Clinical interpretation of acetonemic vomiting in pediatries

Full Text

В практической деятельности гастроэнтерологи и педиатры часто встречается с различными нарушениями обмена веществ у детей, которые сопровождаются развитием ацетонемической рвоты (АР). Ацетонемический криз представляет собой совокупность симптомов, обусловленных повышением в крови кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной кислоты и бета-оксимасляной кислоты — продуктов неполного окисления жирных кислот. В таких случаях всегда имеют место сложности ведения детей, при этом нет достаточной четкости в понимании причин и факторов, провоцирующих ацетонемию, не разработаны принципы профилактики ацетонемии. Кетоновые тела относятся к токсическим веществам и провоцируют цепочку неблагоприятных последствий для организма: метаболический ацидоз, вазоконстрикцию, гиповолемию, гипокапнию, гипогликемию. Избыток кетонов раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и модулируют спастическую абдоминальную боль и рвоту [1, 3]. Существуют первичный и вторичный ацетономический синдром. Первичный ацетономический синдром развивается у детей в грудном и раннем возрасте и может наблюдаться до периода полового созревания. Такой вариант рассматривается отечественной педиатрией как периодические ацетонемические кризы у детей, которые характеризуются гиперурикемией, гиперкетонемией, ацетонурией и ацидозом. В происхождении ацетонемического криза ведущая роль отводится особенностям обмена веществ, низкой ацетилирующей способности ацетилкоэнзима А, тенденции к гиперурикемии, повышенной возбудимости и быстрой истощаемости нервной системы, нарушениям эндокринной регуляции и именуется нервно-артритической аномалией конституции [2]. При некоторых заболеваниях, таких как сахарный диабет, поражения печени при гликогеновой болезни, кишечные инфекции, тиреотоксикоз, опухоли мозга, сотрясения мозга, голодание могут наблюдаться ацетономические кризы, которые являются следствием первичных заболеваний и относятся ко вторичной АР. Целью исследования являлся расчет динамики госпитализаций детей с АР в Ивано-Матренинскую городскую детскую клиническую больницу (ИМДКБ) г. Иркутска за десятилетний период с 2002–2012 гг. а также выявление клинико-лабораторных факторов риска, ассоциированных с развитием синдрома АР. Материалы и методы Анализировалось количество случаев и сезонность поступления детей с АР на протяжении 2002–2012 гг. в отделение гастроэнтерологии ИМДКБ с диагнозом функциональная диспепсия (ацетонемическая рвота), а также истории болезни 141 ребенка с АР и 20 детей контрольной группы без ацетонемии. Степень кетоацидоза оценивалась путем определения его в моче полуколичественным методом. С этой целью использовали тест-полоски для быстрого выявления кетонов в моче. Принцип определения основан на реакции ацетоуксусной кислоты с нитропруссидом натрия, при этом цвет полоски изменяется с бежевого на красно-фиолетовый. Оценка результатов проводилась визуально путем сравнения реагентной полоски с цветовой шкалой, нанесенной на контейнер. Степень ацетонурии определяли от + до ++++ (или в баллах от 1 до 4). Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием критерия Стьюдента, кси-квадрата Пирсона, корреляции. Результаты считались достоверными при р < 0,05. Оценивались пол, возраст, масса тела, диагноз при поступлении основной и сопутствующий, наличие в анамнезе аллергических проявлений, наличие ранней (на первом году жизни) антибиотикотерапии, количество эпизодов рвоты (многократные за 12 ч, 24 ч, 1–3 суток; единичные), степень кетоацидоза (по уровню ацетона в моче), скорость выхода из ацетонемического состояния, сопутствующая патология центральной нервной системы, дисфункций желчного пузыря. Результаты и обсуждение По журналам госпитализаций (2002–2012 гг.) в отделении лечились с диагнозом функциональная диспепсия (АР) в 2002 г. — 25 чел., в 2003 г. — 84 чел., в 2004 г. — 146 чел., в 2005 г. — 194, в 2007 г. — 159, в 2008 г. — 151, в 2009 г. — 207, в 2010 — 193, в 2011 — 194, в 2012 г. — 198 человек. Т. о. за десять лет увеличение поступлений детей с АР произошло в 8 раз (процент от общего числа госпитализаций возрос от 1,9 до 15,3). Мы обратили внимание на то, что во второй половине любого года детей с АР было в 4 раза больше, чем в первой половине. Самое большое количество госпитализированных приходилось на август, сентябрь и октябрь, что совпадает с сезонностью подъема заболеваемости кишечными инфекциями, но жидкого стула не было ни у одного ребенка. В анализируемой группе был 41 ребенок раннего возраста, 65 — дошкольников и 35 детей старше 7 лет. Девочек среди них было 85, мальчиков 56 (t = 55,5; р < 0,001). Статистический анализ показал: АР чаще наблюдается среди детей 4–7 лет, сравнительный критерий Стьюдента составляет t = 53,5 р < 0,001). Пропорция между возрастными группами детей 1–3, 4–6 и старше 7 лет составляет как 1,4 : 2: 1. В клинике преобладали боли в животе, анорексия, вялость, тошнота, повторная рвота, повышение температуры тела, тахикардия. У 100 % детей реакция мочи на ацетон была позитивной. Уратурия была выявлена у 29,6 % детей, оксалурия у 21,6 %, уровень диастазы мочи и амилазы крови у обследованных детей оставался нормальным. Гипогликемия выявлена у 3 больных, гипохромная анемия — у 16,2 %, лейкоцитоз и нейтрофилез — у 13,5 %. Уровни мочевины, креатинина, холестерина у всех детей были в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании отмечалось увеличение размеров и повышение эхогенности поджелудочной железы у 49,6 % больных. Степень кетоацидоза составила 2,95 балла в группе детей раннего возраста; 3,45 у детей дошкольного и 2,27 у детей школьного возраста. Т. о. показана и большая выраженность кетоацидоза у детей дошкольного возраста по сравнению с ранним (t = 2,93; р < 0,01) и школьным возрастом (t = 2,8; р < 0,01). Достоверных отличий выраженности кетоацидоза в зависимости от пола не выявлено (t = 1,21, р > 0,05). Показано более быстрое снятие интоксикации у детей раннего возраста по сравнению с другими возрастными группами (t = 2,6, p < 0,01). Достоверных отличий скорости выведения из ацетонемии детей дошкольного и школьного возраста не обнаружено. При анализе купирования симптомов АР в зависимости от пола стало известно: средняя длительность кетоацидоза у мальчиков составила 1,58 дня; у девочек — 1,17 дня. Таким образом, можно говорить о половых отличиях выведения из интоксикации, длительность которой у девочек достоверно ниже (t = 3,8; p < 0,001). Выявлены значимые отклонения массы тела у детей основной группы по сравнению с группой контроля. У детей со АР в два раза чаще отмечалась как пониженная масса тела — ниже 10 перцентиля (t = 3,9; p < 0,001), так и повышенная масса тела — выше 90 перцентиля (t = 3,1; p < 0,01). Следует особо отметить, что детей с избыточной массой было в 1,9 раза больше, чем с недостаточной, не исключено наличие у них отклонений функции печени в виде неалкогольной жировой болезни печени. Значимость отягощенного аллергоанамнеза по квадрату Пирсона составила 15,51 с вероятностью ошибки p < 0,001 для всей выборки, но нам не удалось выявить влияния аллергоанамнеза на АР у девочек. У мальчиков показана прямая корреляционная связь аллергических проявлений в анамнезе с длительностью ацетонемии и частотой рвоты (r = 0,482). Показана роль системной антибиотикотерапии в развитии ацетонемической рвоты (t = 3,1; p < 0,01), но при этом влияние антибиотикотерапии на длительность ацетонемического синдрома не обнаружено. Можно косвенно предполагать нарушение биоциноза кожи и слизистых в данной группе пациентов и рекомендовать пробиотикотерапию. При изучении тяжести кетоацидоза и скорости снятия интоксикации у детей в связи с дисфункцией желчного пузыря (перегиб шейки, перегиб тела) нами не получено достоверных отличий. Показана значимость сопутствующей патологии центральной нервной системы на выведение из кетоацидоза. Средняя продолжительность кетоацидоза у девочек с патологией ЦНС — 1,38 сут., девочек без патологии — 1,08 сут. (t = 3,2; p < 0,01). Выводы Ацетонемическая рвота — синдромальное понятие, возникающее у детей 4–7 лет чаще, чем в других возрастных группах. Девочки более подвержены ацетонемии, но тяжесть ее более выражена у мальчиков. Гипотрофия и особенно паратрофия, патология центральной нервной системы, системная антибиотикотерапия являются факторами риска в реализации ацетонемии. Летнее-осенний период года пиковый для нарушения метаболизма у детей с синдромом циклическое ацетонемической рвоты. Имеет место увеличение числа госпитализаций детей с синдромом циклическое ацетонемической рвоты в 8 раз за последние десять лет.

About the authors

Lyubov Aleksandrovna Reshetnik

Irkutsk State Medical University

Email: Lreshetnik@yandex.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head Dept. of Children Disease

Yelena Olegovna Parfenova

Irkutsk State Medical University

Email: elena_parfenova@mail.ru
MD, PhD, Associate Professor, Department of Children Disease

Nadezhda Sergeyevna Krivickaya

Ivano-Matreninskaya state pediatric hospital

Email: nkrivizh@mail.ru
Head, Gastroenterologi Dept.

References

Supplementary files