Medico-social factors influencing the menstrual function in adolescents with overweight

全文:

За последние годы ухудшение состояния здоровья молодёжи приняло устойчивый характер, что ставит эту проблему в число национальных приоритетов. Репродуктивное здоровье девочек приобрело большую социальную значимость в связи с резко обострившейся проблемой количественного и качественного воспроизводства населения. Своеобразие современной ситуации заключается в том, что, несмотря на увеличение количества населения Санкт-Петербурга, качество его здоровья стремительно снижается. Абсолютная убыль населения за период с 1999-2002 г. составила 31,8 тыс. человек. В 1999 г. Санкт-Петербург и Ленинградская область вошли в семерку территорий с самыми низкими показателями рождаемости в Российской Федерации, где в среднем на каждую тысячу человек населения было зарегистрировано менее 7 родившихся (в целом по России соответственно 8,3). С 2002 г. в Санкт-Петербурге отмечено увеличение рождаемости с 8,0 до 12,6 в 2013 г. на 1000 населения (на 16,5 %), в РФ - соответственно с 9,1 до 13,3 на 1000 населения (на 16,8 %). Анализ состояния репродуктивного потенциала позволяет прогнозировать демографическую ситуацию в данном регионе. В настоящее время в России около 11,6 млн девочек-подростков, через несколько лет, вступив в репродуктивный возраст, они будут нести основную нагрузку в воспроизводстве населения. В становлении репродуктивной функции играет существенную роль жировой обмен. Ожирение является серьезной медико-социальной и экономической проблемой современного общества. Актуальность ее определяется в первую очередь высокой распространенностью ожирения, так как четверть населения экономически развитых стран мира имеет массу тела, на 15 % превышающую норму. Число людей с избыточным весом и ожирением в мире возросло с 857 миллионов человек в 1980 году до 2,1 миллиарда в 2013 году. При этом Россия занимает четвертое место в мире по числу людей, страдающих лишним весом и ожирением. По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости его уровень к концу 2015 г. возрастет, в среднем, еще на 8 %, а к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом «ожирение». В России, согласно исследованию, 54 % мужчин старше 20 страдают от лишнего веса и 15 % - от ожирения. Среди российских женщин ожирение наблюдается у 28,5 % женщин, а лишний вес почти у 59 % женщин. Среди подростков показатели ожирения колеблются от 4,7 до 20,4 %. У подростков с ожирением формируется либо раннее, либо позднее менархе. При алиментарном ожирении в 6 раз чаще отмечаются нарушения менструальной функции и почти в 2 раза чаще - первичное бесплодие [3, 4]. Влияние различных факторов на организм реализуется через нервную и эндокринную системы. Основой репродуктивной системы женщины является ось гипоталамус - гипофиз - яичники, правильное функционирование которой обеспечивает созревание полноценной яйцеклетки, адекватную подготовку эндометрия к беременности, транспорт гамет, оплодотворение, имплантацию и сохранение беременности на ранних сроках [1]. При неадекватном функционировании регуляторных механизмов энергетического обмена система репродукции вовлекается в порочный круг. Это обусловлено локализацией центров энергетического обмена и регуляции репродуктивной функции в ЦНС. Доказано, что активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси сочетается с ожирением. Наличие ожирения приводит к нарушениям репродуктивной функции женщин или отягощает уже имеющиеся нарушения. Избыток жировой ткани приводит к накоплению стероидов, и количество, и активность циркулирующих в крови эстрогенов снижается [2]. Аномальное функционирование гипоталамуса приводит не только к нерегулярным менструальным циклам, но и к гипоменструальному синдрому и вторичной аменорее. По данным официальной статистики, все большее число женщин в последние годы обращаются в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) в связи с данной патологией. Работа основана на результатах комплексного исследования 378 девушек, страдающих нарушением менструального цикла (НМЦ). Среди этих девушек было выделено две клинических группы. В первую группу включены167 девушек в возрасте от 14 до 18 лет с избыточной массой тела. Вторую группу составили 211 девушек того же возраста с нормальной массой тела. Избыточная масса тела определялась по вычислению индекса массы тела (ИМТ) - отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в м². Нормальным считали ИМТ от 20,0 до 24,9 кгм². В зависимости от превышения этих значений выделяли легкую степень ожирения (I) - 25,0-27,8 кгм², среднюю степень (II) - 27,9-39,6 кгм² и тяжелую (III) - 39,7 кгм² и выше. Среди пациентов первой группы 9 человек (29,0 %) имели лёгкую степень ожирения, 18 (58,1 %) - среднюю и 4 (12,9 %) - тяжёлую. Всем девушкам было проведено анкетирование и анализ медицинских карт. У всех помимо обычного гинекологического обследования, проводили исследование обмена липидов, гормонального статуса, электроэнцефалографию, выполняли методики лучевой диагностики (рентгенография черепа и лучезапястных суставов, УЗИ органов малого таза, доплерография сосудов головного мозга). Анкета, предназначенная для подростков, включала самооценку основных моментов их поведения: характер питания, организацию досуга, наличие вредных привычек, а также их родителей: данные по искусственному вскармливанию. Проведённое исследование показало, что искусственное вскармливание с рождения имели 23,2 % девушек основной группы. В контрольной группе этот показатель составил 7,4 % девушек. Причём, чем раньше ребёнок был переведён на искусственное вскармливание, тем тяжелее была степень ожирения. В подростковом возрасте регулярность питания соблюдают 12,5 % подростков в основной и 27,1 % подростков в контрольной группах. Пищевое поведение различалось в основной и в контрольной группах. Имели трёхразовое питание 14,4 % девушек в основной группе и 27,9 % девушек контрольной. Каждая третья девушка с ожирением (31,4 %) отмечала, что еда помогает справиться ей со стрессом, в то время как в контрольной группе этот показатель составил лишь 11,9 %. В основной группе 62,6 % девушек отмечали, что при просмотре телевизора или сидя за компьютером, они берут с собой что-либо «перекусить». В контрольной группе это отмечали лишь 17,3 % девушек. Качество питания также влияет на формирование избыточной массы тела. Преобладание высококалорийной пищи отмечали 21,1 % девушек с ожирением и только 4,9 % с нормальной массой тела. Регулярное употребление продуктов, содержащих растительную клетчатку, отмечали 2,7 % девушек в основной и 11,9 % девушек в контрольной группах. Наличие вредных привычек, дебют которых фактически совпадает с возрастом становления менструальной функции, так же не может не влиять на репродуктивное здоровье девушек. Наше исследование показало, что чаще употребление алкоголя и курение отмечали девушки в основной группе (28,1 и 34,9 %), по сравнению с контрольной группой (19,4 и 27,2 % соответственно). При сборе анамнеза внимание обращали на наследственные факторы (наличие ожирения у одного или обоих родителей), течение беременности и родов. У матерей девушек, страдающих ожирением, достоверно чаще (табл. 1) проводилось преждевременное родоразрешение путём кесарева сечения. При сборе гинекологического анамнеза было выявлено, что средний возраст начала менархе у девушек с ожирением составил 10 лет 9 мес., что на 11 мес. раньше, чем у контрольной группы девочек, не имеющих избытка массы тела. Данные, представленные в таблице 2, показывают, что степень нарушения менструальной функции у всех 387 пациенток варьировала от лёгкого нарушения цикличности менструаций до вторичной аменореи (нарушение цикличности менструации - 37,4 %, опсоменорея - 31,1 %, вторичная аменорея - 19,8 %, менометрорагии - 11,7 %). При этом нарушение цикличности менструации в 32,4 % случаев сочеталось с дисменореей, и в 18,8 % случаев - с гиперполименореей. Изучение обмена липидов проводили путём исследования липидограммы крови. Определяли следующие показатели: холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПОНП с расчётом коэффициента атерогенности по А. Н. Климову. У девушек с избыточной массой тела достоверно чаще, в 80,6 %, выявлялись нарушения липидограммы по сравнению с группой девушек, имеющих нормальную массу тела, в 13,9 % случаев соответственно. Проводили сравнение значений этих показателей со степенью ожирения. В основной группе показатели распределились следующим образом: гиперхолестеринемия - у 47,3 % девушек, гипертриглицеридемия - у 41,6 %, гипербета-липопротеидемия - у 27,9 %, гиперпребета-липопротеидемия - у 35,6 %, нормальный липидный состав крови наблюдался лишь у 19,5 % девушек. В то же время в контрольной группе нарушения липидного состава крови определялись всего в 13,7 % случаев. Кроме того, при изучении гормонального статуса девушек выяснилось, что в основной группе отмечаются изменения гормонального фона, говорящие об изменении гонадотропной функции гипофиза, нарушении цикличности выброса гонадотропинов, отсутствии физиологического «овуляторного пика», хаотичной секреции ФСГ и ЛГ, нарушении физиологического соотношения ФСГ/ЛГ. Всем пациенткам была проведена транскраниальная ультразвуковая доплерография с цветовым доплеровским картированием. При проведении УЗДГ у всех обследованных пациенток с избыточной массой тела выявлены дисциркуляторные нарушения артериального русла, в виде асимметрии кровотока и признаки венозной дисгемии в виде увеличения скорости кровотока по ярёмным венам, монофазный кровоток в венах, кровоток в позвоночных венах в горизонтальном положении. По результатам проведённой работы было выяснено, что гинекологическая патология в виде нарушения менструального цикла возникает под действием комплекса факторов, таких как соматические заболевания, несбалансированное питание, хронические стрессы, вредные привычки, плохие материально-бытовые условия. Осложнения, возникающие во время беременности (гестоз, внутриутробная инфекция, фетоплацентарная недостаточность), нарушения в характере грудного вскармливания, нарушение пищевого поведения в виде регулярности питания, мотивации приёма пищи, гиподинамия в подростковом возрасте, являются важными факторами приводящими к развитию ожирения у девушек с нарушением менструального цикла. Соматическое здоровье девушек имеющих нарушения менструального цикла и страдающих ожирением достоверно хуже, чем в группе их сверстниц, имеющих нормальную массу тела. Обследование девушек-подростков, обратившихся по поводу нарушения менструального цикла и имеющих ожирение, должно быть комплексным, и включать, кроме лабораторного и инструментального обследования, совместное ведение таких пациенток смежными специалистами. Комплексный подход к решению этой серьёзной проблемы, начиная с момента внутриутробного развития, позволит повысить репродуктивное здоровье взрослого населения, снизить частоту развития ИБС, сахарного диабета 2-го типа, онкологических заболеваний.

作者简介

Elena Yalfimova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: yal-lena@yandex.ru
Head of Advisory and Diagnostic Unit Peintellego Center

Galiya Kutusheva

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: Galiya@chadogyn.ru
MD, PhD, Prof., Head. Department of Children Gynecology and Female Reproductology, Faculty of Postgraduate Education

参考

补充文件