Otsenka effektivnosti metodov dissektsii pri pankreatoduodenal'noy rezektsii

Abstract

Панкреатодуоденальная резекция является методом выбора при лечении рака поджелудочной железы. Эта операция технически трудно выполнима, обязательно дополняется широкой регионарной лимфодиссекцией и требует затраты большого количества времени. В работе выполнено сравнение методик диссекции — классической и с использованием ультразвукового скальпеля и Ligasure™. Было доказано, что использование современного оборудование позволяет полноценно выполнить регионарную лимфодиссекцию и мобилизацию панкреатодуоденального комплекса, уменьшить время операции, снизить частоту послеоперационных осложнений.

Full Text

Введение Рак поджелудочной железы (РПЖ) является тяжелым заболеванием с плохим прогнозом. Общая пятилетняя выживаемость составляет 4 % [4]. Основным методом радикального лечения является хирургический — панкреатодуоденальная резекция (ПДР). При этом пятилетняя выживаемость редко превышает 10 % [7]. Только 15–20 % больных подлежат радикальному оперативному вмешательству [3]. На момент операции в 40 % случаев имеется региональное метастазирование [5], поэтому операция нередко дополняется расширенной лимфодиссекцией. Эта процедура, в связи с хорошим кровоснабжением гепатопанкреатодуоденальной зоны, требует тщательного гемостаза путем прошивания и лигирования сосудов, что требует большой затраты времени и инструментов. Ligasure™ — электротермическая биполярная система лигирования сосудов. Принцип действия её следующий: под действием небольшого давления и биполярной энергии на ткани, происходит изменение эластина и коллагена, а также стенок сосудов, приводя к их «запечатыванию». Постоянное измерение сопротивления тканей позволяет определить длительность воздействия и пересечь их [6]. Функция ультразвукового скальпеля заключается в том, что на конце инструмента находится генератор, моделирующий ультразвук с частотой 55,5 кГц. Воздействие на жидкость интраи экстрацеллюлярного матрикса, вызывает кавитацию жидкости, некроз тканей и их рассечение, при этом денатурация белков обеспечивает перифокальную коагуляцию [1]. Проанализировав зарубежную литературу об успешном использовании данных методик при операциях на щитовидной железе, в гинекологии, проктологии, мы решили оценить их эффективность при операциях на поджелудочной железе. Цель исследования Анализ и сравнение различных методик лимфодиссекции и мобилизации панкреатодуоденального комплекса. Материалы и методы Были сформированы 2 группы пациентов, которым была произведена панкреатодуоденальная резекция с 2008 по 2011 годы. При отборе больных учитывался возраст, стадия заболевания, гистологическая структура опухоли. В первой группе использовали классическую методику диссекции, во второй — ультразвуковой скальпель (Ethicon Endo-Surgery) и Ligasure™ (Valleylab). Для сравнения эффективности методик использовалась оценка времени, затраченного на операцию, длительности послеоперационного пребывания в стационаре, наличие и характер осложнений. Результаты С 2008 по 2011 годы было выполнено 63 панкреатодуоденальные резекции по поводу гистологически подтвержденного рака поджелудочной железы (РПЖ). В первую группу вошли 42 пациента, которым во время операции мобилизация комплекса, лимфодиссекция, реконструктивный этап и гемостаз выполнялись классическим методом, используя зажимы, ножницы, лигатуры. Во вторую — 21 пациент. Во время операции в особенно в момент мобилизации панкреатодуоденального комплекса и лимфодиссекции, активно использовали Ligasure™, а также ультразвуковой гармонический скальпель. В выделенных группах отсутствовало различие в демографических показателях, стадиях заболевания и гистологической характеристике опухолей (табл. 1). Средний возраст больных в первой группе составил 54,8 (±18,1), а во второй — 66,1 (±19,8) лет. При гистологическом исследовании превалировала аденокарцинома: у 28 пациентов (44,4 %) — умереннодифференцированная, у 17 (27,0 %) — высокодифференцированная, у 10 (15,9 %) — низкодифференцированная, у 8 (12,7 %) — нейроэндокринный рак. Согласно 7-й версии TNM классификации [7], при исследовании опухоли и региональных лимфоузлов, у больных были установлены следующие стадии: I B — 4 больных (6,4 %), IIA — 9 (14,3 %), IIB — 36 (57,1 %), III — 14 (22,2 %). Средняя продолжительность времени операции составила для I группы 399,29 ± 46,82 минуты, а для II — 345,00 ± 21,34 минуты. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции была не одинакова и составила для I группы 28,05 ± 11,01 дней, а для II — 21,14 ± 7,08 дней. В послеоперационном периоде осложнения развились в первой группе у 7 больных (16,7 %), во второй у 1 (9,5 %) (табл. 2). Общая летальность составила 4,8 % (3 пациента), при этом в первой группе умерло 2, а во второй — 1 больной. Выводы Использование Ligasure™ и ультразвукового гармонического скальпеля позволяет: уменьшить время операции; снизить число послеоперационных осложнений; уменьшить длительность пребывания пациента в стационаре; достигается более тщательная и расширенная лимфодиссекция.