Specials clinical symptoms the local and general forms of surgical infection of soft tissues on the children’s age

Full Text

Проблема диагностики и лечения сепсиса остается одной из наиболее актуальных и активно изучаемых проблем современной клинической медицины. В начале 90-х годов на Международной согласительной конференции в Чикаго была принята современная классификация и критерии диагностики различных форм сепсиса у взрослых пациентов [5, 8]. Это позволило по-новому взглянуть на проблему генерализованной инфекции, как причины и основы танатогенеза при многих видах патологии. Понимание сути патологических реакций, протекающих в организме человека при генерализованной инфекции, позволяет применить наиболее адекватную патогенетическую терапию, приводящую к наилучшему эффекту [1, 3, 4, 7, 9]. В детской практике терминология чикагской классификации применяется реже. В большей мере это связано с тем, что на данный момент в России не существует принятой единой классификации сепсиса у детей. В связи с этим отечественные клиницисты используют в своей работе критерии диагностики сепсиса, которые были приняты решением Международной согласительной конференции по дефиниции педиатрического сепсиса, состоявшейся в Сан-Антонио в 2002 году [5, 6]. Недостаточно активное внимание к вопросам диагностики и лечения сепсиса у детей отчасти связано с тем, что летальность при его тяжелых формах существенно ниже аналогичного показателя у взрослых. Так, в последние 5-7 лет, по данным ряда авторов, показатель смертности при тяжелом сепсисе составляет 19-40 %, а при септическом шоке достигает 70 %. В то же время показатель летальности у детей при тяжелом сепсисе составляет 7-16 %, а при септическом шоке варьирует в зависимости от возраста ребенка от 18-36 % у детей старше одного года, до 72-80 % у новорожденных [2, 6, 8]. Анализ опубликованных результатов отечественных и зарубежных исследований свидетельствует о том, что в данный момент наиболее тщательно изучены особенности клинического течения сепсиса у детей периода новорожденности, особенно при наличии внутриутробной инфекции и множественных пороков развития в сочетании с иммунодефицитом. В то же время вопросам диагностики генерализованной формы инфекции у детей старшего возраста, к сожалению, уделяется меньшее внимание [2, 6, 7]. Высокая частота встречаемости гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в детской практике и сохраняющаяся в последнее десятилетие тенденция к неуклонному росту доли данной патологии в структуре заболеваемости делает актуальным изучение вопросов, касающихся диагностики и лечения сепсиса у детей. Целью исследования являлось определение частоты встречаемости и особенностей клинико-лабораторных проявлений локальной и генерализованной форм хирургической инфекции мягких тканей и костно-суставной системы у детей старше 1 года. Материалы и методы исследования Проведен анализ результатов лечения 167 детей в возрасте старше одного года с гнойно-некротическими инфекциями мягких тканей и костно-суставной системы, которые получали лечение в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации и гнойной хирургии МБУЗ ГКБ№ 1 в течение 2010-2012 года. Проведенное исследование имело сплошной проспективный характер. В исследование были включены все дети старше 1 года с признаками хирургической инфекции кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, мышц, костей и суставов. Основным критерием исключения было наличие синдрома системного воспалительного ответа в отсутствие клинических или лабораторных признаков инфекционного процесса. В ходе сравнительного анализа все вошедшие в исследование дети были разделены по возрасту на 4 клинически и физиологически значимые возрастные категории: 1) 1-2 года (первая); 2) 2-5 лет (вторая); 3) 6-12 лет (третья); 4) 13-17 лет (четвертая). Кроме того, в каждой из возрастных категорий были выделены по две группы больных: основная и группа сравнения. В основную группу вошли пациенты, имеющие клинику генерализованной формы инфекции, а в группу сравнения были включены пациенты с локальной формой инфекции. Для диагностики формы инфекции использовали критерии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и сепсиса, принятые на Международной согласительной конференции по дефиниции педиатрического сепсиса, проходившей в Сан-Антонио в 2002 году. Наличие двух и более признаков синдрома системного воспалительного ответа мы относили к проявлениям генерализованной формы инфекции (ССВР2-4), а при наличии одного из симптомов или при их отсутствии устанавливали локальную форму инфекции (СВР0-1). При формулировке клинического и заключительного диагнозов использовали терминологию, принятую в МКБ-10. Статистическую обработку полученных в ходе исследований данных производили путем расчета критериев Крускала-Уоллиса и χ 2 с поправкой Йейтса. При этом уровень значимости был принят менее 5 %. Результаты и их обсуждение При первичном сравнении основных показателей в группах с локальной (ЛФИ) и генерализованной (ГФИ) формой инфекции в каждой из 4 возрастных категорий были получены следующие данные. У пациентов первой (1-2 года) и третьей (6-12 лет) возрастных категорий при локальной и генерализованной формах инфекции доля мальчиков и девочек была достоверно близка (р > 0,05). При этом во всех парах сравниваемых групп преобладали мальчики, и их доля составила в группах первой возрастной категории 73,7 % и 75 %, а в группах третьей возрастной категории - 55 % и 61,5 % (р > 0,05). В группах второй (2-5 лет) возрастной категории также преобладали дети мужского пола, но при этом доля мальчиков (52,4 % и 75 %) и девочек (47,6 % и 25 %) имела достоверную разницу при локальной и генерализованной формах инфекции (р < 0,05). Среди пациентов четвертой (13-17 лет) возрастной категории доля девушек (81,2 % и 33,3 %) и юношей (18,8 % и 66,7 %) имела достоверное отличие в зависимости от формы инфекции (p < 0,05). При этом в группе с локальной формой инфекции преобладали девушки (81,2 %), а в группе с генерализованной инфекцией преобладали юноши (66,7 %) (p < 0,05) (табл. 1). Анализ полученных данных показал, что средний возраст детей в группах с локальной и генерализованной инфекцией не имел достоверной разницы в каждой из выделенных возрастных категорий (р > 0,05). В то же время генерализованная форма инфекции в 1,6-3 раза чаще отмечалась у детей мужского пола вне зависимости от их возраста. Средние сроки госпитализации в стационар от начала заболевания у детей в первой (3,5-4,4 сут.), второй (5,2-6,6 сут.) и третьей (6,6-7,1 сут.) возрастных категориях при локальной и генерализованной инфекции не имели достоверной разницы (р > 0,05). В отличие от этого у пациентов четвертой возрастной категории имела место четкая взаимосвязь между сроками госпитализации и развитием формы инфекции. Так, сроки госпитализации при локальной инфекции составили 4,4 ± 0,6 суток, и они были достоверно ниже сроков госпитализации при генерализованной форме инфекции, которые составили 11 ± 1,4 суток (р < 0,05). При сравнении средние сроки выполнения оперативного вмешательства во всех возрастных категориях при генерализованной инфекции (4,7 ± 0,6 ч) были в 1,3-4 раза больше, чем при локальной форме инфекции (2,8 ± 0,2) (р < 0,05). При анализе патоморфологического характера гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у детей с локальной и генерализованной формами инфекции были получены следующие данные (табл. 2). Анализ полученных данных показал, что во всех возрастных категориях вне зависимости от формы инфекции в 83,3-100 % случаев отмечали гнойный характер воспалительных изменений тканей. Для локальной формы инфекции во всех возрастных группах в 71,4-94,7 % случаев отмечали отграниченные гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей (абсцесс, фурункул, гнойная рана, лимфаденит и т. д.), а в 5,3-23,8 % случаев имели место гнойные флегмоны различной этиологии (первичные, вторичные околораневые, остеомиелитические, аденофлегмоны и т. д.) (р < 0,05). В то же время у детей с клиникой генерализованной формы инфекции в 41,7-58,3 % случаев гнойный процесс имел флегмонозный характер, а отграниченные гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей были в 25-58,3 % случаев (р < 0,05). Гнойно-некротический характер воспалительных изменений мягких тканей имел место только у детей старше 2-летнего возраста. При этом в возрасте 2-12 лет отграниченные некрозы (карбункул, некротический лимфаденит, некротическая рана и т. д.) были диагностированы у 4,8-8,2 % детей с локальной формой инфекции. А у подростков 12-17 лет при локальной форме инфекции в 6,2 % случаев наблюдали отграниченные некрозы мягких тканей, а при генерализованной инфекции у 16,6 % больных отмечали не только отграниченные гнойно-некротические процессы (8,3 %), но и гнилостно-некротические флегмоны (8,3 %) мягких тканей (р < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у детей старше 1 года и младше 12 летнего возраста флегмоны мягких тканей в 1,8 -2,2 раза чаще сопровождаются клиникой генерализованной формы инфекции, при этом отграниченные гнойные заболевания мягких тканей и очаговые некрозы в 1,3 раза чаще сопровождает клиника локальной формы инфекции. У детей 1-2 лет отграниченные гнойные процессы в 1,9 раз чаще сопровождает клиника локальной инфекции, а при флегмонах мягких тканей в 9,4 раз чаще наблюдается клиника генерализованной инфекции. При этом у пациентов старше 12-летнего возраста при локальной инфекции в 3 раза чаще диагностируют отграниченные гнойные процессы, а генерализованная форма инфекции в 2,7-3,1 раза чаще сопровождает гнойные флегмоны или гнойно-некротические процессы в мягких тканях. Анализ частоты встречаемости генерализованной формы инфекции у детей в различных возрастных категориях показал, что она была диагностирована у 43 % больных старше 12 лет, что было в 1,9-2,5 раз чаще, чем у пациентов в возрасте от 1 года до 12 лет, где данный показатель соответствовал 7,4-22,2 % случаев (р < 0,05). При детальном анализе клинических проявлений системной воспалительной реакции было отмечено, что у детей 1-2 лет преобладала гипертермия (75 %), тахикардия (50 %) и увеличение доли палочкоядерных нейтрофилов (50 %), а в 25 % случаев наблюдали лейкопению и тахипноэ. Для детей в возрасте 2-12 лет в 84,6-100 % случаев было характерно тахипноэ, в 41,7-61,5 % случаев отмечали гипертермию и палочкоядерный сдвиг, при этом лейкоцитоз диагностировали у 16,7-30,8 % пациентов этих возрастных категорий. У подростков старше 12 лет среди симптомов системного воспалительного ответа чаще всего регистрировали тахипноэ (91,7 %), гипертермию (66,7 %), тахикардию (58,3 %), лейкоцитоз (58,3 %), увеличение доли палочкоядерных нейтрофилов (50 %) и сочетание этих симптомов. При анализе частоты встречаемости различной степени тяжести системной воспалительной реакции были получены следующие данные (табл. 3). Анализ полученных данных позволяет отметить, что у 75-83,3 % детей в возрасте младше 12 лет отмечали синдром системной воспалительной реакции легкой степени тяжести (p < 0,05). В то же время у подростков старше 12 лет наиболее часто, в 41,7 % случаев, отмечали синдром системного воспалительного ответа тяжелой степени тяжести, а в 33,3 % случаев регистрировали легкую степень тяжести синдрома системной воспалительной реакции (p < 0,05). Среди всех детей с генерализованной формой инфекции мягких тканей в 1 случае наступил летальный исход на фоне аррозивного кровотечения из сонной артерии при гнойно-некротической флегмоне шеи и медиастините. По этой причине показатель летальности при хирургической инфекции у детей составил 2,4 %. Среди больных с локальной формой инфекцией летальных случаев не было. Заключение При гнойно-некротических заболеваниях мягких тканей и костно-суставной системы у детей в 24,6 % случаев отмечали клинику генерализованной формы инфекции, а в 75,4 % случаев инфекция носила локальный характер. Проведенный сравнительный анализ у детей в различных возрастных категориях позволил определить ряд факторов риска развития генерализованной инфекции: 1) мужской пол; 2) возраст старше 12 лет; 3) сроки госпитализации и оперативного лечения более 5 суток; 4) флегмонозный характер воспалительной реакции тканей. Отличительной особенностью синдрома системной воспалительной реакции в детском возрасте является высокая частота встречаемости сочетания тахипноэ, гипертермии и палочкоядерного нейтрофилеза. Тахикардия в большей степени присуща детям младше 2 лет и старше 12-летного возраста. При этом у детей 2-6 лет чаще регистрируется лейкопения, а для пациентов 6-12 лет характерен лейкоцитоз. У детей младше 12 лет, как правило, регистрируют синдром системного воспалительного ответа легкой степени тяжести, а у подростков старше 12 лет чаще имеет место синдром системного воспалительного ответа средней или тяжелой степени тяжести. Такая особенность системного ответа может быть связана с более ранним началом адекватной терапии у детей младше 12-летнего возраста и более поздними сроками госпитализации и хирургической санации очага у подростков старше 12-летнего возраста. Эти возрастные особенности течения хирургической инфекции необходимо учитывать при диагностике и определении тактики лечения в каждой возрастной категории больных.

About the authors

Natalia Anatolievna Barhatova

Sought Ural State Medical University

Email: mpc74@list.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Department of General Surgery

References

Supplementary files