Outcomes for critical conditions in newborns depending on the time of interhospital transportation

Full Text

Введение Оказание помощи новорожденным детям в критическом состоянии на этапе межгоспитальной транспортировки является одной из наиболее острых проблем современной неонатологии и реанимации новорожденных [1, 3, 9]. В настоящее время в Российской Федерации отсутствует единая модель оказания помощи детям, находящимся в критическом состоянии и нуждающимся в межгоспитальной транспортировке. В большинстве регионов страны помощь этой категории пациентов оказывают выездные реанимационно-консультативные бригады, функционирующие на базе территориального центра медицины катастроф или отделений реанимации и интенсивной терапии детских региональных клинических больниц. Кроме этого, несмотря на существующие рекомендации по интенсивной терапии новорожденных детей в критическом состоянии, до сих пор как в России, так и за рубежом, отсутствуют обоснованные критерии безопасной транспортировки, не разработаны стандарты интенсивной терапии новорожденных на этапе межгоспитальной транспортировки [4, 5, 8]. Одной из нерешенных проблем при оказании помощи новорожденным детям в критическом состоянии на этапе межгоспитальной транспортировки также является оптимизация сроков перевода пациентов в ОРИТ специализированных ЛПУ и оценка исходов критичеких состояний неонатального периода в зависимости от сроков перевода новорожденного в ОРИТ специализированного стационара. Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования [8, 20]. Цель исследования Провести анализ влияния сроков межгоспитальной транспортировки на клинический статус новорожденных в критическом состоянии и ближайший исход заболевания. Материалы и методы исследования Исследование выполнено на базе отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (реанимационно-консультативный центр — РКЦ) Ленинградской областной детской клинической больницы (ЛОГУЗ «ДКБ»). Проведен ретроспективный анализ особенностей течения заболевания 292 новорожденных детей в критическом состоянии, подвергшихся межгоспитальной транспортировке. Все дети родились в родильных домах и родильных отделениях центральных районных больниц Ленинградской области и были доставлены в отделение реанимации и интенсивной терапии ЛОГУЗ «ДКБ». Средняя масса новорожденных составила 1865 (990–4850) г., срок гестации 33 (27–42) недели, а оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах — 5 и 7 баллов соответственно. Общая характеристика новорожденных, включенных в исследование, представлена в таблице 1. Распределение новорожденных в зависимости от основного заболевания, представлено в таблице 2. Наиболее часто у детей, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, отмечался респираторный дистресс-синдром — 59 (42,1 %) детей, асфиксия в родах — 42 (30 %) и внутриутробная инфекция — 12 (8,6 %) детей. Из исследования были исключены три пациента с менингомиелоцеле, один ребенок с врожденным пороком сердца и четыре пациента с диагнозом гемолитическая болезнь новорожденных. Девять пациентов с ранним неонатальным сепсисом и двадцать девять детей с внутриутробной инфекцией были объединены в одну группу. Всего в базу данных, подвергшихся итоговой статистической обработке было включено 284 ребенка. С целью оценки влияния сроков межгоспитальной транспортировки новорожденных на исход критического состояния все дети были разделены на четыре группы: I группа — перевод в ОРИТ стационара III уровня был осуществлен в первые сутки жизни, II группа — перевод на вторые сутки жизни, III группа — перевод на третьи сутки жизни и IV группа — перевод в возрасте более трех суток жизни. Характеристика пациентов каждой группы представлена в таблице 3. Статистически значимых различий между группами выявлено не было. Кроме этого, были изучены особенности течения беременности и родов у матерей. Источниками получения катамнестической информации служила медицинская документация (истории болезни, выписки из родильных домов, индивидуальные карты беременных). Оценку тяжести состояния новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, проводили с использованием шкал SNAP-II, SNAPPE-II и NTISS в первые двенадцать часов после поступления ребенка в ОРИТ [10, 11, 18]. Поскольку анализ газов артериальной крови не всегда был доступен, особенно во время межгоспитальной транспортировки мы рассчитывали индекс Горовица (респираторный индекс) на основе данных транскутанной сатурации гемоглобина кислородом (SpO2) и фракции кислорода в дыхательной смеси (FiO2) [15]. Эффективность и достоверность расчета индекса гипоксемии на основе транскутанной сатурации гемоглобина кислородом (SpO2) доказана многими исследователями [12, 13, 17]. Всем новорожденным во время транспортировки и пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии проводили комплексную этиопатогенетическую терапию, направленную на обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию центральной и периферической гемодинамики и поддержание адекватной церебральной перфузии [2, 7]. С целью стабилизации центральной гемодинамики и поддержания адекватного церебрального перфузионного давления осуществляли волемическую и катехоламиновую поддержку (дофамин, добутрекс, адреналин). Респираторную терапию осуществляли с использованием современных методов, применяемых в неонатологии. Во время транспортировки всем новорожденным проводили искусственную вентиляцию легких с управлением вдоха по давлению (Pressure Control Ventilation) с помощью аппарата «Stephan mobile». Симптоматическая терапия включала обезболивание, назначение антибактериальных, гемостатических и иммуномодулирующих препаратов. Статистическую обработку данных проводили с использованием программных средств пакета STATISTICA v. 6.0. Учитывая, что большинство полученных данных не соответствовали закону нормального распределения, все результаты представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей. Анализ достоверности различий между группами осуществляли с использованием методов непараметрической статистики (U-тест Манна–Уитни и критерий Вилкоксона) и метода ANOVA с поправкой Бонферрони. За критический уровень значимости было принято значение р < 0,05. Результаты исследования и их обсуждение При анализе параметров искусственной вентиляции значимых различий между группами в зависимости от сроков межгоспитальной транспортировки выявлено не было. Положительное давление на вдохе у пациентов всех групп составило 21,2 см Н2О, при этом максимальные показатели были характерны для новорожденных, которые были доставлены в ОРИТ стационара третьего уровня в возрасте более трех суток (табл. 4). Аналогичные закономерности были характерны и для других показателей ИВЛ, однако максимальное среднее давление в дыхательных путях имело место у пациентов I группы (8,2 см Н2О), а минимальное — у новорожденных, которые были доставлены в ОРИТ стационара III уровня в возрасте 24–48 часов после рождения. Данный параметр был ниже показателей детей I группы на 20 %, хотя выявленные различия и не явились статистически достоверными. Интересно отметить, что в первые сутки пребывания в ОРИТ у всех новорожденных, участвующих в исследовании, было отмечено существенное снижение величины положительного давления на вдохе. У пациентов I группы оно снизилось на 24 %, II — на 18 %, III — на 29,7 % и IV группы — на 26 %, что косвенно свидетельствует о наличии избыточной вентиляции на этапе транспортировки, особенно у пациентов третьей группы. Вероятнее всего, это было обусловлено отсутствием возможности анализа газового состава и кислотно-основного состояния крови в условиях родильного дома и во время длительной транспортировки. При оценке индекса Горовица (табл. 5) на фоне проводимой респираторной поддержки при поступлении в ОРИТ было выявлено, что гипоксемия тяжелой степени (SpO2/FiO2 < 200) была характерна для 53 (47,7 %) новорожденных I группы, 26 (46,4 %) — II группы; 10 (43,5 %) — III группы и 37 (56,1 %) — IV группы, что свидетельствует о наличии декомпенсированной гипоксемической дыхательной недостаточности у новорожденных детей, которые были переведены в ОРИТ стационара III уровня в первые сутки и спустя трое суток после рождения. Вероятнее всего, это обусловлено тем, что большинство детей, которые были доставлены в первые сутки после рождения имели прогрессирующую дыхательную недостаточность, которая не могла быть устранена в условиях стационаров I и II уровней, при этом межгоспитальная транспортировка была выполнена по экстренным показаниям. У детей, доставленных в ОРИТ III уровня, низкие значения индекса Горовица, вероятнее всего, были обусловлены не только прогрессированием дыхательной недостаточности, но и развитием синдрома полиорганной недостаточности на фоне гипоксии смешанного генеза, о чем свидетельствуют результаты анализа катехоламиновой поддержки (табл. 6). В частности, было выявлено, что при переводе новорожденных детей в первые сутки после рождения инотропная поддержка потребовалась 48 (43,6 %) новорожденным, у детей второй группы — 20 (37,8 %) пациентам, в третьей группе — 10 (40 %) детям и в четвертой группе — 28 (44,4 %) пациентов, при этом статистически значимые различия между группами отсутствовали. Вазопрессорная поддержка была назначена 3 (4,4 %) детям I группы и 2 (3,2 %) новорожденным IV группы. У пациентов II и III групп инотропная поддержка использовалась приблизительно у 40 % пациентов, а вазопрессорная поддержка не применялась вообще, что свидетельствует о компенсированном состоянии новорожденных, доставленных в ОРИТ на вторые и третьи сутки после рождения. При анализе темпа почасового диуреза (табл. 7), как показателя адекватности перфузии, в зависимости от сроков межгоспитальной транспортировки, было выявлено, что темп диуреза менее 0,1 мл/кг/час был характерен для 4 (3,5 %) пациентов I группы и 6 (8,8 %) новорожденных IV группы. У пациентов второй и третьей групп темп почасового диуреза менее 0,1 мл/кг/час был характерен только для одного пациента — 1,8 и 4 % соответственно. Темп диуреза более 1 мл/кг/час был характерен для 43 (38 %) пациентов I группы, 29 (51,7 %) пациентов II группы, 11 (44 %) пациентов III группы и всего лишь 27 (39,7 %) пациентов IV группы. При оценке степени тяжести новорожденных в критическом состоянии, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке, были получены результаты, представленные в таблице 8. Значимых различий между группами выявлено не было. Таким образом, полученные результаты показали, что у новорожденных в критическом состоянии, доставленных в ОРИТ стационара III уровня спустя трое суток после рождения имело место более тяжелое течение патологического процесса с высокой вероятностью развития синдрома полиорганной недостаточности. С целью анализа ближайшего исхода заболевания нами были проанализированы потребность новорожденных в кислороде при переводе из ОРИТ, частота развития судорожного синдрома, внутрижелудочковых кровоизлияний, бронхо-легочной дисплазии и персистирующего артериального протока в зависимости от сроков межгоспитальной транспортировки (табл. 9–13). Выявлено, что потребность в кислороде при переводе из ОРИТ в отделение патологии новорожденных была характерна для 58 (55,1 %) пациентов I группы, 19 (36,5 %) детей второй группы, 15 (68 %) новорожденных третьей группы и 37 (59,6 %) пациентов IV группы. Минимальное число пациентов, нуждавшихся в оксигенотерапии при переводе из ОРИТ, было характерно для детей II группы, а максимальное — IV группы. Выявлено, что судорожный синдром имел место у 1 пациента I и IV группы (0,9 и 1,5 % соответственно) и у семи пациентов второй группы (12,7 %). У пациентов, доставленных в ОРИТ на третьи сутки жизни, судрожный синдром выявлен не был. При анализе частоты развития внутрижелудочковых кровоизлияний в зависимости от сроков межгоспитальной транспортировки было выявлено, что максимальное число случаев ВЖК было характерно для пациентов III группы, которые были доставлены в ОРИТ стационара III уровня на третьи сутки после рождения, а минимальное — для новорожденных второй группы. Интересно отметить, что, несмотря на крайне тяжелое состояние новорожденных IV группы, доставленных в ОРИТ спустя трое суток после рождения ВЖК у этих пациентов имело место лишь в 22,2 % случаев, при этом статистически значимые различия между группами отсутствовали. Внутрижелудочковые кровоизлияния III степени имели место у 8 (7,3 %) пациентов первой группы и 5 (7,9 %) четвертой группы. У детей второй и третьей групп ВЖК III степени имело место только у одного пациента (1,9 и 4,34 %) соответственно. Бронхолегочная дисплазия диагностирована у 24 (21,9 %) пациентов I группы, 11 (21,6 %) пациентов второй группы, 7 (28 %) пациентов третьей группы и 9 (14 %) пациентов четвертой группы. Минимальное число развития БЛД у пациентов четвертой группы, вероятнее всего, связано с тем, что большинство этих детей были доношенными со сроком гестации более 37 недель. Персистирование артериального протока было характерно только для новорожденных I группы, которые были доставлены в ОРИТ в первые сутки жизни и имело место лишь у 6 (5,5 %) новорожденных. На основании полученных результатов можно утверждать, что сроки межгоспитальной транспортировки не оказывают существенного влияния на ближайший исход заболевания, хотя перевод ребенка в стационар III уровня в первые сутки характеризуется более частым развитием внутрижелудочковых кровоизлияний, бронхолегочной дисплазии и персистирующего артериального протока. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости тщательной и адекватной оценки тяжести состояния ребенка и использовании рационального подхода при принятии тактического решения о необходимости межгоспитальной транспортировки в первые сутки с учетом ее риска и целесообразности, что полностью подтверждается концепцией «двойного удара» [6]. Обсуждая полученные результаты, хотелось бы отметить и то, что, несмотря на отсутствие выраженного негативного влияния на исход критического состояния в неонатальном периоде, межгоспитальная транспортировка новорожденных является вынужденной мерой, поэтому количество таких пациентов должно быть сведено к минимуму. Оптимальным вариантом транспортировки новорожденного с высоким риском развития критического состояния в неонатальном периоде является транспортировка in utero, о чем свидетельствуют результаты многочисленных исследований [14, 16, 19]. В частности, в недавнем исследовании, выполненном Aspazija Sofijanova et al. (2009) было показано, что исходы заболевания у новорожденных, родившихся в условиях перинатального центра значительно лучше по сравнению с детьми, подвергшимися транспортировке, так как в первом случае удается избежать ряда осложнений, возникающих во время транспортировки, основным из которых является гипотермия, что особенно актуально для новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела. ВЫВОДЫ Транспортировка новорожденных в первые часы и сутки жизни сопровождается более высокой частотой развития внутрижелудочковых кровоизлияний и других осложнений критических состояний неонатального периода, что свидетельствует о ее высоком риске, поэтому перевод новорожденного в критическом состоянии в ОРИТ стационара в первые сутки жизни может быть осуществлен только по жизненным показаниям. Оптимальным сроком для перевода новорожденного в критическом состоянии в ОРИТ стационара III уровня являются вторые сутки после рождения. Состояние новорожденных детей, доставленных в ОРИТ стационаров III уровня спустя третьи сутки после рождения, было более тяжелым, что подтверждается показателями индекса Горовица, функционального состояния почек, а также характеристиками респираторной и катехоламиновой поддержки.

About the authors

Yuriy Stanislavovich Aleksandrovich

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: Jalex1963@mail.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Pediatrics Postgraduate Education

Konstantin Viktorovich Pshenisnov

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: Psh_K@mail.ru
MD, Ph.D., Associate Professor, Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Pediatrics Postgraduate Education

Vadim Vladimirovich Andreyev

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: smpgmu@mail.ru
Assistant Professor, Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Pediatrics Postgraduate Education

Yevgeniy Vladimirovich Parshin

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: Parshin@mail.ru
MD, Ph.D., Associate Professor, Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Pediatrics Postgraduate Education

Roman Ivanovich Cherevatenko

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: ri_ch@mail.ru
Assistant Professor, Department of Neonatology and Neonate Intensive Care Postgraduate Education

Bagila Kuralbayevna Nurmagambetova

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: nur.bagila@mail.ru
MD, Ph.D, Postdoctorate Fallow, Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Pediatrics Postgraduate Education

References

Supplementary files