Structural circumstances in the main types of fatal concomitant injury in children

Full Text

Актуальность В последние десятилетия во всем мире отмечается стремительный рост травматизма, в том числе и смертельного, что ставит проблему сочетанной травмы в ряд наиболее актуальных. Особое значение вопросы механической травмы имеют у детей. Доля детей среди пострадавших непрерывно повышается; при росте общего травматизма населения в РФ за 2000- 2005 годы 3,8 %, у детей и подростков этот показатель составил 11,4 % и 17,8 % соответственно [1]. Неуклонно растет среди детского населения и количество смертельной травмы [12, 16, 19, 22]. По данным СПб ГУЗ БСМЭ за 2003- 2012 годы, доля тупой сочетанной травмы в структуре причин смерти детей выросла с 22,8 % в 2003-2007 годах до 27,1 % (рφ < 0,04) за 2008- 2012 годы. Основное количество, до 89,5- 97 %, случаев смертельной травмы детей приходится на дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты [11, 13, 17, 18]. При всей актуальности проблемы смертельной сочетанной травмы, особенности ее у детей при основных видах травматизма остаются практически не исследованными. Цель исследования Изучить структуру повреждений у детей при смертельной сочетанной травме в случаях дорожно-транспортных происшествий и падения с высоты. Материал и методы Материалом изучения явились результаты собственных судебно-медицинских исследований трупов детей (108 наблюдение) и акты вскрытий детей из архива СПб ГУЗ БСМЭ за 5 лет (176 случаев). Погибшие дети были в возрасте от новорожденности до 18 лет. Повреждения были получены пострадавшими в результате падения с высоты (144 наблюдения, средний возраст 11,6 ± 5,6 лет), удара движущимся автомобилем (83 наблюдения, средний возраст 10,8 ± 3,9 лет), переезда колесами автомобиля (31 наблюдение, средний возраст 9,7 ± 3,2 года), травмы в салоне автомобиля (26 наблюдений, средний возраст 8,9 ± 6,2 года). Смерть потерпевших наступила на месте происшествия или, в единичных случаях, в ближайшие часы после травмы. При оценке частоты повреждений тех или иных областей тела и количества поврежденных областей исходили из определения сочетанной травмы: «одновременное механическое повреждение двух и более из семи областей тела, вне зависимости от тяжести отдельных повреждений» [5, 8, 9, 10]. В работе мы учитывали любые повреждения, включая раны, ссадины и кровоподтеки. Для совокупной оценки сочетанной травмы рассчитывали объем повреждений: количество обнаруженных повреждений в процентах к максимально возможному их количеству по условному перечню из 110 признаков [4]. Для суждения о тяжести травмы применены шкалы ВПХ-П (МТ) [3] и PTS [15]. Выбор этих шкал обусловлен тем, что в них, в отличие от большинства применяемых в клинике, при оценке тяжести повреждений упор сделан на морфологические проявления травмы. Прецеденты применения шкал, разработанных клиницистами, при проведении судебно-медицинской экспертизы случаев смерти от сочетанной травмы, имели место [14]. При математической обработке и сравнении полученных данных был применен метод углового преобразования Фишера (pφ) и коэффициент корреляции (rxy). Результаты и обсуждение Данные о количестве повреждений у детей при исследуемых обстоятельствах смертельной тупой сочетанной травмы представлены в таблице 1. Данные о количестве поврежденных областей тела (за 100 % принято повреждение всех семи областей - голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности - во всех наблюдениях) при рассматриваемых вариантах травмы представлены на рисунке 1. Можно видеть, что наибольшую распространенность повреждений наблюдали в случаях переезда автомобилем; при данном варианте обстоятельств травмы в 29 % случаев имело место повреждение всех семи областей тела. Показатель количества поврежденных областей в случаях переезда автомобилем существенно (рφ < 0,001) превосходили показатели при остальных рассматриваемых вариантах травмы. При падении с высоты чаще всего (27,8 %) отмечали повреждение пяти областей тела, в случаях удара автомобилем - четырех областей (41 %). При травме в салоне автомобиля у детей преобладали повреждения 2-3 областей тела (по 30,8 %). Анализ распределения повреждений между областями тела показал, что основная их доля при падении с высоты, ударе автомобилем и, особенно, при травме в салоне автомобиля приходится на голову (рис. 2). В случаях переезда колесами автомобиля распределение повреждений между областями более равномерное - доля повреждений головы, груди и конечностей в совокупности повреждений была одинаковой. Оценка количества переломов отделов скелета (табл. 1) показала, что у детей частота переломов черепа обычно превышала показатели для других отделов, лишь в случаях падения с высоты частоты переломов черепа и скелета грудной клетки оказались равными. Наиболее часто, более чем в 3/4 случаев, переломы черепа наблюдали при переезде колесом автомобиля. При этом варианте травмы повреждения и других отделов скелета, за исключением конечностей, у детей встречались чаще, чем при падении с высоты, ударе автомобилем и травме в салоне автомобиля. При оценке распределения повреждений скелета (рис. 3) установлено, что при рассматриваемых вариантах смертельной сочетанной травмы у детей обычно преобладают повреждения черепа. Лишь в случаях падения с высоты доли повреждений черепа и скелета грудной клетки оказались равными. Сравнение данных о частоте повреждений внутренних органов у детей (табл. 1) свидетельствует, что при всех рассматриваемых вариантах травмы чаще всего отмечали повреждения головного мозга и (или) его оболочек и органов грудной полости. Органы брюшной полости и спинной мозг у детей при падении с высоты, ударе автомобилем и травме в салоне автомобиля имели повреждения реже (pφ < 0,005 - pφ < 0,001). В случаях переезда автомобилем частота случаев повреждения органов брюшной полости оказалась почти равной (pφ > 0,05) количеству повреждений органов грудной полости и повреждений головного мозга. При этом же варианте травмы у детей чаще всего отмечали и повреждения спинного мозга и (или) его оболочек. На травму головного мозга и его оболочек пришлась основная доля повреждений внутренних органов в случаях травмы в салоне автомобиля и при ударе движущимся автомобилем (рис. 4). При переезде автомобилем на повреждения головного мозга и органов грудной полости пришлась одинаковая часть повреждений; в случаях падения с высоты лидировали повреждения органов грудной полости. Одной из особенностей повреждений внутренних органов у детей является то, что признаки общего сотрясения тела (признаки инерционной травмы), в виде повреждения фиксирующего аппарата органов, у них встречаются чаще, чем у взрослых [6]. Эта особенность может быть связана как с большей, в сравнении со взрослыми, относительной массой внутренних органов [2, 7, 20, 21], так и со слабостью связочного аппарата. Сравнение объема инерционной травмы (суммы проявлений общего сотрясения тела по семи органам) у детей в случаях падения с высоты и удара автомобилем, показало, что этот показатель при падении с высоты выше (94,6 % и 75,0 % соответственно, рφ < 0,02). Данные о частоте повреждений кожи отдельных областей тела у детей при разных обстоятельствах происшествия свидетельствуют, что при всех рассматриваемых вариантах травмы у детей количество наружных повреждений головы никогда не было меньше повреждений кожи других областей. Особенно выделялись случаи травмы в салоне, при которых на повреждения головы пришлось 52,1 % всех наружных повреждений. Результаты оценки объема повреждений (по 110 признакам) и тяжести травмы представлены на рисунке 5. Наибольший объем повреждений отмечен в случаях переезда колесом автомобиля, существенно (рφ < 0,001) превосходя показатели при остальных рассматриваемых вариантах травмы. Второе и третье место по объему повреждений у детей занимали случаи падения с высоты и удара автомобилем, различия между этими вариантами травмы выражены не столь резко (рφ < 0,04). Наименьший объем повреждений отмечен в случаях травмы в салоне автомобиля. Аналогичное распределение показателей наблюдали и при оценке тяжести травмы (рис. 5). Коэффициент корреляции показателей объема повреждений и тяжести травмы составил от rxy ± 0,939 при расчете по шкале ВПХ-П (МТ) до rxy ± 0,997 по шкале PTS. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у детей обстоятельства получения смертельной сочетанной травмы оказывают существенное влияние на структуру и объем повреждений. Для травмы в салоне автомобиля характерно резкое преобладание повреждений головы - наружных повреждений, переломов костей черепа, повреждений головного мозга и его оболочек. Наиболее равномерное распределение повреждений между областями тела отмечено в случаях переезда колесом автомобиля. Этот же вариант травмы является и наиболее травматичным. В случаях переезда автомобилем наблюдали наибольшее количество поврежденных областей тела, в большем количестве, чем при других рассмотренных вариантах травмы, отмечали повреждения кожи, костей скелета и внутренних органов.

About the authors

Vladimir Mikhaylovich Karavayev

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: karavaevvm@yandex.ru
MD, PhD, Associate Professor, Dep. of Pathological Anatomy with Frensic Medicine

References

Supplementary files