Проявления рахита у младенцев с транзиторной непереносимостью лактозы и меры по его профилактике

Полный текст

Общеизвестно, что рахит формируется при дефиците витамина D, он считается широко распространенным заболеванием в регионах с недостаточной инсоляцией и ограниченным питанием, особенно в зимне-весенний период. Наиболее часто рахит диагностируют у детей первого года жизни, проживающих севернее 50° северной широты, то есть на большей части территории России, Канады, стран Северной Европы и части земель США [4, 6, 8]. В организме человека витамин D синтезируется в базальном слое кожи и лишь отчасти поступает с пищей, определяя структуру костной матрицы. У младенцев синтез провитамина D3 в коже явно недостаточен в силу «домашнего пребывания» и, как следствие, отсутствия инсоляции кожи в течение длительного периода первого года жизни, особенно в регионах с суровым морозным климатом. Следовательно, покрытие дефицита возможно по большей части алиментарным путем. Но в грудном молоке и смесях доза витамина D слишком мала при значительных потребностях в данном соединении. Поэтому распространенность рахита у лиц грудного возраста, проживающих в Сибири и на севере России, может достигать 80– 90 % [1]. Пероральная витаминопрофилактика является единственным методом предотвращения изменений костно-мышечной системы, диагностируемых при гиповитаминозе D [2, 5, 8, 11]. Всасывание колекальциферола происходит в начальном отделе тонкой кишки, причем наиболее эффективно утилизируются водные растворы соединения. Однако те или иные заболевания данного отдела желудочно-кишечного тракта у младенцев могут приводить к нарушениям всасывания нутриентов и витамина D. К таким болезням относят транзиторную непереносимость лактозы (ТНЛ). Причиной этой патологии у младенцев является функциональная незрелость энтероцитов слизистой тонкой кишки в силу незавершенной дифференцировки, так как лактаза синтезируется только высокодифференцированным энтероцитом на вершине ворсинки [12]. По нашим данным, ТНЛ формируется еще в период внутриутробного вынашивания плода при недостаточной перфузии через плаценту кислорода в силу целого ряда натальных факторов [3]. Так, нами показано, что любая степень фетоплацентарной недостаточности (ФПН), анемия, декомпенсация функции органов дыхания и кровообращения в период беременности коррелируют с наступлением у младенца ТНЛ. Фактически, мы считаем, что наличие ФПН у матери прогнозирует наступление ТНЛ у грудничка. В доступной литературе нами не обнаружено исследований, посвященных изучению взаимосвязанной и очевидно взаимоотягощающей, по нашему мнению, патологии — транзиторной непереносимости лактозы и рахита у детей 1-го года жизни. Цель исследования Установить частоту и особенности клинической симптоматики коморбидной патологии — гиповитаминоза D и транзиторной непереносимости лактозы у детей первого года жизни, родившихся в Сибирском регионе. Материал и методы исследования Из электронной базы данных нами получены сведения о 78 детях первого года жизни, родители которых обратились на прием к педиатру либо по поводу того или иного заболевания (70,5 %), либо с целью профилактического осмотра (29,5 %). Отбор наблюдаемых производился методом генерации случайных чисел — номеров амбулаторных карт. Среди отобранных мальчиков было 38 (48,7 %), девочек — 40 (51,3 %). Верификация транзиторной непереносимости лактозы основывалась на данных анализа беременности и родов у матери, характерной клинической картины патологии и результатах лабораторного исследования (снижение рН кала менее 5,0, положительный тест на углеводы в кале) [9]. Все те случаи, где врачом заподозрена первичная непереносимость лактозы, были исключены из исследования. Рахит диагностировался на основании данных алиментарного, бытового анамнезов, осмотра пациентов; мы использовали клинические критерии рахита, детально описанные в литературе [1, 7]. К сожалению, подтвердить гиповитаминоз D лабораторным методом, путем определения метаболитов в сыворотке крови (1,25-диоксихолекальциферол), удалось только в 2 случаях, остальные родители отказались от процедуры забора сыворотки крови. В результате жесткой фильтрации 78 первоначально отобранных лиц первого года жизни сформированы две группы из 52 человек: 1-я группа — 32 ребенка с подтвержденной транзиторной непереносимостью лактозы (61,5 %); 2-я группа (группа сравнения) — 20 человек (38,5 %) без ТНЛ и иной патологии, которая могла повлиять на результаты исследования. По возрасту и полу данные группы оказались статистически сопоставимы. В ходе исследования детальному анализу подвергались данные анамнеза, клиническая симптоматика, условия вскармливания и ухода, выполнение лечебных рекомендаций и т. д. Статистическая обработка данных проведена методами описательной статистики, сравнение результатов в группах производилась методами параметрического анализа с уровнем достоверности отличий при p < 0,05. Результаты исследования и обсуждение Все обследованные (n = 52) родились в Новосибирске, отличительной особенностью климата которого является низкий уровень среднегодовой температуры (0,2 °C) и солнечного сияния (86,5 дней/год), высокий уровень загрязнения окружающего воздуха. Следовательно, жители города проживают в зоне риска по формированию рахита у младенцев. При анализе 2-й группы, которая послужила группой сравнения, установлено, что клинические симптомы рахита диагностированы у 14 пациентов (70,0 %), в основном в течение первых 6 мес. жизни. Наши данные подтверждают частоту рахита у детей, установленную в ходе исследований, проведенных в российских городах [1, 4, 8]. Преимущественно выявлены симптомы начального периода рахита: нарушения сна и повышенная возбудимость констатированы у 12 детей (85,7 %), гипергидроз, особенно волосистой части головы во время кормления — у 14 (100 %), залысина на затылочной части головы — у 13 лиц (92,9 %). Гиперкальциурия подтверждена только у 2 из 14 пациентов (14,3 %), что не подтверждает мнение ряда врачей о ценности пробы Сулковича для постановки диагноза рахита. Данный тест нельзя использовать как верифицирующий. Как было отмечено, только у 2 детей 2-й группы диагностирован низкий уровень 1,25-диоксихолекальциферола в сыворотке крови, подтверждающий рахит. На грудном вскармливании находилось 13 младенцев (65,0 %) 2-й группы, что явилось весьма высоким уровнем приверженности естественному характеру питания; остальные 7 детей практически с первых месяцев жизни вскармливались качественными адаптированными смесями. Из 14 пациентов с рахитом вскармливались материнским молоком 10 человек (71,4 %). Эти данные свидетельствуют, что в сибирском регионе потребности младенца в витамине D невозможно покрыть за счет обычно организованного, пусть даже естественного, вскармливания. Важным оказался факт, что витаминопрофилактика препаратами колекальциферола в период последнего триместра беременности проводилась лишь 5 из 20 матерей. Из 14 младенцев с рахитом группы сравнения витамин D3 с первых недель после рождения в стандартной дозе получали только 2 ребенка (14,3 %). Несмотря на осведомленность участковых врачей о риске развития рахита, рекомендовались либо обычные дозы витамина D (не более 500 МЕ/сут), либо прерывистые курсы профилактики. К сожалению, в связи с низкой температурой воздуха в сезон осени-весны 2011–2012 гг., прогулки с малышами матери практиковали в течение короткого промежутка времени или на застекленной веранде. По нашему мнению, в регионах с низким уровнем инсоляции, высокой загрязненностью воздуха и суровым климатом, не позволяющим длительные прогулки, стандартная доза колекальциферола в 500 МЕ/сут не покрывает необходимые потребности даже у относительно здоровых детей. Необходимы меры к пересмотру специфической профилактики заболевания. Последующий анализ научных данных позволил установить разнонаправленность в развитии плода и детей двух наблюдаемых групп. Так, оценка частоты натальных факторов риска позволяет констатировать значимый уровень гипоксических состояний в период беременности у матерей детей 1-й группы (n = 18) по сравнению с относительно здоровыми лицами (табл. 1). Как следует из таблицы 1, решающими факторами риска в развитии ранней патологии у лиц 1-й группы явились фетоплацентарная недостаточность и анемия в период беременности, роды путем кесарева сечения, неврологические расстройства в первые недели жизни новорожденного, указывающие на внутриутробную гипоксию. Все дети с патологическими факторами развернули клиническую картину транзиторной непереносимости лактозы в конце 3-й — начале 5-й недель жизни. Пациентов беспокоили колики, вздутие живота, отказ от груди, частый жидкий и пенистый стул с кислым запахом (табл. 2). Психологически признаки непереносимости лактозы у младенцев родителями переживались довольно сильно: длительный плач, срыгивания, отказ от груди и нарушения акта дефекации, порой с распространенным перианальным дерматитом, привели к явной нестабильности во внутрисемейных отношениях. Подобные симптомы достоверно реже диагностировались у лиц 2-й группы. Совершенно иная картина в отношении рахита наблюдалась у детей 1-й группы, страдающих транзиторной непереносимостью лактозы. Выявленные факторы риска, по нашему мнению, также играли отрицательную роль в генезе рахита у пациентов с ТНЛ в связи с метаболическими нарушениями, характерными для патологии беременности (табл. 1). При осмотре больных 1-й группы у большинства детей диагностированы те или иные симптомы дефицита витамина D (табл. 3). Комментируя результаты исследования (табл. 3), мы должны констатировать, что достоверности отличий по установлению диагноза рахита в двух группах достигнуто не было, однако такие типичные симптомы подострой стадии болезни, как красный стойкий дермографизм, рахитические четки на грудной клетке, уплощение затылка и мышечная гипотония достоверно чаще выявлялись у лиц с ТНЛ. По нашему мнению, эти факты указывают, что рахит при ТНЛ протекал более выражено, в большей степени тяжести, приводя к нарушению структуры костей, несмотря на тот факт, что профилактическое назначение детям 1-й группы препаратов колекальциферола проводилось в 1,5 раза чаще, нежели лицам 2-й группы (p < 0,05). Итак, низкая активность лактазы или ее полное отсутствие у младенцев 1-й группы приводило к бактериальной деградации лактозы в кишечнике с образованием значительного количества органических кислот и газов, что подтверждено низким уровнем рН кала и избыточной флатуленцией. Гиперосмолярность химуса и, как следствие, гиперперистальтика кишечника, по нашему мнению, нарушали всасывание экзогенного витамина D, способствовали его потере с калом, что и привело к более частому выявлению ряда признаков рахита и его полисимптомному течению у детей с ТНЛ. Кишечные диспепсические расстройства, потеря элементов с калом, нарушения обмена кальция и фосфора вследствие дефицита витамина D вызвали большую частоту мышечной гипотонии у пациентов 1-й группы. Невропатологом мышечный тонус оценивался как вялый у большинства больных (84,4 %). Достоверно чаще у таких детей диагностировались рахитические деформации грудной клетки и черепа по сравнению со 2-й группой наблюдения (табл. 3). Следовательно, транзиторная недостаточность лактозы усугубляет течение рахита. Обе эти патологии негативным образом сказываются на ребенке, качество его собственной жизни и семейная обстановка значительно ухудшались. Заключение Таким образом, у детей, изначально имеющих факторы риска развития рахита (недостаточная инсоляция, низкое поступление витамина D с пищей, отягощенный пре- и интранатальный анамнез), формирование транзиторной непереносимости лактозы в течение первых месяцев жизни приводило к более раннему дебюту рахита и его более тяжелому течению, судя по клинической симптоматике. Все это позволяет сформировать ряд рекомендаций в отношении лиц, угрожаемых по транзиторной непереносимости лактозы: В период беременности у женщин, проживающих в сибирском регионе, в случае выявления внутриутробной гипоксии плода на фоне ФПН или других состояний необходимо проводить не только специализированную акушерскую терапию, но и раннюю (с 26–28 нед.) первичную специфическую профилактику рахита водорастворимыми препаратами витамина D в дозе 1 000 МЕ/сут, если это не противоречит основной патологии. Очевидно, и после родов таким женщинами следует продолжать прием колекальциферола по 500 МЕ/сут, особенно кормящим грудью. Детям, развернувшим клиническую картину болезни, проживающим в регионах с суровыми климатическими условиями, необходимо, кроме гигиенических рекомендаций, мер заместительной терапии (добавление в грудное молоко лактазы) для профилактики рахита со 2-й недели после рождения применять условно лечебные дозировки колекальциферола (1000–1500 МЕ/сут) с использованием преимущественно водорастворимых форм в течение всего периода интестинального неблагополучия. Тем не менее мы согласны с мнением других исследователей [10], что высокие дозы витамина D могут отрицательно влиять на организм ребенка, поэтому подбор доз колекальциферола должен быть строго индивидуальным с учетом всей совокупности клинических признаков болезней. Назначение доз колекальциферола выше рекомендованных 500 МЕ/сут связано с нарушением утилизации витамина в организме. В последующем должен быть рекомендован переход на поддерживающую круглогодичную дозировку витамина D в течение первых двух лет жизни. Количество колекальциферола в качестве поддерживающей дозы также следует обсуждать индивидуально в зависимости от состояния больного, условий его проживания.

Об авторах

Михаил Юрьевич Денисов

ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет»

Email: mi.den@mail.ru
д. м. н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии (с курсом педиатрии) медицинского факультета

Елена Сергеевна Кочеткова

ООО «Клиника профессора Пасман»

Email: deti@pasman-clinic.ru
заведующая педиатрическим отделением

Ольга Николаевна Морозова

ООО «Клиника профессора Пасман»

Email: deti@pasman-clinic.ru
врач педиатрического отделения

Анастасия Александровна Алехно

ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет»

Email: alekhno-a@yandex.ru
студентка медицинского факультета

Список литературы

Дополнительные файлы