Sonographic examination of peripheral nerve injuries at the hands of children

Full Text

Актуальность Травма периферических нервов у детей может осложнять переломы костей или представлять самостоятельный вид повреждения [3-5], неудовлетворительные результаты лечения которого могут быть обусловлены отсутствием опыта ультразвуковой визуализации нервных стволов в части случаев, при которых это показано, что, в свою очередь, является следствием отсутствия литературных данных об эхосемиотике нормального строения периферических нервов у ребенка и его изменениях при повреждении. Также не разработан метод исследования, позволяющий в режиме реального времени проводить в широкой медицинской практике оценку состояния периферической нервной системы у детей как в острый период травмы, так и в отдаленные сроки после нее, включая сравнительный ультразвуковой анализ симметричности изменений в нервных волокнах при патологическом процессе, оценку состояния окружающих мягких тканей и степень вовлечения нервного ствола в перифокальный процесс. Согласно литературным данным, доля травматических повреждений нервов при травмах опорно-двигательного аппарата составляет 26,6 % [1, 2]. Тактика ведения пациента, определяемая типом повреждения периферического нерва, например, для восстановлении целостности нервного волокна оперативным путем в случае полного разрыва, необходимость консервативного лечения при аксональном повреждении или ушибе нерва, обусловливает актуальность разработки применяемого в рутинной клинической практике метода ультразвуковой визуализации периферических нервов и установления критериев разных типов его повреждения. Материалы и методы В ходе исследования были обобщены качественные и количественные характеристики нормы (Патент РФ № 2498774), сформирована математическая модель динамики размеров нерва в процессе роста ребенка (рис. 1). Разработка математической модели проводилась совместно с доцентом кафедры прикладной математики Дальневосточного университета путей сообщения Е. Н. Мурой. Проанализировано 22 случая повреждения периферических нервов верхних конечностей у детей, по результатам ультразвукового исследования которых были сформированы две группы: пациенты в остром периоде травмы (n = 9), у которых при сонографическом исследовании выявлено увеличение размеров нерва (площади поперечного сечения (ППС) мм2) в сравнении с возрастной нормой; вторую группу представляли пациенты в отдаленном периоде наблюдения (n = 13) у которых отмечалось снижение площади поперечного сечения нерва (табл. 1) относительно нормативных возрастных значений. Результаты и обсуждения Приводим клинические наблюдения. Больной Б., 14 лет, госпитализирован с открытым переломом дистальных метадиафизов костей правого предплечья со смещением отломков, клиникой нейропатии срединного нерва. При сонографическом исследовании срединного нерва на уровне нижней трети предплечья выявлено значительное утолщение нервного ствола за счет муфтообразного расширения эпиневрального пространств (гематома). При этом эхоструктура нервного ствола на уровне перелома костей однородная, сглаженная, анатомическая непрерывность нерва сохранена (рис. 2). Произведена операция - открытая репозиция отломков костей предплечья, металлоостеосинтез, ревизия срединного нерва: нервный ствол отечен, имеются субэпиневральные гематомы. В течение четырех недель после полученной травмы на фоне консервативного лечения отмечено восстановление функции нерва, что подтверждает факт его анатомической целостности, визуализированный как интраоперационно, так и при ультразвуковом исследовании. Больной П., 14 лет, госпитализирован по поводу закрытого чрезмыщелкового перелома левой плечевой кости со смещением фрагментов. Первичный этап лечения состоял из закрытой репозиции и гипсовой иммобилизации левой верхней конечности. Через месяц ребенку произведена открытая репозиция фрагментов дистального отдела левой плечевой кости, металлоостеосинтез. После оперативного лечения на седьмые сутки проведено ультразвуковое исследование локтевого нерва в зоне хирургического вмешательства в связи с наличием клиники нейропатии локтевого нерва и выявлено следующее: на всем протяжении предплечья размеры локтевого нерва уменьшены - на уровне верхней трети предплечья - 7,85 мм2, на уровне средней трети - 7,64 мм2, на уровне нижней трети - 7,23 мм2 (возрастная норма - 8,43- 9,27 мм2, 8,31-8,70 мм2 и 7,79-8,34 мм2 соответственно); с повышением его эхогенности на уровне верхней трети предплечья kecho = 0,51, на уровне средней трети предплечья kecho = 0,51, на уровне нижней трети предплечья kecho = 0,43 (возрастная норма - 0,687-0,743, 0,664-0,716 и 0,623- 0,677 соответственно) (рис. 3 а, б). То есть имеются признаки дистрофии локтевого нерва. Целостность нерва сохранена, его оболочки и окружающие мягкие ткани утолщены. Дальнейшее лечение продолжали консервативно. С учетом полученной ультразвуковой картины указанного периферического нерва в зоне хирургического вмешательства было принято решение о продолжении консервативной нейротропной терапии, что в последующем привело к положительному терапевтическому результату. Ультразвуковая визуализация периферического нерва позволяет точно определить уровень его повреждения, а также оценить степень распространенности повреждения в толще нервного волокна. Раннее выявление типа повреждения и следующая из этого тактика ведения пациента позволяют значительно улучшить результаты лечения.

About the authors

Marina Nikolayevna Romanova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: uni_m@list.ru
Postgraduate Student, Department of Surgical Diseases of Childhood

Nikolay Grigoryevich Zhila

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: nzhila@list.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Department of Surgical Diseases of Childhood

Yelena Vladimirovna Sinelnikova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: sinelnikavae@gmail.com
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of Radiology and Biomedical Imaging Faculty of Postgraduate Education

References

Supplementary files