Том 41, № 3 (2022)

Актуальность. Пациенты, перенесшие новую коронавирусную инфекцию, нуждаются в комплексной реабилитации, учитывая полисиндромальные проявления постковидного синдрома и сопутствующую патологию.

Цель исследования — оценить эффективность программ медицинской реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, на втором и третьем этапах этой реабилитации с позиции доказательной медицины.

Материалы и методы. Было обследовано 330 человек по программе медицинской реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию. Всем им проводились функциональные пробы: контроль насыщения крови кислородом (SpO₂), спирометрия, пробы Штанге и Генча, тестирование по шкале переносимости физических нагрузок Борга и шкале одышки MRC, а также заполнялся опросник качества жизни EQ-5D. Пациенты были разделены на 2 репрезентативные группы (160 и 170 человек). Средняя продолжительность курса лечения составила 14 дней. В процессе реабилитации пациентов группы сравнения использовались методы физической и реабилитационной медицины: лечебная гимнастика, дыхательные упражнения, ингаляционная терапия, а пациентов группы наблюдения — программы восстановительного лечения в зависимости от сопутствующей патологии и выраженности симптомов со стороны органов и систем. Обследование проводилось по 2 контрольным точкам: 1 день (первая), 14 день (вторая).

Результаты. Группа наблюдения показала достоверно лучшие результаты восстановления (p < 0,05). Средние значения проб Штанге и Генча свидетельствовали о положительной динамике. Было отмечено улучшение качества жизни по шкале EQ-5D и субъективной оценки переносимости теста с 6-минутной ходьбой по шкале Борга, а также уменьшение выраженности одышки по шкале одышки MRC.

Заключение. Анализ структуры реабилитационных программ, применяемых в клинике медицинской реабилитации и восстановительного лечения, показал эффективность применения методов физической и реабилитационной медицины при лечении пациентов с различными проявлениями постковидного синдрома.

Актуальность. Арктические условия осложняют патогенез различных травм кожи и мягких тканей. Для терапии данных заболеваний рассматривается возможность применения мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток, способствующих пролиферации клеток гранулярной ткани, ангиогенезу и сокращению длительности воспалительной фазы при заживлении раны благодаря секреции цитокинов и факторов роста.

Цель — оценка эффективности клеточной терапии на модели рвано-ушибленной раны у крыс, находящихся в условиях гипоксии и гипотермии.

Материалы и методы. Животные содержались в условиях климатической камеры (15 % кислорода, 4 °С) в течение 48 ч. Травму наносили через 24 ч после помещения в контролируемые условия. Введение стволовых клеток осуществляли через 1 сут после нанесения раны. Для инъекции использовали мезенхимальные стромальные клетки, полученные из красного костного мозга крыс Wistar. Используемая клеточная культура имела соответствующий стволовым клеткам иммунофенотип и обладала способностью дифференцировки в остеогенном, хондрогенном и адипогенном направлениях. В ходе исследования у крыс оценивали степень воспалительной реакции в травмированных тканях и наличие возможных патологических выделений из раневого канала, проводили измерения толщины поврежденной лапы.

Результаты. Для описания процесса воспаления проведен гистологический анализ на 6-е и 21-е сут после нанесения раны. На 6-й день исследования отмечена слабая инфильтрация лимфоцитов в мышечной ткани у крыс, которым вводили мезенхимальные стромальные клетки, что может свидетельствовать о более раннем переходе раневого процесса в пролиферативную фазу.

Заключение. Установлено стимулирующее влияние суспензии мезенхимальных стволовых клеток на динамику снижения отека травмированного бедра на 10 % по сравнению с контрольной группой.

В статье приведены современные представления о динамике состояний военнослужащих после боевой психической травмы. Описаны психологические механизмы развития посттравматического стрессового расстройства. Изложены результаты психологического обследования военнослужащих-комбатантов. Показано, что у 40 % из них имеются негативные психологические последствия боевого стресса в виде признаков парциального посттравматического стрессового расстройства, которые взаимосвязаны с проявлениями невротического регистра. Признаки парциального посттравматического стрессового расстройства у здоровых военнослужащих-комбатантов снижают самооценку качества жизни, но не оказывают заметного влияния на профессиональный аспект социального функционирования в благоприятных условиях, что не позволяет идентифицировать наличие негативных психологических последствий боевого стресса по экспертным оценкам командиров.

Помимо психологического обследования военнослужащие проходили стресс-тестирование на аппаратном психофизиологическом программном комплексе «Реакор», которое состояло в том, что обследуемому на экране монитора и в наушники в соответствии с предварительно составленным сценарием поочередно предъявляли стресс-стимулы, состоящие из видео- и аудиорядов. В ходе стресс-тестирования регистрировали физиологические показатели обследуемого. У военнослужащих с признаками парциального посттравматического стрессового расстройства обнаружено снижение порога чувствительности к стрессу, что в условиях боевых действий может приводить к развитию острых стресс-индуцированных психических расстройств и быть причиной роста нарушений, ошибок, принятия неправильных оперативно-тактических решений, деморализации личного состава, роста санитарных и безвозвратных потерь и потерь боевой техники и вооружения.

На основании физиологических показателей, полученных при стресс-тестировании, разработан способ диагностики признаков парциального посттравматического расстройства. Этот способ позволяет объективизировать выявление негативных психологических последствий боевого стресса и может быть использован в интересах психолого-психиатрической разведки.

Представлены актуальность применения молекулярно-биологических методов диагностики ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов в военно-медицинских организациях и опыт большинства зарубежных стран, активно использующих современные молекулярные методологии для диагностики инфекционных заболеваний. Показана перспективность использования альтернативного носителя биологического материала «сухой капли» сыворотки или плазмы для диагностики инфекций с применением экспресс-тестов и молекулярно-биологических методов, а также возможность проведения дистанционного диспансерного динамического наблюдения при социально значимых гемоконтактных вирусных инфекциях у военнослужащих.

Предлагается возможная схема лабораторного тестирования на ВИЧ-инфекцию с использованием в качестве экспертного метода полимеразной цепной реакции, а также тест-систем, позволяющих определять давность инфицирования, особенно в случаях с сомнительными результатами иммунного блоттинга.

Рассмотрены перспективные молекулярно-генетические методики для внедрения в лабораториях военно-медицинских организаций: «гнездовая» (nested) полимеразная цепная реакция, петлевая изотермическая амплификация (Loop mediated isothermal amplification), цифровая полимеразная цепная реакция, использование комбинированных тестов на основе полимеразной цепной реакции (масс-спектрометрический анализ ампликонов), секвенирование. Сформулированы основные направления совершенствования лабораторной диагностики социально значимых гемоконтактных вирусных инфекций в военно-медицинских организациях: оптимизация логистики преаналитического этапа диагностики с расширением спектра валидированных методов консервации и доставки проб в лаборатории (в т. ч. «сухая капля»); сокращение длительности аналитического этапа диагностики путем более широкого клинического использования экспресс-тестов и полимеразной цепной реакции (включая изотермический вариант); повышение чувствительности и специфичности методов серологической и молекулярной диагностики; совершенствование методологии валидации и интерпретации результатов лабораторной диагностики при обеспечении военно-врачебной экспертизы.

Количество операций с использованием остеопластических материалов ежегодно возрастает, что объясняется увеличением числа высокотехнологичных операций, реконструктивных вмешательств при костной патологии, онкоортопедии, деформациях костей, а также дефектах тканей, полученных в результате боевой травмы. Кость, как объект трансплантации является предпочтительной, поскольку применение костной ткани и материалов, изготовленных на ее основе, создает необходимые условия для биологического восстановления кости как органа.

Современной тенденцией стало развитие технологий регенеративной медицины и разработка модифицированных материалов с улучшенными и заданными свойствами — остеопластические материалы перестали быть статическими конструкциями, а присущая им ранее инертность сменилась функциональной активностью.

В статье описаны базовые преимущества костной ткани и аллогенных остеопластических материалов для их перспективного применения в реконструктивно-восстановительной хирургии опорно-двигательного аппарата. Приводятся данные по опыту применения донорских костных тканей для гомопластики в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Рассматриваются преимущества аллогенных децеллюляризированных тканей для применения в клинической и научной практике. Показана важность сохранения архитектуры нативной ткани для успешной трансплантации кости. Децеллюляризация является методом, позволяющим удалить все иммуногенные агенты из тканей и органов, включая клетки и остаточную ДНК, сохраняя естественный состав и архитектуру внеклеточного матрикса для наиболее эффективного применения аллогенной костной ткани. Применение децеллюляризированной аллогенной костной ткани, очищенной до минерально-коллагенового матрикса или деминерализованной, является наиболее практичным вариантом среди прочих остеопластических материалов при наличии необходимости замещения крупных фрагментов кости.

В современных условиях возможности применения в медицине 3D-печати расширяются и она занимает около 11 % мирового рынка аддитивного производства. В Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и Военном инновационном технополисе «ЭРА» 3D-печать используется для обучения, предоперационного планирования, создания шин и лонгет, изготовления неинвазивных изделий функционального назначения, создания вспомогательных средств профилактики COVID-19.

С целью определения перспектив развития изучен зарубежный опыт применения 3D-печати в медицине за последние 5 лет.

Установлено, что для обучения создается реестр клинических данных по 3D-печати, печатаются 3D-модели для имитирования сопротивления тканей при операции. С помощью предоперационного планирования разделены сиамские близнецы, на 3D-моделях стоп из эластичной смолы врачи обучаются хирургическим операциям, кардиологические модели используются для прогнозирования риска осложнений при транскатетерной имплантации искусственного аортального клапана, а также репетиции операций с врожденными аномалиями сердца. Изготовляются индивидуальные имплантаты для поясничного и шейного отделов позвоночника, замены поврежденного участка грудной клетки и ребра, фаланги пальца, эндопротезы тазобедренного и коленного суставов. В качестве вспомогательных изделий создаются индивидуальные хирургические инструменты для операций с малой травматичностью, ортопедические стельки, эластичные стенты для уретры и сетчатые стенты трахеи. Для 3D-печати предлагаются новые материалы из полиамида (PA11), полиэфирэфиркетона, сплавов титана, рассасывающегося полимера и биосовместимой смолы. Появилось новое программное обеспечение 3D-печати и усовершенствованы существующие. В стоматологии печатаются персонализированные брекеты и элайнеры. С помощью 3D-печати создаются индивидуальные многослойные политаблетки, умные таблетки, выпускающие лечебные вещества по команде со смартфона, детские жевательные таблетки. В исследовательских целях напечатаны следующие устройства: имитирующие сердечную ткань с датчиками для отслеживания воздействия лекарственных средств и токсинов; прогнозирующие индивидуальную реакцию материала биопсийной опухоли на лечение; диагностирующие некоторые инфекционные заболевания с использованием смартфона и кремниевого микрофлюидного чипа.

Актуальность. Одна из проблем ведения больных с новой коронавирусной инфекцией — нерациональное применение антибиотиков. Антибактериальные препараты не активны в отношении вирусной инфекции, включая COVID-19. К сожалению, в реальной клинической практике сохраняется крайне высокий уровень применения антибиотиков, достигающий 70–80 %. Необоснованная антибактериальная терапия приводит к ряду нежелательных явлений, которые могут значительно ухудшить состояние пациента, а порой и привести к жизнеугрожающим последствиям. В данном контексте наиболее важен вопрос формулировки диагноза. В частности, упоминание термина «пневмония» в случае COVID-19 нецелесообразно ни с научной, ни тем более с клинической точки зрения. Наиболее правильным будет назвать этот процесс «вирусное или вирус-ассоциированное поражение легких». Это термин позволит расставить приоритеты в выборе тактики ведения больного. То есть вирусное поражение (не пневмония!) сподвигнет практического врача к анализу ситуации, требующей назначения при наличии показаний противовоспалительной (моноклональные антитела, глюкокортикостероиды) и антикоагулянтной терапии, и позволит избежать ненужного в подавляющем числе ситуаций назначения антимикробных препаратов.

Цель — сформулировать критерии назначения антибактериальной терапии у пациентов с COVID-19.

Материалы и методы. В основе исследования — обзор и анализ литературы, касающейся COVID-19, формулирование выводов и рекомендаций.

Результаты. В реальной отечественной практике сохраняется крайне высокий уровень применения антибиотиков, достигающий 70–80 %.

Заключение. Назначение антибактериальной терапии у пациентов с COVID-19 оправдано только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции — появление гнойной мокроты, повышение прокальцитонина крови более 0,25–0,5 нг/мл и уровня лейкоцитов крови более 10 тыс/мкл с повышением количества палочкоядерных нейтрофилов более 10 %.