Orbital plexiform neurofibroma associated with congenital glaucoma in a child with neurofibromatosis type I: a case report

Irina V. Bolotnikova; Болотникова Ирина Викторовна; Vadim P. Ivanov; Иванов Вадим Петрович; Aleksandr S. Shapovalov; Шаповалов Александр Сергеевич; William A. Khachatryan; Хачатрян Вильям Арамович; Vladimir V. Brzheskiy; Бржеский Владимир Всеволодович

doi:10.17816/PED13161-68

Orbital plexiform neurofibroma associated with congenital glaucoma in a child with neurofibromatosis type I: a case report

Authors: Bolotnikova I.V.¹, Ivanov V.P.¹, Shapovalov A.S.¹, Khachatryan W.A.¹, Brzheskiy V.V.²
Affiliations:
1. Almazov National Medical Research Centre
2. St. Petersburg State Pediatric Medical University
Issue: Vol 13, No 1 (2022)
Pages: 61-68
Section: Clinical observation
URL: https://journal-vniispk.ru/pediatr/article/view/108384
DOI: https://doi.org/10.17816/PED13161-68
ID: 108384

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The article describes a clinical case of familial neurofibromatosis type I. This diagnosis was made in a nine-month-old patient according to the diagnostic criteria recommended by the International Expert Committee on Neurofibromatosis. Clinicaly, there were hyperpigmented café-au-lait spot on the skin, the presence of one plexiform neurofibroma, the father had a genetically confirmed diagnosis of neurofibromatosis type I. Also after birth, this patient was diagnosed with buphthalmos.

A mutation in the Neurofibromin gene NFI leads to increased cell proliferation, with a rapidly progressive course, characterized by combined damage to the skin, eyes, nervous system and some internal organs, leading to neuroectodermal and mesodermal dysplasia. Neurofibromin is an intracellular protein in the human genome that regulates several pathways of growth control and plays a key role in the pathogenesis of congenital glaucoma associated with neurofibromatosis type I and plexiform neurofibroma. Plexiform neurofibroma originates from the sheaths of the peripheral nerves, often affects multiple nerves, is abundantly perfused, and is a benign neoplasm, but there is a lifelong risk of malignancy. On the other hand, congenital glaucoma is a relatively rare disease, usually due to infiltration of the anterior chamber angle by neurofibromas, closure of the angle by neurofibromatous-thickened ciliary body and choroid, fibrovascularization. The clinical picture of neurofibromatosis type I can be very variable, even among members of the same family. Under the influence of a combination of pathogenetic factors, an asymptomatic course is determined in one individual, while in another, the disease proceeds in a severe form, up to disability.

Surgical treatment for isolated orbital plexiform neurofibroma is used to decompress the orbit and prevent malignancy of the tumor. It should be noted that due to the peculiarity of the structure of the tumor, its total removal is often not possible. In this case, mini-frontal access was used.

After the intervention, exophthalmos regressed, ophthalmotonus returned to normal. The child was discharged in a satisfactory condition.

Thus, the described clinical case is of particular interest, based on the combination of orbital plexiform neurofibroma and congenital glaucoma associated with neurofibromatosis type I.

Keywords

neurofibromatosis type I, congenital glaucoma, plexiform neurofibroma

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена) — заболевание аутосомно-доминантного типа наследования, вызванное мутацией в гене NF1 (Neurofibromin gene), приводящей к усилению клеточной пролиферации, с быстропрогрессирующим течением, характеризующееся сочетанным поражением кожи, глаз, нервной системы и некоторых внутренних органов. Частота встречаемости в мире от 1 : 3000 до 1 : 4000, в России — 1 : 1000 человек. Заболеванию одинаково подвержены оба пола, оно также не имеет и расовых особенностей [1, 3–5].

Как известно, плексиформная нейрофиброма происходит из оболочек периферических нервов, которые имеют нейроэктодермальное происхождение [3]. Составляет 1,5 % всех доброкачественных опухолей орбиты. Возможно ее сочетание с опухолями зрительного нерва, менингиомой и дисплазией клиновидной кости, невриномой преддверно-улиткового нерва, субкапсулярной катарактой, гамартомой сетчатки, а также врожденной глаукомой [5, 13].

Эти новообразования появляются под кожей или в глубине мягких тканей, имеют богатое кровоснабжение, часто затрагивают несколько нервов, приобретают достаточно большие (до нескольких сантиметров) размеры и могут оттеснять окружающие структуры, вызывая боль, кровотечение, неврологические нарушения и внешние уродства. У 8–13 % пациентов имеется пожизненный риск развития злокачественной опухоли из плексиформной нейрофибромы [8].

С другой стороны, врожденная глаукома считается относительно редким заболеванием, которое сегодня встречается с частотой 1 случай на 10 000–20 000 новорожденных и еще реже сочетается с нейрофиброматозом I типа: 1 случай на 300 таких детей, или 1–2 % [14, 16].

Нейрофибромин — это внутриклеточный белок в геноме человека, который регулирует несколько путей контроля роста и играет ключевую роль в патогенезе врожденной глаукомы, ассоциированной с нейрофиброматозом I типа и плексиформной нейрофибромой, в данном случае, орбиты.

Повышение офтальмотонуса у пациентов с нейрофиброматозом I типа является результатом комбинации нескольких патогенетических факторов, основные из которых: инфильтрация угла передней камеры нейрофибромами; закрытие угла нейрофиброматозно-утолщенным цилиарным телом и хориоидеей; фиброваскуляризация, приводящая к образованию передних синехий, закрытию угла передней камеры и неоваскулярной глаукоме. Не теряют также значимость и аномалии угла передней камеры, возникшие в результате задержки в развитии и дифференциации этих структур [2, 7, 17].

Следует отметить, что врожденный выворот каймы зрачка и даже радужки, который часто встречается у пациентов с врожденной глаукомой при нейрофиброматозе I типа, может быть самостоятельным состоянием, а также как фактор ее развития. В таком случае происходит «эндотелизация» угла передней камеры и радужки, вызванная чрезмерным разрастанием эндотелиальных клеток роговицы, что приводит к образованию периферических передних синехий и затрудняет отток внутриглазной жидкости через дренажную систему глаза [14, 15, 17].

Клиническая картина врожденной глаукомы хорошо известна и во многом соответствует представленному выше описанию. Однако при нейрофиброматозе I типа она нередко развивается только после первого года жизни [2, 6, 7, 12, 13].

Вместе с тем увеличению размеров глазного яблока у пациентов с нейрофиброматозом I типа также способствует и высвобождение «местных» факторов роста, продуцируемых нейрофиброматозной тканью. Хотя повышения внутриглазного давления при этом может и не отмечаться, такое состояние вызывает удлинение переднезадней оси глаза, осевую миопию и может приводить к отслойке сетчатки [15].

Известно, что у 50 % пациентов врожденная глаукома, ассоциированная с нейрофиброматозом I типа, сочетается с плексиформной нейрофибромой верхнего века и гемигипертрофией лица на стороне поражения (синдром Франсуа) [9, 14].

Радикального специфического лечения пациентов с нейрофиброматозом I типа на сегодняшний день не существует. Хирургическое удаление очага с «чистыми» от опухоли краями остается основным. При злокачественных формах новообразований используют химиотерапию и лучевую терапию. Клинические испытания проходят таргетные препараты, ориентированные на плексиформную нейрофиброму [4, 8]. Однако консервативные методы лечения в малой степени влияют на объем нейрофибромы [10].

Хирургическое лечение при изолированной плексиформной нейрофиброме применяют с целью декомпрессии орбиты и предотвращения малигнизации опухоли [11]. Следует отметить, что в связи с особенностью строения опухоли, тотального ее удаления нередко достичь не удается.

Само хирургическое вмешательство в таких случаях выполняют различными доступами. При этом наибольший угол атаки при наименьшей тракции лобной доли головного мозга позволяет достичь орбитозигоматический доступ [14]. Однако он весьма травматичен, что ограничивает его применение у детей.

Приводим описание редкого случая нейрофиброматоза I типа с плексиформной нейрофибромой орбиты и врожденной глаукомой у ребенка первого года жизни.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Под наблюдением в отделении нейрохирургии для детей № 7 НМИЦ им. В.А. Алмазова (февраль 2021 г.) находился ребенок, 9 мес., с диагнозом: «Нейрофиброматоз I типа. Объемное образование правой орбиты (нейрофиброма). Экзофтальм. Врожденная декомпенсированная глаукома правого глаза».

Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился на 38-й неделе гестации, с массой тела при рождении 3930 г. Наследственные заболевания: по линии отца — нейрофиброматоз I типа. Из анамнеза заболевания также известно, что при рождении отмечено опущение верхнего века правого глаза, увеличение правого глазного яблока и роговицы в размерах. На вторые сутки жизни развилось помутнение роговицы (отек). Диагностирована врожденная декомпенсированная глаукома, буфтальм.

06.07.2020 в возрасте 2 мес. выполнена операция — модифицированная синустрабекулэктомия с задней трепанацией склеры на правом глазу. В послеоперационном периоде отмечается стабилизация внутриглазного давления в пределах толерантного. Ребенок наблюдался офтальмологом по месту жительства, получал гипотензивную терапию в виде инстилляций препаратов ингибиторов карбоангидразы (трусопт) и бета-адреноблокаторов (тимолол). В возрасте 3 мес. отмечено нарастание правостороннего экзофтальма, эпизоды спонтанного обратимого выворота верхнего века. По результатам компьютерной томографии (КТ) выявлено образование верхнего века, правой орбиты с распространением в переднюю черепную ямку. Произведена временная блефарорафия. Для определения дальнейшей тактики лечения пациент направлен в нейрохирургическое отделение НМИЦ им. В.А. Алмазова.

При первичном осмотре: ребенок в ясном сознании, соматически компенсирован. На кожных покровах отмечаются гиперпигментированные пятна цвета «кофе с молоком».

Офтальмологический статус на момент поступления: острота зрения правого глаза (OD) — за тестовым объектом не следит и не фиксирует; острота зрения левого глаза (OS) — предметное зрение. Экзофтальмометрия: OD — 21 мм, OS — 13 мм.

Правый глаз: в наружном углу глазной щели швы (наложена временная блефарорафия) чистые, состоятельные. Верхнее веко гипертрофировано. При увеличении внутригрудного и внутрибрюшного давления (при плаче) происходит выворот верхнего века. Глазное яблоко увеличено в размере, выстоит из орбиты. Роговица отечна, увеличена в размере, диаметр 14 мм. Передняя камера глубокая. Зрачок 4 мм, реакции на свет (прямая, содружественная) ослаблены. Радужка атрофичная. Хрусталик в правильном положении, прозрачный. В стекловидном теле множественные плавающие помутнения. Глазное дно под «флером»: диск зрительного нерва с четкими контурами, серый. Краевая экскавация. Сосуды узкие. В макулярной зоне и на периферии сетчатка без очаговой патологии. Внутриглазное давление T₊₂.

На компьютерных томограммах отмечена выраженная деформация правой орбиты: увеличение в размерах, смещение латерально и вниз, расширение верхней глазничной щели. При внутривенном контрастировании отмечается умеренное накопление контраста в мягких тканях верхнего века правой орбиты (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма ребенка с объемной реконструкцией и контрастным усилением: описание в тексте

Fig. 1. Computed tomography of the child with volumetric reconstruction and contrast enhancement: description in the text

При магнитно-резонансной томографии выявлено объемное образование верхнего века правой орбиты с распространением в переднюю черепную ямку (рис. 2).

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма пациента. Объемное образование верхнего века правой орбиты с распространением в переднюю черепную ямку (стрелки)

Fig. 2. Magnetic resonance imaging of patient. Volumetric formation of the upper eyelid right orbit with extension into the anterior cranial fossa (arrows)

Оперативное вмешательство проведено из минифронтального доступа: через разрез длиной 4 см выполнена костно-пластическая трепанация черепа с резекцией фрагмента скулового отростка лобной кости. Через краниотомию визуализировано объемное образование серо-розового цвета, умеренно спаянное с окружающими тканями, распространяющееся до верхней глазничной щели (рис. 3). Визуализированная патологическая ткань удалена в пределах доступа, при этом достигнута значительная внутренняя декомпрессия орбиты, сдавление глазного яблока и офтальмотонус регрессировали. Интракраниальная часть новообразования резекции не подвергалась из-за ее локализации, образующей муфту вокруг сифона внутренней сонной артерии.

Рис. 3. Минифронтальный доступ: a — линия разреза; b — резецированный участок скулового отростка лобной кости; c — вид операционного поля после фиксации резецированного участка биодеградируемыми минипластинами

Fig. 3. Minifrontal approach: a – incisio line; b – resected area of the zygomatic process of the frontal bone; c – view of the operating field after fixation of the resected area with biodegradable miniplates

В послеоперационном периоде отмечен реактивный отек век, наросший к третьим суткам с регрессом на пятые сутки. Швы состоятельные, чистые. Продолжена офтальмогипотензивная терапия (инстилляции ингибитора карбоангидразы, бета-адреноблокатора 0,25 %). Сохраняется гипертрофия верхнего века. Экзофтальмометрия: OD — 16 мм, OS — 13 мм.

Правый глаз: роговица прозрачная, диаметром 14 мм. Передняя камера глубокая. Зрачок 4 мм, реакции на свет (прямая, содружественная) ослаблены. Радужка атрофичная. Хрусталик в правильном положении, прозрачный. В стекловидном теле множественные плавающие помутнения. Глазное дно под флером: диск зрительного нерва с четкими контурами, серый. Краевая экскавация. Сосуды узкие. В макулярной зоне и на периферии без очаговой патологии. Внутриглазное давление T_N.

Положительная динамика отмечена в виде уменьшения экзофтальма на 5 мм, регресса отека роговицы, снижения внутриглазного давления до толерантного (рис. 4), что в значительной степени связано с хирургическим удалением объемного образования и декомпрессией орбиты. Со слов мамы, ребенок стал менее капризен, восстановились сон и аппетит.

Рис. 4. Общий вид пациента до (а) и после (b) операции. Отмечается значительное уменьшение экзофтальма

Fig. 4. General view of the patient before (a) and after (b) surgery. There is a significant decrease of exophthalmos

По данным гистологического исследования диагностирована плексиформная нейрофиброма.

Ребенок выписан на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано продолжить инстилляции ингибитора карбоангидразы, бета-адреноблокатора с дальнейшей коррекцией гипотензивной терапии, наблюдение офтальмолога и невролога.

ОБСУЖДЕНИЕ

В приведенном клиническом случае особый интерес представляет сочетание плексиформной нейрофибромы орбиты с врожденной глаукомой, что встречается крайне редко. У таких пациентов чаще поражаются веки, конъюнктива, орбита, роговица, сосудистая оболочка, склера, сетчатка, зрительный нерв. Глаукома же развивается редко, обычно сочетается с поражением верхнего века и, как правило (хотя и не всегда), бывает односторонней.

В данном наблюдении использован минифронтальный доступ, при котором обеспечивается минимальная тракция мозговых структур. При этом было создано условие для адекватного объема резекции опухоли. В итоге была практически полностью удалена интраорбитальная ее часть. Это способствовало купированию изначально декомпенсированной глаукомы. Травматичность манипуляции существенно снизилась.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая сочетание глаукомы и объемного образования орбиты, в равной степени обусловливающие тяжесть заболевания, целесообразно совместное лечение пациента с участием нейрохирурга и офтальмолога.

Необходим персонализированный подход и настороженность при диспансерном наблюдении детей с нейрофиброматозом в плане своевременной диагностики глаукомы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках государственного задания по теме: «Разработка малоинвазивной системы непрерывной оценки биомеханических свойств краниоспинальной системы ликворообращения и корковой перфузии».

About the authors