Specifics of allelic polymorphism of genes associated with increased therombogenesis in pregnant women with fetal loss syndrome

Full Text

Анализ динамики перинатальной смертности в России выявил на сегодняшний день изменения ее структуры и, прежде всего, увеличение удельного веса антенатальных потерь, что может свидетельствовать о нарушении жизнедеятельности внутриутробного плода. В 2013 году в Санкт-Петербурге перинатальная смертность составляла 7,04 ‰, из которых 5,02 ‰ представлены антенатальными потерями плода. В литературных источниках последних лет репродуктивные потери, наблюдаемые в различные сроки беременности, все чаще объединяют в так называемый синдром потери плода (СПП) вне зависимости от особенностей этиопатогенеза [1]. Наиболее широко в этом аспекте обсуждается проблема тромботических нарушений, связанных с врожденными и приобретенными тромбофилиями [2, 3, 4]. Цель исследования Оценка роли носительства неблагоприятных аллельных вариантов генов, ассоциированных с повышенным тромбообразованием в развитии СПП. Материал и методы обследования Обследовано 105 беременных, имеющих в анамнезе СПП или факторы риска его реализации, которые наблюдались в СПб ГБУЗ «Женская консультация № 22». Проведено генетическое тестирование на наличие мутаций в генах фактора V (FV Leiden), протромбина (20210 G/A), β-субъединицы фактора I (-455 G/A), ингибитора активатора плазминогена типа I (PAI-1 -675 4G/5G), метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR, 677 C/T) и гликопротеина IIIa (GpIIIa 1565 T/C). Контрольную группу - группу популяционного распределения (ГПР) составили 228 не беременных женщин, соответствующих по возрасту исследуемому контингенту больных, не имеющих в анамнезе тромботических эпизодов и проживающих в Северо-Западном регионе России (исследования д. б. н. С. И. Капустина). Результаты исследования Наиболее значимые различия, по сравнению с ГПР, наблюдались у беременных с СПП или имеющих факторы риска его развития в распределении аллелей и/или генотипов генов фактора V, гликопротеина IIIa и ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. В общей группе беременных наблюдалось статистически значимое увеличение доли гетерозигот по мутации FV Leiden (11,8 % против 4,4 % в контроле, OR = 2,9, 95 %CI: 1,2-7,0, p = 0,017). Это отличие было характерно не только для женщин с СПП в анамнезе, но и для беременных, имевших факторы риска по его реализации (13,9 % против 4,4 % в контроле, OR = 3,5, 95 %CI: 1,1-11,0, p = 0,039). Особенно высокая частота носительства Лейденской мутации (13,89 %) была обнаружена у женщин с ретрохориальной гематомой. У 11 беременных аномалия FV Leiden сочеталась с наличием неблагоприятных аллельных вариантов других генов. Как правило, это было одновременное носительство мутаций в 2 или 3 генах, чаще всего, в гене РАI-1, MTHFR или фактора I. Количество потерь плода и течение беременности у этих женщин не зависели от количества генных мутаций и были связаны с тем, на каком этапе наблюдения за беременной ей было предложено генетическое обследование с профилактикой гиперкоагуляционных осложнений. Лейденская мутация обнаруживалась с высокой частотой (66,7 %) у женщин, перенесших до беременности венозные тромбозы на фоне приема КОК. Эта аномалия была также ассоциирована с развитием в ходе текущей беременности гипертензии, СЗРП и маловодия. В группе женщин с СПП в анамнезе или имеющих факторы риска его развития наблюдалось 5-кратное увеличение доли лиц с гомозиготным генотипом 1565 СС гликопротеина IIIa (4,9 % против 0,9 % в ГПН, OR = 5,8, 95 %CI: 1,1-30,6, p = 0,031). Наиболее высокой частота встречаемости данного варианта оказалась среди беременных, имеющих факторы риска по реализации СПП (8,3 % против 0,9 % в ГПР, OR = 10,3, 95 %CI: 1,7-63,8, p = 0,019). В обеих исследуемых группах носительство аллеля GpIIIa 1565 С, как правило, встречалось в сочетании с мутациями 4 других генов (р = 0,0001, сила связи = 0,01), причем с обязательным присутствием неблагоприятного варианта гена фактора I (-455A) (р = 0,04, сила связи = 0,05). Кроме того, в общей группе женщин была выявлена ассоциативная связь между присутствием в генотипе аллеля GpIIIa 1565 С и наличием в семейном анамнезе родственников с ранними инсультами (р = 0,009, сила связи = 0,05). Кроме того, у самих беременных отмечены эпизоды кровотечения после самопроизвольных выкидышей и выскабливаний полости матки. Таким образом, генотипирование полиморфизма GpIIIa 1565 T/С имеет большое значение при установлении «мультигенной» формы тромбофилии и оценке риска развития СПП и/или послеродовых кровотечений. Максимальный уровень статистической значимости отличия группы беременных с СПП или имеющих факторы риска его развития от контроля был обнаружен при анализе полиморфизма гена РАI-1. В частности, доля женщин с генотипом 5G/5G оказалась почти в 2 раза выше в общей группе беременных, чем в ГПР (34,3 % против 17,6 % соответственно, OR = 2,5, 95 %CI: 1,4-4,2, p = 0,001). В то же время гетерозиготы по гену РАI-1 среди беременных с СПП в анамнезе или имеющих факторы риска его развития встречались значительно реже (29,4 % против 46,9 % в ГПР, OR = 0,5, 95 %CI: 0,3-0,8, p = 0,004). Данные различия были наиболее характерны для группы женщин с СПП. Так, частота встречаемости генотипа 5G/5G по гену РАI-1 составила в этой группе 39,4 %, что существенно превышало таковую в ГПР (OR = 3,1, 95 %CI: 1,7-5,6, p = 0,0004). Напротив, гетерозиготы по гену РАI-1 обнаруживались среди женщин с СПП значительно реже, чем в здоровой популяции (22,7 % против 46,9 %, соответственно, OR = 0,3, 95 %CI: 0,2-0,6, p = 0,0004). Для группы беременных, имеющих факторы риска развития СПП, отличия в распределении генотипов РАI-1 от контроля были менее выражены и не достигали пределов статистической значимости. Кроме того, в общей группе беременных была выявлена ассоциативная связь между полиморфизмом гена РАI-I и наличием полиморфизма в 3 других генах и риском возникновения кровотечения во время беременности. При этом мутация гомозиготного гена РАI-I чаще сочеталась с мутацией гена MTHFR, FV Leiden и с полиморфизмом гена GpIIIa. Менее значимые различия (р < 0,2) между изученными группами беременных и ГПР были выявлены при анализе полиморфизма генов MTHFR, протромбина и b-субъединицы фактора I (фибриногена). Так, доля гомозигот по аллелю 677 Т гена MTHFR в группах женщин, с СПП в анамнезе и имеющих факторы риска его развития, составила соответственно 15,2 и 19,4 %, по сравнению с 10,1 % в здоровой популяции. При этом носительство любого варианта MTHFR 677 Т было ассоциировано с ранней угрозой выкидыша с образованием ретрохориальной гематомы (p < 0,02), а также с синдромом задержки развития плода (p < 0,04). Кроме того, в группе беременных с СПП мутация в гене MTHFR сочеталась с выявленной хронической анемией (p < 0,04), а в группе сравнения - с развитием поздней угрозы выкидыша (p < 0,05). Стоит также отметить почти 3-кратное увеличение доли женщин с мутацией в гене протромбина в группе беременных с СПП в анамнезе (6,1 % против 2,2 % в ГПР, OR = 2,9, 95 %CI: 0,7-11,0, p = 0,12). Это были беременные, имеющие в анамнезе 2 и более потерь плода, в 2 случаях страдающие варикозной болезнью нижних конечностей и в 3 случаях имеющих заболевание щитовидной железы и неблагоприятную наследственность по СД. Раннее течение беременности у 2 женщин осложнилось образованием ретрохориальной гематомы. В 3 случаях наблюдалось сочетание мутации в гене протромбина с носительством неблагоприятных аллелей двух других генов - РАI-I и MTHFR. Гомозиготный генотип -455 АА b-субъединицы фактора I был выявлен у 10,8 % беременных, что лишь незначительно превысило соответствующий показатель в общей популяции (7,9 %). Максимальная частота встречаемости этого варианта наблюдалась у женщин с СПП - 12,1 %, тогда как в группе сравнения она составила 8,3 % и практически не отличалась от нормы. Гомозиготное носительство аллеля -455 А было ассоциировано с наличием у беременных заболеваний почек (p<0,04) и аномалий развития полового аппарата (двурогая матка) (p < 0,01). Гетерозиготы по гену b-фибриногена чаще встречались среди женщин с ранними потерями беременности (в сроке 7-12 недель) и тех, родственники которых страдали гипертонической болезнью. В исследуемой группе мутация гена-455 А/А и 455G/А, как правило, сочеталась с полиморфизмом еще 4 генов и не встречалась в единственном числе. Выводы Таким образом, носительство хотя бы одного аллельного варианта, ассоциированного с повышенным риском тромбообразования, наблюдалось в группе женщин с СПП в анамнезе или имеющих факторы риска его развития в 100 % случаев. При этом в подавляющем большинстве из них имело место сочетание двух и более неблагоприятных генетических вариантов (потенциальных факторов риска СПП). Частота встречаемости Лейденской мутации и генотипа 1565 СС гена GpIIIa в обеих группах беременных статистически значимо превышала таковую в популяции. Кроме того, среди женщин с СПП в анамнезе или факторами риска его развития отмечалось существенное увеличение доли лиц с мутацией G20210A в гене протромбина или/и генотипом MTHFR 677TT, также имеющими немаловажное значение в индивидуальной предрасположенности к тромбозу. При изучении семейного анамнеза обследованных женщин были выявлены ассоциативные связи между носительством определенных неблагоприятных вариантов и наличием у родственников таких заболеваний, как ишемический инсульт, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. У самих беременных прослеживалась определенная зависимость между полиморфизмом отдельных генов и наличием аномалий развития мочеполовой системы, кровотечениями при предыдущих беременностях, заболеваниями щитовидной железы, а также осложнениями во время текущей беременности, такими как ретрохориальная гематома, СЗРП, токсикоз II половины беременности. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности выявления неблагоприятных аллельных вариантов изученных генов, наряду с классическими детерминантами наследственной тромбофилии, в широкой акушерской практике, поскольку такой анализ позволяет уточнить индивидуальные механизмы возникновения СПП и наиболее частых осложнений беременности. На необходимость внедрения генодиагностики и расширения спектра анализируемых генов системы гемостаза указывает и тот факт, что у большинства обследованных беременных с СПП в анамнезе или имеющих факторы риска его реализации наблюдалась так называемая «мультигенная тромбофилия», не имеющая, в отличие от ряда иных форм этой патологии, специфичных фенотипических проявлений. В свою очередь, оценка значимости тех или иных форм тромбофилии поможет определить практикующему акушеру тактику ведения беременности. Наконец, важным аргументом в пользу включения лабораторного анализа на генетические маркеры наследственной тромбофилии в алгоритм обследования женщин, планирующих беременность и входящих в группу высокого риска, можно считать сделанное нами наблюдение, что количество предыдущих потерь беременности напрямую зависит от того, на каком этапе была проведена генодиагностика и какие профилактические мероприятия при подготовке к беременности были выполнены в условиях амбулаторного звена.

About the authors

Alla Ekhil’yevna Nikolaeva

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: alla-nikolaeva2007@yandex.ru
MD, PhD, Research Assistant, Department of Pediatric Gynecology and women´s reproductology FP and DPO

Sergey Igorevich Kapustin

FGBU “The Russian Scientific Reseach Institute of hematology and transfusiology” of FMBA of Russia

Email: kapustin.sergey@mail.ru
Doctor of Biological Sciencies, Chief of Biochemistry Lab

Lyudmila Petrovna Papayan

FGBU “The Russian Scientific Reseach Institute of hematology and transfusiology” of FMBA of Russia

Email: papayan@mail.ru
MD, PhD, Chief of Lab. of Blood Coagulation

Flora Rafkhatovna Kutueva

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: Flora-kutueva@mail.ru
MD, PhD, Research Assistant, Department of Pediatric Gynecology and women´s reproductology FP and DPO

References

Supplementary files