. Целью данной обзорной статьи является освещение для российских специалистов основных позиций по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита, регламентированных Европейскими рекомендациями 2017 г.
Consilium Medicum. 2019;21(8):9-14
9-14
Фенотипы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в реальной клинической практике
Аннотация
Цель - установить эпидемиологические и клинико-эндоскопические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), факторы развития эрозивного эзофагита (ЭЭ) и предикторы эффективности терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) у пациентов в мегаполисе. Материалы и методы. В исследование были включены 1433 пациента с ГЭРБ из Москвы, Московской области и Санкт-Петербурга. Среди обследованных мужчин было 595 (42%), женщин - 838 (58%), средний возраст больных составил 48±16 лет (от 7 лет до 91 года). Дизайн исследования включал 3 визита с интервалом в 4 нед, на которых проводили сбор жалоб, анамнестических данных, антропометрию, эзофагогастродуоденоскопию и диагностику инфицированности Нelicobacter рylori, оценку приверженности терапии. В качестве кислотосупрессивной терапии 1333 (96%) пациентам был назначен препарат рабепразол. Результаты. Среди пациентов мужского пола наиболее распространенной оказалась возрастная группа 30-39 лет (30%), среди пациенток - 60-69 лет (23%). У пациентов со стажем ГЭРБ более 5 лет шанс иметь высокую степень изменений слизистой оболочки (СО) пищевода (B-D) был значимо выше, чем у пациентов с длительностью заболевания менее 5 лет (отношение шансов 1,85). Среди обследованных преобладала доля пациентов с избыточной массой тела и ожирением (904 человек - 62,7%). На 1-м визите у 614 (47,8%) пациентов выявлен ЭЭ, у 618 (48,1%) - неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). У пациентов с ЭЭ, инфицированных Н. рylori, стадии B-D наблюдались в 1,3 раза чаще, чем среди пациентов с ЭЭ без Н. рylori (95% доверительный интервал 1,02-1,54; p<0,05). Предшествующая терапия ИПП оказалась недостаточно эффективна у 288 (34%) пациентов с ЭЭ и у 559 (66%) пациентов с НЭРБ. На 3-м визите результаты опросника GERD были значимо выше в группе больных с ожирением и в группе курящих по сравнению с пациентами с нормальным индексом массы тела и некурящими пациентами. При ЭЭ наименьший процент заживления СО пищевода после 4 нед терапии ИПП наблюдался при стадии D. При высокой приверженности терапии ремиссия достигнута в 95% случаев. Рабепразол оказался эффективным для купирования симптомов заболевания у 81,2% пациентов и заживления СО пищевода - у 79,6%. Заключение. Установлены факторы, повышающие риск развития ЭЭ: избыточная масса тела и ожирение, окружность талии выше нормальных значений, стаж заболевания более 5 лет, инфицированность Н. рylori, наличие коморбидной патологии и сопутствующей лекарственной терапии. На эффективность терапии ИПП оказывают значимое влияние курение, степень тяжести ЭЭ, выбор и продолжительность лечения ИПП и приверженность пациентов терапии.
Consilium Medicum. 2019;21(8):15-22
15-22
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и сахарный диабет: патофизиологические механизмы коморбидности
Аннотация
В настоящей статье освещены вопросы этиологии и патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, развивающейся у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Гипергликемия приводит к опосредованному развитию нейропатии, что является базисом для возникновения дисмоторики пищевода, провоцируя появление гастроэзофагеального рефлюкса. В большинстве случаев у пациентов с сахарным диабетом отмечаются повышенный индекс массы тела и ожирение. Основными механизмами, индуцирующими возникновение патологических рефлюксов, у лиц с избыточной массой тела и ожирением являются высокое внутрибрюшное давление, низкое давление в области нижнего пищеводного сфинктера, повышенная частота спонтанных релаксаций нижнего пищеводного сфинктера. Помимо этого, у больных с ожирением уровень грелина снижен, что тормозит сократительную активность желудка и усиливает риск развития патологических рефлюксов.
Consilium Medicum. 2019;21(8):23-28
23-28
Роль нарушения проницаемости слизистой оболочки кишечника в генезе функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта
Аннотация
Слизистая оболочка кишечника является своеобразным барьером, обеспечивая защитную функцию путем нивелирования поступления внутрипросветных антигенов во внутреннюю среду организма. На настоящий момент накапливается все больше научных сведений о роли нарушения проницаемости слизистой оболочки кишечника в генезе функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая синдром раздраженного кишечника (СРК) и функциональную диспепсию (ФД). При этих функциональных заболеваниях ЖКТ описана альтерация барьерной функции слизистой оболочки кишечника, связанная с компрометацией белков плотных контактов клеток, что приводит к повышению проницаемости и поступлению различных внутрипросветных факторов в собственную пластинку слизистой, а следовательно - к активации иммунокомпетентных клеток. В рамках модели патогенеза СРК главное место отводится активации тучных клеток в слизистой тонкой и толстой кишки, а при ФД - тучным клеткам и эозинофилам в слизистой двенадцатиперстной кишки. Данные эффекторные клетки иммунного ответа, вырабатывая ряд цитокинов, оказывают влияние на чувствительность нервных окончаний слизистой оболочки, тем самым индуцируя возникновение феномена висцеральной гиперчувствительности и альтерацию моторно-тонической функции ЖКТ, что приводит к развитию характерной симптоматики. Таким образом, повышенная проницаемость слизистой оболочки ЖКТ в настоящий момент потенциально является одной из приоритетных терапевтических мишеней в рамках лечения СРК и ФД.
Consilium Medicum. 2019;21(8):29-34
29-34
Применение стандартной тройной терапии в лечении инфекции Helicobacter pylori у взрослых
Аннотация
Цель. Сравнить частоту эрадикации Helicobacter pylori и частоту возникновения нежелательных реакций на фоне десятидневной и семидневной стандартной тройной терапии инфекции H. pylori у взрослых пациентов в Смоленской области. Материалы и методы. Были рандомизированы на две группы 136 пациентов с подтвержденной инфекцией H. pylori и симптомами диспепсии, ранее не получавших антихеликобактерную терапию: 68 пациентов 1-й группы получали десятидневную стандартную тройную терапию - эзомепразол (20 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки); 68 пациентов 2-й группы - семидневную стандартную тройную терапию - эзомепразол (20 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки). Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии использовался метод определения антигена H. pylori в кале. Результаты. Частота эрадикации H. pylori, по данным ITT-анализа, у пациентов 1 и 2-й групп составила 82,4% и 64,7% (р=0,020), а по данным РР-анализа - 87,5% и 66,7% (р=0,010). Нежелательные реакции были зарегистрированы у 25% 1-й группы и 36,8% пациентов 2-й группы. Статистически значимых различий по частоте развития нежелательных реакций в обеих группах не выявлено (p>0,05). Заключение. Десятидневная стандартная тройная антихеликобактерная терапия эффективнее, чем семидневная, без увеличения числа нежелательных реакций. Не рекомендуется использовать семидневную стандартную тройную терапию в лечении инфекции H. pylori у взрослых в Смоленской области ввиду низкой частоты эрадикации H. pylori. Применение десятидневной стандартной тройной терапии имеет погранично приемлемую эффективность, тем не менее она может быть рекомендована в качестве терапии первой линии инфекции H. pylori.
Consilium Medicum. 2019;21(8):35-41
35-41
Синдром раздраженного кишечника: что мы знаем о симптомах сегодня?
Аннотация
В современной концепции патогенеза синдрома раздраженного кишечника (СРК) центральная роль отводится расстройству взаимодействия по оси «мозг-кишечник», что сопровождается развитием висцеральной гиперчувствительности - первичного механизма, лежащего в основе появления абдоминальной боли и моторной дисфункции кишки. В дополнение к этому важными звеньями признаны изменения, локализованные на уровне кишечной стенки: наличие воспаления «низкой степени активности», повышение проницаемости эпителиального барьера, нарушение качественного и количественного состава микробиоты. В данном обзоре обобщены и представлены современные сведения о патогенетических факторах формирования клинических проявлений СРК, понимание которых необходимо для разработки индивидуализированных терапевтических подходов, обеспечивающих эффективный контроль над заболеванием в зависимости от выраженности абдоминальной боли и типа моторных нарушений.
Consilium Medicum. 2019;21(8):42-48
42-48
Энтеропатия с нарушением мембранного пищеварения и ребамипид
Аннотация
В статье описана энтеропатия с нарушением мембранного пищеварения (ЭНМП). В ее основе лежит снижение активности дисахаридаз и других мембранных ферментов слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК). Причиной могут быть генетически детерминированные и приобретенные повреждения энтероцитов. Клинические симптомы ЭНМП связаны с пищевыми интолерантностями (боли и дискомфорт в животе, нарушения стула, метеоризм). Диагностика основана на биохимическом исследовании ферментов в СОТК. Дифференциальный диагноз следует проводить с функциональными заболеваниями кишечника, среди которых ЭНМП встречается особенно часто. Основу лечения составляют диеты с ограничением плохо переносимых продуктов, цитопротектор ребамипид, повышающий активность ферментов, и кишечные антисептики, подавляющие рост бактерий в тонкой кишке.
Consilium Medicum. 2019;21(8):49-57
49-57
Пробиотики в схемах эрадикации Helicobacter pylori: современные данные и результаты собственного исследования
Аннотация
В статье приведены результаты имеющихся на данный момент исследований по составу желудочного микробиома и изменениям микробной экосистемы желудка в связи с заражением бактерией Helicobacter pylori. Продемонстрировано, что существует двустороннее взаимодействие микробных сообществ как с хозяином, так и друг с другом, и некоторые виды бактерий проявляют высокие антагонистические эффекты и могут ингибировать рост H. pylori. Лечение инфекции H. pylori все еще остается проблемой для клиницистов. Уделено внимание роли пробиотиков в снижении частоты возникновения нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта при проведении эрадикационной терапии инфекции H. pylori, а также их положительному влиянию на эрадикацию H. pylori. Отдельно рассмотрены возможности применения Lactobacillus reuteri DSMZ17648 (Pylopass™) в эрадикационной терапии инфекции H. pylori. Представлены результаты собственного исследования, проведенного в рамках образовательно-исследовательского проекта «Реальная клиническая практика лечения кислотозависимых заболеваний», по включению препарата Pylopass™ и других пробиотиков в схему эрадикации.
Consilium Medicum. 2019;21(8):58-64
58-64
Плейотропные эффекты урсодезоксихолевой кислоты при неалкогольной жировой болезни печени и метаболическом синдроме
Аннотация
Цель. Изучить влияние терапии Урсосаном на инсулинорезистентность и дислипидемию, стадию стеатоза и фиброза печени у больных с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) на фоне ожирения и метаболического синдрома. Материалы и методы. В исследование включены 70 пациентов (мужчин 36), средний возраст (медиана - Ме) 45,6 года, с НАЖБП на фоне избыточной массы тела (индекс массы тела более 30 кг/м2; Ме=32) с синдромом цитолиза 1,5 нормы и более и/или фиброзом печени и стеатозом печени I стадии и выше (фиброскан FibroScan 502 TOUCH с ультразвуковым датчиком для тучных пациентов и программным обеспечением CAР). Определены стигмы липидного спектра, инсулинорезистентности, воспаления. Всем пациентам на 24 недели назначена диета с ежедневными аэробными нагрузками, пациентам основной группы (n=50) дополнительно назначен Урсосан 15 мг/кг в сутки. Результаты. В обеих группах отмечено снижение индекса массы тела (-4,9% в основной группе и -4,8% в группе сравнения). Выявлены снижение Ме аланинаминотрансферазы на -24% (р<0,001) в 1-й группе и -11% (р<0,05) - во 2-й; аспартатаминотрансферазы - на -32% (р<0,001) и -13% (р<0,05) соответственно; g-глутамилтранспептидазы - -33% (р<0,001) и -22% (р<0,05); гликированного гемоглобина - -17% (р<0,05) и -10% (р>0,05); HOMA-индекса - -15% (р<0,04) и -7% (р=0,1); общего холестерина - -12% (р<0,05) и -5% (р=0,15); триглицеридов - -21% (р<0,05) и -9% (р>0,05); липопротеидов низкой плотности - -21% (р<0,05) и -9% (р>0,05); липопротеидов высокой плотности - +28% (р<0,05) и +5% (р=0,7); стеатоза печени (dВ/м2) - -26% (р<0,01) и -7% (р<0,05) соответственно; снижение на 1 стадию (Metavir) фиброза печени - у 40% пациентов 1-й группы. Заключение. Применение Урсосана у пациентов с НАЖБП на фоне ожирения и метаболического синдрома в дозе 15 мг/кг в сутки в течение 24 нед на фоне диеты и аэробных нагрузок позволяет достоверно снизить стигмы воспаления, инсулинорезистентности и дислипидемии, стеатоза печени по сравнению с немедикаментозной терапией.
Consilium Medicum. 2019;21(8):65-70
65-70
Гастроинтестинальные осложнения у пациентов, получающих антитромботическую и антикоагулянтную терапию
Аннотация
Гастроинтестинальные осложнения лекарственной терапии остаются актуальными в практике внутренних болезней в течение нескольких десятилетий. Если раньше в качестве основных неблагоприятных агентов чаще всего упоминались нестероидные противовоспалительные препараты, то в последние годы в связи с изменением «портрета» коморбидного пациента на первые позиции выступают антикоагулянты и антиагреганты. Это связано с увеличением продолжительности жизни, а также внедрением в повседневную практику интервенционных методов лечения пациентов. В настоящий момент антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия широко используется у лиц с кардиологической патологией. В то же время гастроинтестинальные кровотечения являются одними из самых серьезных осложнений такой терапии. В статье обобщены данные по механизмам риска развития гастроинтестинальных осложнений (кровотечений, эрозивно-язвенных изменений верхних отделов пищеварительного тракта) у лиц, принимающих антиагреганты и антикоагулянты. Приведены данные, указывающие на ряд особенностей возникновения таких изменений при приеме отдельных групп антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии. Сделан акцент о необходимости выработки клинических рекомендаций для реальной клинической практики с учетом стратификации всех рисков, как кардиальных, ишемических, так и гастроинтестинальных.
Consilium Medicum. 2019;21(8):71-73
71-73
Течение желчнокаменной болезни у лиц с метаболическими нарушениями
Аннотация
Цель. Определить факторы, влияющие на течение желчнокаменной болезни (ЖКБ) у лиц с метаболическими нарушениями. Материалы и методы. Под наблюдением находились 103 пациента с ЖКБ в возрасте от 23 до 65 лет. Все пациенты обследованы в соответствии с целью и задачами настоящей работы с анализом клинико-инструментальных и лабораторных данных. Учитывались анамнестические (наличие острого холецистита и артериальной гипертензии в анамнезе), антропометрические (рост, масса тела, индекс массы тела, объем талии), биохимические (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности - ХС ЛПВП, триглицериды - ТГ, глюкоза) и инструментальные (определение конкрементов в желчном пузыре по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости) показатели. Верификация метаболических нарушений проводилась на основании критериев метаболического синдрома (МС) JIS (Joint Interim Societies, 2009 г.). Результаты. У больных ЖКБ с острым холециститом (ЖКБОХ) в анамнезе чаще встречались как отдельные метаболические нарушения, так и МС. Статистически значимое влияние на течение ЖКБОХ оказывали ТГ, ХС ЛПВП, а также интегральный показатель МС. Заключение. МС и его отдельные компоненты можно рассматривать как факторы риска острого холецистита у больных ЖКБ. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы уточнить клиническую важность этой ассоциации в ближайшей и отдаленной перспективе и возможности медикаментозной литической терапии препаратами желчных кислот и превентивных мероприятий, связанных с нормализацией массы тела, ХС ЛПВП и ТГ.
Consilium Medicum. 2019;21(8):74-77
74-77
Лекарственные поражения печени - одна из важных проблем у коморбидного пациента
Аннотация
Лекарственные поражения печени (ЛПП) являются актуальной проблемой современной медицины, поскольку на их долю приходится 10% от всех побочных реакций, связанных с применением лекарственных препаратов. ЛПП не имеет каких-либо специфичных проявлений и охватывает симптомы, встречающиеся при самых разных поражениях печени, от бессимптомного повышения трансаминаз до развития фульминантной печеночной недостаточности. Необходимость ранней диагностики, трудный дифференциально-диагностический поиск, отсутствие специфических лабораторных тестов делают данную патологию достаточно сложной для практикующего врача. Широкое распространение и доступность биологически активных добавок вносят ощутимый вклад в развитие ЛПП. Лечение ЛПП базируется на отмене лекарственного препарата, вызвавшего поражение органа, и назначении специфической и симптоматической терапии. Профилактические мероприятия сводятся к соблюдению дозы, кратности, путей введения препарата, отсутствию полипрагмазии, тщательному сбору лекарственного анамнеза, анализу факторов риска перед назначением лекарственных препаратов и наблюдению за пациентом в динамике.
Consilium Medicum. 2019;21(8):78-83
78-83
Раннее выявление, дифференциальная диагностика и возможности предупреждения развития осложнений хронических воспалительных заболеваний кишечника
Аннотация
В статье рассматриваются возможности раннего выявления и предупреждения развития осложнений хронических воспалительных и опухолевых заболеваний кишечника. На данный момент отмечается тенденция к активизации научных исследований и практического использования комплексной диагностики и терапии больных воспалительными заболеваниями кишечника как в нашей стране, так и за рубежом. Улучшение показателей локального контроля и предупреждение опухолевых процессов при воспалительных заболеваниях кишечника возможны только при условии соблюдения критериев преемственности всех звеньев медицины и включения в протоколы эффективных методов ранней диагностики, в том числе компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, позволяющих проводить дифференциальный диагноз и прогнозировать развитие осложнений.
Consilium Medicum. 2019;21(8):84-87
84-87
Влияние предоперационной пероральной углеводной нагрузки на периоперационный период (пилотное исследование)
Аннотация
Цель. Оценка влияния предоперационной пероральной углеводной нагрузки на периоперационные результаты хирургических вмешательств. Материалы и методы. В проспективное исследование включен 51 пациент, в плановом порядке оперированный на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Пациенты были разделены на 2 группы: контрольную и группу исследования. В обеих группах оперативное вмешательство проводили в идентичных условиях. В предоперационном периоде в контрольной группе (n=27) соблюдали традиционный протокол предоперационного голодания: твердая пища не позднее 6 ч до операции, возможность приема чистых прозрачных жидкостей не позднее 2 ч до операции. В группе исследования (n=24) перед операцией пациенты употребляли углеводный напиток (33,5 г углеводов и 4 г гидролизованного белка в 100 мл): 400 мл вечером перед операцией и 200 мл за 2 ч до операции. Результаты. В группе исследования в сравнении с контрольной группой не выявили отличий в уровне периоперационой гликемии, интраоперационный объем инфузии был меньше при более стабильных показателях гемодинамики, достоверно ниже было число пациентов с органной дисфункцией. Заключение. Предоперационная углеводная нагрузка способствует снижению объема инфузии и более стабильным показателям гемодинамики в интраоперационном периоде, снижению проявлений органной дисфункции.
Consilium Medicum. 2019;21(8):88-92
88-92
Холецистэктомия как фактор риска прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени
Аннотация
Взаимосвязь неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), желчнокаменной болезни (ЖКБ) и холецистэктомии (ХЭ) служит предметом исследования биохимиков, патофизиологов, морфологов, клиницистов. Взаимная ассоциация ЖКБ и НАЖБП реализуется в первую очередь посредством инсулинорезистентности. Однако в последние годы появились убедительные данные о том, что не только и не столько ЖКБ, сколько ХЭ играет важную роль в прогрессировании НАЖБП. Это обусловлено нарушением эндокринного баланса и сигнальной функции желчных кислот, а также развитием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Дальнейшее изучение этих взаимоотношений не только позволяет воздержаться от необоснованных оперативных вмешательств, но и открывает перспективы разработки новых методов лечения. Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан) может быть применена у таких пациентов с двойной целью - воздействие на патогенетические механизмы НАЖБП и уменьшение литогенности желчи.
Consilium Medicum. 2019;21(8):93-97
93-97
Анопластика в лечении хронической анальной трещины
Аннотация
Актуальность. Анальная трещина является распространенным заболеванием аноректальной области. Проблема имеет большую социальную значимость, так как трещиной заднего прохода страдают пациенты трудоспособного возраста. Боковая дозированная сфинктеротомия, являющаяся «золотым стандартом» лечения хронической анальной трещины, может осложняться развитием анального недержания. В связи с этим актуален поиск альтернативных способов лечения хронической анальной трещины. Цель работы - определить эффективность простой анопластики в лечении пациентов с хронической анальной трещиной. Материалы и методы. С января 2013 г. по декабрь 2016 г. проведено лечение 56 пациентам с хронической анальной трещиной, включая 37 (66,1%) мужчин и 19 (33,9%) женщин. Средний возраст пациентов составил 44,3±7,9 (27-62) года. Длительность заболевания - от 3 до 12 (5,4±2,1) мес. Лечение проводилось в стационаре одного дня. Анопластика выполнялась сдвижным лоскутом по J. Musiari (1954 г.). Для нормализации тонуса внутреннего сфинктера в послеоперационном периоде на протяжении 6 нед использовалась 0,3% нифедипиновая мазь. Результаты. Средняя продолжительность операции составила 28,9±2,8 мин. Время госпитализации 23±1,9 ч. Болевой синдром в 1-е сутки по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составил 45,3±5,03 (40-50) мм, что потребовало в среднем 26,4±4,8 (20-30) мг кеторолака трометамина. К 7-му дню болевой синдром по шкале ВАШ составил 27,3±5,2 (20-40) мм, что требовало в среднем потребления 12,8±5,9 (0-30) мг анальгетика. Средний период нетрудоспособности составил 12,8±1,8 (10-14) дня. Осложнения развились у 5 (9,0%) пациентов: у 3 (5,4%) возникла ретракция лоскута; у 2 (3,6%) - нагноение раны, что потребовало местного лечения в течение 6 нед. В срок до 12 мес прослежены все пациенты, рецидива анальной трещины не выявлено. Признаков недержания не выявлено. Заключение. Анопластика сдвижным лоскутом является простой, безопасной сфинктеросохраняющей операцией для лечения хронической анальной трещины, не поддающейся консервативному лечению
Consilium Medicum. 2019;21(8):98-101
98-101
Современные методы профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде
Аннотация
Венозные тромбоэмболические осложнения после хирургических вмешательств, несмотря на активную профилактику, значительно осложняют восстановление пациента и продолжают занимать агрессивные позиции по летальным исходам. В раннем послеоперационном периоде их доля у пациентов общехирургического профиля достигает 11%, в большинстве случаев (до 70-75%) венозные тромбозы протекают бессимптомно и являются находками при ультразвуковых исследованиях или выявляются уже после клинических признаков тромбоэмболии легочной артерии. Вероятность развития тромбоэмболических осложнений зависит от характера нозологии и вида оперативного вмешательства, а также индивидуальных патофизиологических особенностей пациента, приводящих к гиперкоагуляции, повреждению сосудистой стенки как осложнению основного заболевания, сопутствующих заболеваний, наличия тромбозов в анамнезе, генетических мутаций. Базируясь на выявлении предрасполагающих факторов и определении группы риска, современные схемы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений включают комплекс фармакологических и механических мероприятий, позволяющий в большинстве случаев предотвратить тромбообразование. Тем не менее, учитывая значительное влияние неотложной хирургической патологии, зачастую сопровождающейся развитием эндотоксикоза, на сосудистую стенку и микроциркуляторное русло, рассматривается вопрос о возможном дополнении комплекса профилактических мер флеботропными препаратами у больных с сопутствующей варикозной болезнью и ограничением подвижности в послеоперационном периоде.
Consilium Medicum. 2019;21(8):102-107
102-107
Туберкулезный перитонит. Трудности идентификации
Аннотация
Цель. Изучение вариантов течения, клинико-морфологических проявлений и диагностики туберкулезного перитонита с определением оптимального алгоритма обследования и хирургической тактики. Материалы и методы. В период с 2009 по 2018 г. в туберкулезном хирургическом отделении клиники №2 Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом были обследованы и оперированы 58 пациентов с туберкулезным перитонитом. Среди госпитализированных больных преобладали лица мужского пола (мужчины - 39, 67,2%; женщины - 19, 32,8%), при этом возраст пациентов находился в пределах от 20 до 63 лет (медиана - 37,2 года). Результаты и обсуждение. По клинико-морфологической картине туберкулеза брюшины все пациенты были условно разделены на 3 группы: пациенты с преобладающим синдромом накопления жидкости в брюшной полости (37, 63,8%), больные с превалирующим синдромом энтероколита и кишечной непроходимости (19, 32,8%), пациенты с явлениями перитонита и абдоминального сепсиса (2, 3,4%). Анамнестические данные сроков возникновения и течения заболевания позволили говорить о крайней вариабельности и длительности течения туберкулезного перитонита. Неинвазивные лучевые методы диагностики показали высокую информативность в визуализации свободной жидкости в брюшной полости (более 90% положительных результатов), однако ее наличие в брюшной полости при мультиспиральной компьютерной томографии или ультразвуковом исследовании может служить лишь косвенным доказательством туберкулезного перитонита, так как наблюдается при широком спектре заболеваний. Осумкованная жидкость в брюшной полости при наличии утолщенных и слоистых участков брюшины, а также признаки частичной или полной тонкокишечной непроходимости, выявленные при мультиспиральной компьютерной томографии, могут являться маркерами туберкулеза брюшины в 81% случаев, однако всегда требуется лабораторное подтверждение этиологии процесса. Исследование экссудата только в 1/3 случаев позволило идентифицировать возбудитель заболевания методом полимеразной цепной реакции (29,3%), бактериологическое исследование дало положительный рост микобактерий туберкулеза через 8-9 нед лишь у 8,6% больных. И лишь биопсия брюшины с бактериоскопическим и гистологическим исследованием биоптата выявила наиболее высокие показатели достоверности в обнаружении кислотоустойчивых микобактерий (74,1%) и специфических гранулем (93,1%) или их эквивалентов при ВИЧ-инфекции. Заключение. При всем разнообразии клинической и морфологической картины туберкулезного перитонита единственным высокоинформативным методом его диагностики является лечебно-диагностическое оперативное вмешательство с биопсией брюшины, бактериоскопическим и гистологическим исследованием биоптата.
Consilium Medicum. 2019;21(8):108-115
108-115
Клиническая эффективность электрического поля электрета при хирургическом лечении остеоартроза тазобедренного сустава
Аннотация
Актуальность. Важная роль в патогенезе коксартроза помимо нарушения локальной микроциркуляции, функциональной перегрузки сустава, расстройства метаболизма, изменения интенсивности и характера энергетического обмена принадлежит нарушению биоэлектрических процессов в хондрогенных и остеогенных структурах. Возможность эффективной коррекции биоэлектрических процессов в структурах пораженного сустава на электрофизиологических принципах патогенетически обоснована и целесообразна. Цель. Оценка эффективности воздействия электростатического поля электрета при хирургическом лечении артроза тазобедренного сустава. Материалы и методы. Представлен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения коксартроза 1-3-й стадии у 92 пациентов в возрасте от 26 до 80 лет посредством электростатического поля электрета. Пациентам имплантировали электростимулятор остеорепарации на основе оксида тантала в пораженный сустав. Эффективность лечения оценивали по динамике клинико-функционального индекса WOMAC, данным комплексного клинического, лабораторного скрининга и методов лучевой диагностики. Результаты. Позитивное воздействие электростатического поля электрета при артрозе тазобедренного сустава проявлялось в снижении выраженности симптомов заболевания, улучшении функциональной активности пациентов, замедлении прогрессирования дегенеративных изменений в суставе, повышения качества жизни на протяжении периода наблюдений. Влияние электростатического поля связано с активацией репаративного хондро- и остеогенеза, что позволяет восстановить измененные костно-хрящевые структуры при коксартрозе. Заключение. Доказаны клиническая эффективность и безопасность воздействия электростатического поля электрета при хирургическом лечении коксартроза. Отмечено, что выраженность положительного действия нарастает к 3 мес и достигает максимума к 6 мес после операции.
Consilium Medicum. 2019;21(8):116-122
116-122