Management of patients with abnormal uterine bleeding puberty in the outpatient setting (experience MCDC “Yuventa”)

Full Text

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМК ПП) являются серьёзной проблемой, требующей эффективной терапии и медицинского наблюдения. Адаптивные механизмы юного организма девочки несовершенны. Динамика развития кровотечения непредсказуема. При АМК ПП, в отличие от ДМК у женщин репродуктивного и климактерического возраста, значительно быстрее появляются и прогрессируют постгеморрагические анемии. В связи с этим диагноз АМК ПП часто является абсолютным показанием для госпитализации. Однако по опыту ГКДЦ «Ювента» пациентки, не имеющие в момент обращения выраженной анемизации и обильных кровянистых выделений, то есть не требующие срочной госпитализации, могут получать медицинскую помощь с хорошим клиническим эффектом амбулаторно и в условиях дневного стационара. Вопросы эффективности терапии АМК ПП, профилактика рецидивирования и восстановления нормальной менструальной, а в дальнейшем, детородной функции являются чрезвычайно актуальными. Несмотря на многолетнее пристальное внимание врачей к данной проблеме до настоящего времени не уточнены некоторые тонкие механизмы патогенеза АМК ПП. Остаются дискуссионными вопросы о клинико-патогенетическом определении АМК ПП, а именно первичности и степени выраженности изменений в системе гемостаза у больных АМК ПП, особенностях состояния различных звеньев репродуктивной системы на разных этапах заболевания [2, 3, 4, 6, 9]. Вероятно, эти обстоятельства приводят к тому, что исследователи дают разную частоту АМК ПП как в популяции, так и в структуре гинекологической заболеваемости (от 2,5 до 30 %) [3, 4, 5, 6]. В ГКДЦ «Ювента» в 2010-2013 гг. АМК ПП в структуре гинекологической заболеваемости составили 3,5-4,0 %. Ведение пациенток с АМК ПП осуществляется согласно методическим рекомендациям кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии СПб ГПМУ (сбор анамнеза, объём обследования, принципы терапии). По определению, истинными АМК ПП являются дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в период становления менструальной функции, при отсутствии анатомических изменений в половой системе, обусловленных наличием органических заболеваний или аномалий развития, а также системных заболеваний - болезней крови [2, 3, 4]. Этиологические факторы, предрасполагающие к появлению АМК ПП, не являются специфическими и такими факторами [2, 3, 4, 9] могут быть: неблагоприятное течение перинатального периода; хронические и острые тяжелые инфекционные заболевания в детстве; хронические соматические заболевания; нарушения функции эндокринных желез (щитовидной железы); детские или актуальные психогении; гиповитаминозы и алиментарные факторы при нерациональном или скудном питании, глистных инвазиях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта; вредные экологические факторы; вредные привычки; дисфункции иммунной системы, в том числе сопровождающиеся развитием аутоиммунных заболеваний (поливалентной аллергии, бронхиальной астмы, нейродермита, псориаза, АИТ); врожденные соединительнотканные дисплазии. Любые патологические влияния на механизмы нейрогуморальной регуляции менструальной функции могут способствовать появлению АМК ПП [3, 4, 6]. Из перечисленных этиологических факторов некоторые встречаются редко и даже очень редко, другие - в той или иной степени выраженности, практически у всех пациенток. К таким наиболее значимым этиологическим факторам относятся: неблагоприятное течение перинатального периода, острые и хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов, аутоиммунные дисфункции (которые, в свою очередь, чаще всего являются следствием перинатальных вредностей и перенесенных ранее воспалительных заболеваний), врожденные соединительнотканные дисплазии, психотравмирующие факторы. В основе патогенеза АМК ПП лежит совокупность факторов: нарушения нормального ритма секреции гипоталамических, гипофизарных и яичниковых гормонов, несостоятельность нервно-рецепторного аппарата различных звеньев репродуктивной системы в период ее возрастной функциональной незрелости, нарушения локальных механизмов гемостаза в эндометрии [2, 3, 4, 5, 6]. АМК ПП в подавляющем большинстве случаев ановуляторные и возникают на фоне персистенции или атрезии незрелых фолликулов [3, 4, 6, 9]. Часто (в 83-85 %) у девочек с АМК ПП определяются изменения в структуре эндометрия, которые характеризуются как гиперплазии [3, 4, 6, 9]. Однако появление гиперпластических изменений в эндометрии в основном не связано с истинной, абсолютной гиперэстрогенией (уровень эстрогенов в плазме крови обычно соответствует средним нормативным показателям или даже понижен). Гиперплазии эндометрия у больных с АМК ПП являются феноменом так называемой относительной гиперэстрогении. А именно при невысоком уровне эстрогенов в плазме крови и при дефиците прогестерона, обусловленном ановуляцией, в структуре эндометрия появляются нарушения соотношения эпителиальных и мезенхимальных элементов, которые гистологически характеризуются как гиперплазии. Эти изменения связаны с нарушениями гормонального гомеостаза и усугубляются неадекватной реакцией матки, как органа-мишени, на стимуляцию половыми стероидами. Непосредственным пусковым механизмом появления кровотечения является колебание уровня половых гормонов, приводящее к нарушениям кровоснабжения эндометрия, появлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза и неравномерному его отторжению. Перечисленные ранее этиологические факторы способствуют появлению нарушений нейрогуморальной регуляции менструального цикла и появлению кровотечений по совокупности целого ряда механизмов. Первичными в генезе АМК ПП являются нарушения гормонального гомеостаза. Однако они усугубляются возрастной несостоятельностью нервно-рецепторного аппарата матки, а также часто низкой контрактильной активностью миометрия, и функциональной несостоятельностью системы гемостаза, обусловленными врожденной мезенхимальной недостаточностью. При детальном обследовании у большинства девочек, особенно с рецидивирующими МКПП, выявляются в разном сочетании клинические симптомы врожденной соединительнотканной дисплазии: ювенильный остеохондроз и нарушения осанки, гипермобильность суставов, повышенная растяжимость кожи, венозная недостаточность, пролапс митрального клапана, дополнительная хорда левого желудочка, нефроптоз, деформации желчного пузыря, дискинезии желчевыводящих путей, нарушение зрения и др. [2, 3, 4, 6, 9]. Гормональный гомеостаз при АМК ПП кровотечениях не имеет четко специфических особенностей, может иметь различные варианты, зависит от менструального возраста и длительности заболевания. Уровень ФСГ и ЛГ чаще в нормативном коридоре, но имеются нарушения соотношения ЛГ/ФСГ: на первом этапе заболевания может быть тенденция к активации гонадотропной функции гипофиза; при рецидивирующих кровотечениях - тенденция к снижению гонадотропной функции гипофиза. Уровень пролактина чаще соответствует норме. В 15 % случаев выявляются транзиторные гиперпролактинемии не требующие специфической терапии агонистами дофамина. При определении половых стероидов: уровень эстрадиола - чаще соответствует средним показателям середины фолликулиновой фазы; уровень прогестерона соответствует показателям фолликулиновой фазы или незначительно превышает нормативные показатели для фолликулиновой фазы и всегда ниже показателей для лютеиновой фазы нормального овуляторного менструального цикла; уровни тестостерона, андростендиона, ДЭА соответствуют норме. Особенности гормонального гомеостаза определяют выбор как гемостатической, так и корригирующей гормональной терапии. А именно назначение только гестагенов с целью гемостаза или в циклическом режиме для коррекции менструального цикла больным с АМК ПП обычно бывает недостаточно и показано назначение эстрогенсодержащих препаратов. АМК ПП чаще ациклические (редко могут быть циклическими), могут быть обильными, могут быть скудными, типа «кровомазания», продолжающегося до 1-1,5 и более месяцев, могут быть беспорядочными (скудными, типа «кровомазания», с периодическим прекращением кровянистых выделений на несколько дней или усилением до обильных). Клиническая симптоматика у больных с АМК ПП имеет особенности на разных стадиях заболевания и зависит от наличия и степени тяжести осложнений и сопутствующей патологии. На этом основании выделяются следующие клинические формы АМК ПП: неосложненная форма - маточное кровотечение является основным или даже единственным клиническим симптомом, отсутствуют постгеморрагическая анемия, вторичные патологические изменения со стороны системы гемостаза и половой системы; осложненные формы характеризуются наличием постгеморрагической анемии, гипоксемии; вторичного бактериального эндомиометрита; вторичных нарушений в системе гемостаза; сочетанная форма характеризуется появлением маточных кровотечений у девочек с нерегулярным менструальным циклом в сочетании с заболеваниями системы гемостаза и специфическими воспалительными заболеваниями половой системы. Дифференциальный диагноз АМК ПП, особенно рецидивирующих, проводится с целым рядом заболеваний, при которых возможно появление маточных кровотечений. Маточные кровотечения могут возникать при первичных дефектах в системе гемостаза, таких как: тромбоцитопении, тромбастении, апластические анемии, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза (болезнь Виллебранда, гемофилия С и др.), геморрагические васкулиты. В этих случаях маточные кровотечения являются одним из клинических симптомов геморрагического синдрома. Клинической особенностью маточных кровотечений, как симптома геморрагического синдрома, является сохранение регулярного менструального цикла, наличие клинических проявлений геморрагического синдрома (кровотечений другой локализации). Маточные кровотечения в таких случаях чаще появляются с менархе, реже со второй, третьей менструации и носят характер меноррагий, либо гиперполименореи [2]. Появление маточных кровотечений у девочек, страдающих заболеваниями крови, на фоне нарушений менструального цикла свидетельствует об их сочетанном генезе. Подтверждают (или исключают) наличие дефектов в системе гемостаза, данные анамнеза, клинические симптомы геморрагического синдрома, результаты гемостазиологического исследования. Маточные кровотечения могут быть симптомом органических заболеваний половой системы, таких как: аномалии развития половой системы, генитальный инфантилизм, генитальный эндометриоз (аденомиоз), гормонпродуцирующие опухоли яичников, опухоли и опухолевидные заболевания влагалища, шейки и тела матки [3, 4, 6, 9]. Подтверждают (или исключают) наличие органических изменений в репродуктивной системе: данные гинекологического осмотра (включающего вагиноскопию), кольпоскопия, данные УЗИ органов малого таза, результаты гормонального обследования, данные лапароскопического исследования (только по показаниям - при подозрении на органические заболевания органов малого таза). Воспалительные заболевания половой системы (такие как генитальный туберкулез, гонорея, кольпит вирусного или смешанного генеза) также могут сопровождаться появлением кровянистых выделений из половых путей. Подтверждают (или исключают) наличие специфических воспалительных заболеваний половой системы данные бактериоскопического, бактериологического, серологического, культурального методов исследований. Подтверждают (или исключают) травматические повреждения половой системы данные гинекологического осмотра, включающего вагиноскопию, и данные анамнеза. Данные теста на беременность, гинекологического осмотра и УЗИ органов малого таза позволяют исключить или подтвердить наличие беременности, осложнившейся выкидышем. Наличие сопутствующей неврологической симптоматики, особенно при стойко рецидивирующих кровотечениях, является показанием для исключения органических поражений ЦНС (опухоли гипофиза и гипоталамуса и др.). Сочетанный генез маточных кровотечений (дисфункциональные кровотечения при первичных дефектах гемостаза, специфических воспалительных заболеваниях половой системы), подтверждают (или исключают) данные анамнеза, особенности клинической симптоматики, результаты гемостазиологического обследования, гинекологического обследования, результаты обследования на специфические воспалительные заболевания. Пациентки, обратившиеся в ГКДЦ, имели какие-либо перечисленные выше этиологические факторы, патогенетические варианты и клинические симптомы АМК ПП. В соответствии с этим проводилась дифференциальная диагностика и отбор пациенток для лечения в амбулаторных условиях. Лечение больных с АМК ПП условно подразделяется на два этапа. Первый этап - гемостатическая терапия в период кровотечения и второй этап - профилактика рецидивов кровотечений, нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [2, 3, 4, 6, 9]. Гемостатическая терапия в период кровотечения: создание лечебно-охранительного режима; негормональная гемостатическая терапия (утеротонические препараты; препараты, повышающие контрактильную активность миометрия; витаминотерапия; стимуляция коагуляционного потенциала крови; фитотерапия; рефлексотерапия; физиотерапия) [2, 3, 4, 6, 8, 9]. гормональная гемостатическая терапия: чаще всего проводится комбинированными эстроген-гестагенными препаратами; гемостаз чистыми гестагенами возможен только при скудных кровянистых выделениях, достаточных пролиферативных изменениях эндометрия или подозрении на гиперплазию эндометрия по данным УЗИ [1, 2, 3, 4, 6, 7]. хирургический гемостаз - диагностическое выскабливание. При осложненном течении АМК ПП дополнительно назначается антианемическая терапия, противовоспалительная терапия (антибактериальная, дезинтоксикационная), профилактика и лечение постгеморрагических коагулопатий [2, 3]. При АМК ПП сочетанного генеза проводится гемостазиокоррекция первичных геморрагических нарушений, или при специфических воспалительных заболеваниях - соответствующая антибактериальная терапия. В ГКДЦ комплексная терапия на 1-м этапе включала: создание лечебно-охранительного режима (проведение психотерапевтической беседы), комплексную негормональную гемостатическую терапию, гормональную гемостатическую терапию, противовоспалительную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Показаниями для назначения гормональной гемостатической терапии являлись: осложненная форма МКПП: продолжающееся кровотечение и наличие анемизации (снижение Нв до 100-90 г/л), или наличие симптомов бактериального эндомиометрита; отсутствие эффекта от проводимой негормональной гемостатической терапии в течение 7 дней (даже в том случае, если кровотечение скудное и анемизации нет); рецидивирующие МКПП; признаки гиперпластических изменений эндометрия по (данным УЗИ эндометрий больше 12 мм), наличие в яичниках жидкостных включений диаметром больше 25 мм (по данным УЗИ), наличие выраженных поликистозных изменений яичников (по данным УЗИ размеры яичников больше 35 × 30 с множеством фолликулов диаметром 7-8 мм и больше). Противопоказаний для гормональной терапии у пациенток ГКДЦ выявлено не было. С осторожностью гормональные препараты назначались при болезни Жильбера, идиопатической гиперхолестеринемии и дискинезии желчевыводящих путей и в сочетании с гепатопротекторами, желчегонными. Препаратами выбора для проведения гормональной гемостатической терапии являлись комбинированные эстроген-гестагенные монофазные контрацептивные препараты регулон или регивидон. В первые сутки препараты обычно назначались в дозе по 1-3 таблетки через 1-3 часа. После получения гемостатического эффекта доза гормональных препаратов снижалась не более чем на 1/3 в сутки; поддерживающая доза гормональных препаратов составляла не менее 1 таблетки в сутки. Общая продолжительность курса гормональной гемостатической терапии была от 6 до 21 дня. Курсовая доза не менее 10 таблеток. Гестагенный гемостаз использовался только при скудных кровянистых выделениях (типа кровомазания). Обычно назначался норколут по 1-2 таблетки в сутки 6-10 дней. На период менструальноподобного кровотечения после курса гормональной терапии назначалась симптоматическая гемостатическая терапия. В профилактический курс входили: фитотерапия, транексам по 250 мг 2 раза в день, витаминотерапия - аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, глюконат кальция по 1 таблетке 3 раза в день, дицинон или этамзилат натрия по 1 таблетке 2-3 раза в день. Хирургический гемостаз не использовался. Объем антианемической терапии зависит от степени анемизации у больных с АМК ПП. Все пациентки, имеющие на момент обращения выраженную анемизацию, были госпитализированы. В связи с этим антианемическая терапия включала препараты железа и витамины (известно, что при рецидивирующих кровотечениях у 85-87 % пациенток, наряду с дефицитом железа, имеется дефицит и других факторов гемопоэза, в частности фолиевой кислоты и витамина В12). Это учитывалось при выборе железосодержащих препаратов. Противовоспалительная антибактериальная терапия включала препараты метронидазола (метрогил 100 мл внутривенно капельно или трихопол по 0,25 г 2-4 раза в день 7-10 дней). Антибиотики при АМК ПП назначались только по четко обоснованным показаниям. Дезинтоксикационная терапия при симптомах воспалительных изменений в половой системе включала: тиосульфат натрия 30%-й раствор (10 мл внутривенно 1 раз в сутки), реамберин по 200-400 мл внутривенно капельно. В ГКДЦ для детей «Ювента» в 2010-2013 гг. с диагнозом АМК ПП обратились 584 пациентки, что составило 4,1-3,5 % в структуре гинекологической заболеваемости. Диагноз АМК ПП ставился пациенткам моложе 18 лет, с менструальным возрастом до 3 лет, не имевшим в анамнезе беременностей и отсутствием на момент кровотечения, специфических гинекологических воспалительных заболеваний. У всех пациенток при обращении продолжительность кровотечения была больше 8 дней, объём кровопотери превышал нормальную менструацию или кровянистые выделения носили беспорядочный характер. При первом обращении 80 пациенток госпитализированы в отделение детской гинекологии ДГБ № 5. Показаниями для госпитализации были, в первую очередь, осложненные формы АМК ПП с выраженной анемизацией (Нв менее 70 г/л). Наряду с этим госпитализировали пациенток, проживающих в отдаленных районах города или в неблагополучных социально-бытовых условиях, а также при первой явке в Центр в вечернее время, перед выходными или праздничными днями. После консультации и обследования в 2010 г. в ГКДЦ 15 пациенток были направлены для лечения и дальнейшего наблюдения к районным детским гинекологам и в молодежные консультации. С 2011 г. все обратившиеся пациентки получали лечение в ГКДЦ или ДГБ№ 5. Наблюдались в ГКДЦ с диагнозом АМК ПП и получали лечение в 2010-2013 гг. 489 пациенток. В структуре диспансерной группы с нарушениями менструального цикла АМК ПП составили 23,9-24,5 %. На первом этапе лечения АМК ПП - гемостатическая терапия в период кровотечения 187 пациенткам осуществлялась в условиях дневного стационара ГКДЦ. При отсутствии показаний для инфузионной терапии и пребывания в дневном стационаре 137 пациенток (из 489) получали лечение амбулаторно под наблюдением гинеколога-эндокринолога и 165 пациенток - под наблюдением детского гинеколога. В дневном стационаре всем пациенткам, независимо от результатов УЗИ органов малого таза, лечение начинали с комплексной симптоматической гемостатической терапии. На первом этапе (1-3 день) у всех пациенток на фоне терапии отмечалось уменьшение объёма кровопотери. Далее, 5 пациенток в связи с усилением кровотечения на фоне проводимой терапии были переведены в стационар постоянного пребывания, 154 пациенткам, в связи с недостаточностью клинического эффекта и отсутствием полного гемостаза, была назначена гормональная гемостатическая терапия. Всего из обратившихся в ГКДЦ «Ювента» в 2010-2013 гг. с диагнозом АМК ПП в отделение детской гинекологии ДГБ № 5 было госпитализировано 85 пациенток (14,6 %) (табл. 1) Комплекс лечебных мероприятий, проводимый пациенткам с АМК ПП в условиях дневного стационара: реамберин по 200-400 мл/сутки в/в капельно в течение 3-5 дней; окситоцин 10 ЕД, 0,9%-й раствор натрия хлорида 200 мл - в/в капельно в течение 3 дней; метрогил по 100 мл/сутки в/в капельно в течение 5 дней; офромакс по 1,0 г/сут или цифран по 200 мг/сут в/в в течение 5 дней (по показаниям); дицинон 4,0 в/в в течение 5 дней; аскорбиновая кислота 5 % - 6,0 мл в/в в течение 3-5 дней; 10%-й раствор глюконата кальция 10,0 мл в/в в течение 3-5 дней; тиосульфат натрия 30%-й раствор (10 мл внутривенно 1 раз в сутки 5 дней); транексам по 1000 мг/сутки орально; фитотерапия (кровоостанавливающий сбор); физиотерапевтическое лечение - эндоназальный электрофорез витамина В1 - в течение 5-7 дней; препараты железа при показателях гемоглобина ниже 120 г/л: феррум-лек - жевательные таблетки или сорбифер-дурулес по 1 таблетке в сутки, или ферлатум по 1 флакону в сутки. В том случае, если в течение 5-7 дней эффект от проводимой негормональной гемостатической терапии отсутствовал или был недостаточен, пациенткам назначался гормональный гемостаз: ригевидон по 1 таб./сутки (редко по 2-3 таб./сутки) - 21 день, или, при скудных кровянистых выделениях и подозрении на гиперплазию эндометрия, - норколут по 1-2 таблетки в сутки течение 6-10 дней. При анализе случаев неэффективности симптоматической гемостатической терапии и необходимости назначения гормональной гемостатической терапии отмечено следующее. Неудовлетворительный эффект от негормональной гемостатической терапии чаще всего наблюдается: у самых юных (11-13 лет) пациенток, имевших длительные кровянистые выделения (более 15-20 дней) до начала терапии; у юных пациенток с дефицитом массы тела или ожирением; у пациенток имеющих УЗИ-признаки гиперплазии эндометрия (особенно при толщине эндометрия больше 12 мм); у пациенток, имеющих по данным УЗИ кисты яичников диаметром больше 20 мм или УЗИ-признаки ПКЯ. В связи с полученным клиническим эффектом и отсутствием показаний для хирургического гемостаза диагностические выскабливания полости матки при АМК ПП не проводились. Резюме Таким образом, по данным ГКДЦ «Ювента», за последние годы АМК ПП составляют 3,5-4,0 % в структуре гинекологической заболеваемости. От 75 до 89 % пациенток могут получать медицинскую помощь в амбулаторных условиях с хорошим клиническим эффектом и не требуют госпитализации в стационар постоянного пребывания. У 2/3 пациенток удаётся получить гемостатический эффект при использовании комплексной негормональной гемостатической терапии. 1/3 пациенток нуждается в проведении гормональной терапии. Все пациентки в дальнейшем нуждаются в диспансерном наблюдении и терапии для профилактики рецидивов АМК ПП. Эффективность консервативной гемостатической терапии, проведенной в условиях дневного стационара, составила 97,8 %. Важными условиями для получения хорошего клинического эффекта были: отбор пациентов, которым может проводиться лечение в амбулаторных условиях, использование комплексной терапии, динамическая оценка эффективности проводимой терапии, своевременная коррекция схемы лечения с присоединением гормональной гемостатической терапии.

About the authors

Irina Nikolaevna Gogotadze

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: irinagogotadze@rambler.ru
MD, PhD, Associate Professor. Department of Сhildren Gynecology and Women Reproductology

Pavel Naumovich Krotin

St. Petersburg State Municipal consultive and diagnostic centre “Yuventa”

Email: pkrotin@rambler.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head

Tat’yana Yur’yevna Kozhukhovskaya

St. Petersburg State Municipal consultive and diagnostic centre “Yuventa”

Email: tatianako@inbox.ru
MD, PhD

Elena Magometovna Bogatyreva

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: Elen_bogat@mail.ru
Postgraduate Student, Department of Children Gynecology and Women Reproductology

References

Supplementary files