Клинико-лабораторная характеристика течения эпиглоттита, вызванного гемофильной палочкой типа b, у детей

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Эпиглоттит — острое инфекционное заболевание, сопровождающееся отеком надгортанника, обильным слюноотделением, болью в горле при глотании, синдромом интоксикации. При эпиглоттите кроме надгортанника в воспалительный процесс вовлекаются также окружающие мягкие ткани, черпало-надгортанные складки, язычок мягкого неба. Наибольшие проявления локализуются в области язычной поверхности надгортанника и черпало-надгортанных складок. Воспаление и отек способны привести к тяжелой дыхательной недостаточности вследствие обструкции верхних дыхательных путей. При подозрении на эпиглоттит необходима экстренная госпитализация по жизненным показаниям [3, 10].

По данным литературы возбудителем эпиглоттита у детей в 95 % случаев является гемофильная палочка типа b — Haemophilus influenzae тип b (Hib) [4, 7]. Намного реже эпиглоттит вызывают бета-гемолитические стрептококки, пневмококки, клебсиеллы, золотистый стафилококк, менингококки, микобактерии, вирусы простого герпеса и парагриппа [2, 8]. Крайне редко и только у лиц с тяжелыми сопутствующими иммуносупрессивными заболеваниями эпиглоттит может быть вызван грибами рода Candida [2, 12].

Haemophilus influenzae тип b вызывает различные формы гемофильной инфекции, как генерализованные, так и локализованные. После введения в национальные календари ряда стран специфической профилактики гемофильная палочка перестала быть частой причиной заболевания у привитых детей. В тех случаях, когда вакцинация не проводится или проводится не полностью, Hib остается традиционным этиологическим фактором различных форм гемофильной инфекции [15]. В ряде исследований показана возрастающая актуальность этого возбудителя для взрослых пациентов, ослабленных сопутствующей патологией [13, 14, 16].

С точки зрения эпидемиологии наибольшую опасность представляют бессимптомные носители возбудителя. Для заражения требуется тесный длительный контакт, так как гемофильная палочка имеет низкую контагиозность.

Острый эпиглоттит гемофильной этиологии не является локализованной, изолированной патологией ЛОР-органов, его рассматривают как инвазивную (генерализованную) форму заболевания, требующую наблюдения специалистами разного профиля — отоларингологами, инфекционистами, реаниматологами, при которой возможно развитие и других генерализованных форм Hib, в том числе сепсиса [9, 11]. Кроме того, прогрессирование патологического процесса может привести к формированию абсцесса надгортанника или флегмоны.

Традиционно считается, что генерализованные формы Hib развиваются у пациентов с отягощенным преморбидным фоном. В Национальном календаре прививок Российской Федерации указано, что вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска: имеющим болезни дыхательной и нервной систем, иммунодефицитные и другие состояния, которые способствуют инфицированию, что описано в некоторых исследованиях * [5].

Несмотря на типичную клинику поражения надгортанника, в большинстве случаев есть определенные трудности в постановке диагноза на догоспитальном этапе [6].

Цель нашей работы — оценить частоту развития и дать клинико-лабораторную характеристику эпиглоттита гемофильной этиологии у детей, госпитализированных в инфекционное отделение детского многопрофильного стационара.

В ходе исследования дана описательная клиническая характеристика эпиглоттита у детей. Выделен ряд критериев, влияющих на течение и исход заболевания, которые также могут помочь с постановкой диагноза. Рассмотрены общие характеристики: пол, возраст, месяц госпитализации, преморбидный фон, начало заболевания, его развитие и исход.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы 23 случая эпиглоттита гемофильной этиологии у детей, госпитализированных с 2002 по 2016 г. в Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова» (ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова). Клинико-лабораторное наблюдение за пациентами проводили с момента поступления в стационар и до выписки в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи в детском многопрофильном стационаре в рамках ОМС. Диагноз заболевания устанавливали на основании клинико-эпидемиологических данных с обязательной верификацией бактериологическим, серологическим и/или молекулярно-биологическим методами. Для выделения возбудителя, учитывая очаг поражения, использовали мазок из носоглотки, мокроту, кровь, собранные при поступлении в стационар. Посев материала проводили на шоколадный агар с добавлением факторов роста. Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определяли методом диффузных дисков. Для идентификации возбудителя также использовали другие методы диагностики — реакцию латекс-агглютинации для обнаружения антигенов, полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В период с 2002 по 2016 г. в ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова наблюдались 93 ребенка с Hib-инфекцией. Из них эпиглоттит был выявлен у 23 человек, что составило 25 %.

Среди обследованных детей преобладали мальчики — 17 человек (74 %). Средний возраст детей составил 3 [3; 5] года (от 2 до 9 лет) (см. рисунок).

 

Рисунок. Распределение детей, больных гемофильной инфекцией типа b

Figure. Age distribution of children with Haemophilus influenza type b

 

Закономерности распределения госпитализации пациентов по месяцу / времени года не установлено. Вакцинированных от гемофильной инфекции среди наблюдаемых детей не было. Ни у одного ребенка не выявлены отягощенный преморбидный фон или анамнестические данные о возможной травматизации надгортанника (ожог горячей пищей, повреждение твердым предметом и т. п.).

У всех пациентов было острое начало заболевания, без продромального периода. Учитывая типичные клинические проявления, диагноз во всех случаях был установлен в момент обращения за медицинской помощью, на догоспитальном этапе. Преимущественно дети были госпитализированы на 1–2-й день болезни (20 пациентов), один ребенок на третий и двое на четвертый день болезни.

Клинические проявления инфекции сопровождались, как правило, типичными для эпиглоттита симптомами и жалобами (табл. 1) [2, 5, 11]. У всех детей отмечались одышка, гиперсаливация, боль в горле, осиплость голоса и беспокойство. Более чем у половины заболевших развились кашель и рвота. Среднее значение температуры тела при поступлении детей в стационар 38,7 ± 0,7 °C. При осмотре ротоглотки у пациентов выявляли резкую отечность и гиперемию с цианотичным оттенком надгортанника.

 

Таблица 1. Клинические проявления эпиглоттита гемофильной этиологии у детей

Table 1. Clinical manifestations of epiglottitis with Haemophilus etiology in children

Жалобы и симптомы / Complaints and symptoms	Число пациентов / Number of patients
	абс. (n)	%
Одышка / Dyspnea	23	100
Боль в горле / Sore throat	23	100
Гиперсаливация / Hypersalivation	23	100
Беспокойство / Anxiety	23	100
Лихорадка / Fever	23	100
Осиплость голоса / Hoarseness of voice	23	100
Кашель / Cough	13	56,5
Рвота / Vomiting	13	56,5
Головная боль / Headache	6	26
Ринит / Rhinitis	4	17

 

Учитывая тяжесть состояния, все пациенты были госпитализированы в отделение реанимации, у 7 детей вследствие развития острой дыхательной недостаточности II–III степени была проведена интубация, продолжительность которой составила от суток до 4 дней.

Гемофильная этиология эпиглоттита была подтверждена во всех случаях, в основном бактериологическим методом (у 21 ребенка, 91,3 %). При этом у 18 детей возбудитель был обнаружен только при посеве крови, у одного в посеве крови и мазка из носоглотки, у одного пациента Hib была выделена одновременно в посеве крови, слизи из носоглотки и гноя, полученного при вскрытии гнойного очага (абсцесса надгортанника) и в одном случае Hib выявлена при посеве мокроты. Существенно реже этиология заболевания была установлена с помощью реакции латекс-агглютинации и методом ПЦР в крови, по одному случаю соответственно. Важно, что у этих пациентов посев крови дал отрицательный результат.

В общем анализе крови преобладали выраженные воспалительные изменения в виде лейкоцитоза, нейтрофиллеза и повышенной СОЭ (табл. 2). Перед выпиской из стационара сохранялось среднее увеличение доли сегментоядерных нейтрофилов и СОЭ. Изменений свертывающей системы крови не было зафиксировано.

 

Таблица 2. Показатели клинического анализа крови у детей больных гемофильной инфекцией

Table 2. Complete blood count parameters in children with haemophilus infection

Показатель гемограммы / Parameter	Показатель / Indicator, Me [25; 75]		Норма / Reference range
	при поступлении / оn admission	перед выпиской из стационара / before discharge from the hospital
Гемоглобин, г/л / Hemoglobin, g/l	130 [117; 137]	119 [114; 123]	110–145
Лейкоциты, ×109 /л / WBC, ×109/l	20,3 [18, 0; 28, 0]	10,5 [7, 6; 20, 0]	4,5–11,5
Палочкоядерные нейтрофилы, % / Band neutrophils, %	12 [10; 17]	4 [1; 7]	0–5
Cегментоядерные нейтрофилы,% / Segmented neutrophils, %	71 [60; 76]	54 [37; 62]	30–50
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/ч / Erythrocyte edimentation rate (ESR), mm/h	25,0 [17, 5; 29, 5]	18,0 [14, 3; 24, 7]	0–10

Примечание. Полужирным шрифтом отмечены средние показатели, отличающиеся от нормы.

Note. Abnormal mean values are indicated in bold type.

 

Для лечения всем пациентам при поступлении был назначен цефтриаксон, антибиотик из группы цефалоспоринов III поколения, являющийся препаратом выбора при подозрении на гемофильную инфекцию. В 13 случаях (57 %) был использован только цефтриаксон, у остальных применены схемы лечения, содержащие два и более антибиотика курсом 7–14 дней. Пациенты получали дезинтоксикационную и противовоспалительную терапию (глюкокортикостероиды), одному пациенту потребовалось вскрытие гнойного очага. Ни одному ребенку не потребовался повторный курс антибактериальной терапии. После начала лечения состояние пациентов улучшалось на 3–5-й день, одышка купировалась на 2–3-й день, снижалась температура тела, уменьшались симптомы интоксикации.

Средняя продолжительность госпитализации составила 10 [6; 19] дней. Более длительное пребывание детей в стационаре было связано с госпитализацией на более поздних сроках (после второго дня).

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Эпиглоттит — тяжелое, остро возникающее жизнеугрожающее состояние. Все пациенты с диагнозом «эпиглоттит» были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии, причем семи из них потребовалась интубация. Таким образом, вне зависимости от возраста и пола детей, при отсутствии отягощенного преморбидного фона присутствует высокий риск стремительного ухудшения состояния с прогрессированием дыхательной недостаточности. Важно, что у всех пациентов эпиглоттит был диагностирован при обращении за медицинской помощью, что позволило госпитализировать большинство пациентов на 1–2-й день болезни. При этом в клинической практике на амбулаторном этапе встречаются некоторые трудности в дифференциальном диагнозе эпиглоттита гемофильной этиологии и стеноза гортани при острой респираторной вирусной инфекции. В обеих ситуациях отмечаются осиплость голоса и одышка, интоксикация, повышенная температура тела, оба состояния развиваются остро, иногда внезапно. Различия заключаются в том, что при эпиглотитте отсутствует предшествующий кашель (сухой, надсадный, лающий), отмечаются выраженная гиперсаливация, боль в горле, одышка усиливается в зависимости от положения ребенка в постели. Решение вопроса о предполагаемом диагнозе на догоспитальном этапе имеет принципиальное значение, которое ведет к различным подходам в лечении [1, 2].

При назначении адекватной антибактериальной терапии состояние пациентов быстро улучшается. Наше наблюдение подтверждает тот факт, что антибиотики следует назначать, не дожидаясь подтверждения гемофильной этиологии, ориентируясь на то, что в абсолютном большинстве случаев именно Hib вызывает эпиглоттит.

Для подтверждения диагноза следует использовать несколько методов. Так, реакция латекс-агглютинации и метод ПЦР, позволяющие быстро верифицировать Hib, были положительны лишь в одном случае. В свою очередь бактериологическое исследование крови выявило возбудитель у подавляющего числа пациентов, но требовало больше времени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Следует обратить внимание, что эпиглоттит относится к генерализованным формам гемофильной инфекции. Выявление эпиглоттита у детей требует назначения антибактериальной терапии гемофильной инфекции до ее лабораторного подтверждения.

В наблюдаемой нами когорте пациентов не выявлено факторов риска развития Hib-инфекции, не отягощен преморбидный фон, при этом заболевание протекало в тяжелой форме. Это указывает на важность вакцинопрофилактики Hib у детей младшего возраста независимо от преморбидного фона.

^* Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями на 3 февраля 2021 г.).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Екатерина Львовна Ситкина

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: k_sitkina@mail.ru

ассистент, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Анатольевич Лиознов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Научно-исследовательский институт гриппа им. А.А. Смородинцева

Email: dlioznov@yandex.ru

д-р мед. наук, доцент, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии; директор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Регина Анатольевна Иванова

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: reg-iv@mail.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

Россия, Санкт-Петербург

Надежда Васильевна Сабадаш

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: nsabadash@mail.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

Россия, Санкт-Петербург

Рукет Эйсаевна Мейриева

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации

Email: ruket.mejrieva@bk.ru

ординатор, кафедра дерматовенерологии

Россия, Москва

Ольга Владимировна Горчакова

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: gorchakova-spmu@yandex.ru

канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории хронических вирусных инфекций НИЦ при кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии

Россия, Санкт-Петербург

Тамара Васильевна Антонова

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: antonovatv28@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы