Organization of the stomy patient nutrition. Choice of food substrate

Anna N. Zavyalova; Завьялова Анна Никитична; Valeriya P. Novikova; Новикова Валерия Павловна; Vasiliy I. Orel; Орел Василий Иванович; Maksim V. Gavshchuk; Гавщук Максим Владимирович; Yuliya V. Kuznetsova; Кузнецова Юлия Васильевна; Lola A. Davletova; Давлетова Лола Айдаровна; Milad M. Al-Hares; Аль-Харес Милад Мтанусович

doi:10.17816/PED14293-104

Организация питания стомированного пациента. Выбор пищевого субстрата

Авторы: Завьялова А.Н.¹, Новикова В.П.¹, Орел В.И.¹, Гавщук М.В.¹, Кузнецова Ю.В.¹, Давлетова Л.А.¹, Аль-Харес М.М.¹
Учреждения:
1. Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Выпуск: Том 14, № 2 (2023)
Страницы: 93-104
Раздел: Обзоры
URL: https://journal-vniispk.ru/pediatr/article/view/131614
DOI: https://doi.org/10.17816/PED14293-104
ID: 131614

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Для организации питания пациентов с длительной тяжелой дисфагией применяют кормление через искусственный свищ. Гастростомия — наиболее распространенная операция для обеспечения питания при невозможности перорального приема пищи. По данным информационной системы Санкт-Петербургского территориального фонда ОМС, с 01.01.2015 по 20.10.2020 оплачена 2391 операция наложения питательного свища. Выбор пищевого субстрата для кормления стомированного пациента сложен. Ранее использовали протертые диеты из смешанных продуктов, с 2000-го года в крупных стационарах эти диеты стали заменять фирменным энтеральным питанием. Отмечено развитие истощения, вплоть до квашиоркора и саркопении у пациентов, длительно получающих несбалансированную протертую диету. Реалогические свойства блендированной диеты не позволяют вводить ее в гастростому без разведения водой. Закупорка гастростомических трубок в виду густоты питания — одна из частых проблем. Напротив, фирменное энтеральное питание текучее, хорошо сбалансированное по основным пищевым нутриентам, витаминам и минералам, с заданной энергоценностью в малых объемах жидкости. При длительном питании коммерческими смесями развивается дисбиоз кишечника с утратой биоразнообразия микробиоты. В случае кормления пациента блендированным столом микробное биоразнообразие сохраняется, купируется ряд гастроэнтерологических жалоб и аллергия или пищевая непереносимость ингредиентов искусственного питания. Выбор пищевого субстрата для пациента, его комбинация, протертый стол и фирменное питание находятся в стадии изучения.

Ключевые слова

блендерное питание, гастростомия, дисфагия, организация питания, энтеральное питание, микробиом

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Наложение искусственного свища на желудок — наиболее распространенная операция для обеспечения питания при невозможности перорального приема пищи. Например, в Великобритании ежегодно накладывают 17 000 чрескожных эндоскопических гастростом (ЧЭГ) [35].

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГАСТРОСТОМИИ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

На примере анализа случаев гастростомии Санкт-Петербургского территориального фонда ОМС с 01.01.2015 по 20.10.2020 для коррекции дисфагии у пациентов выполнено 2391 операция по наложению свищей [3, 6]. Наиболее часто использовались лапаротомные гастростомии, которые наложены в 1751 (73,2 %) случае. ЧЭГ выполнена лишь в 640 (26,8 %) случаях наложения искусственного питательного свища.

Гастростомия детям до 18 лет выполнена в 272 случаях. Наиболее часто (190 случаев) детям выполнялись лапаротомные операции, что составило 70 % операций у детей. ЧЭГ установлена только в 82 (30 %) случаях. Причиной гастростомии в первую очередь были неврологические заболевания, приводящие к нарушению акта глотания. Пороки развития, основная причина наложения питательного свища детям первого года жизни, — на втором месте. Механическая дисфагия вследствие патологии пищевода была причиной 1/3 всех случаев постановки гастростомы в грудном возрасте и среди детей раннего детства. У детей большинство гастростом (139; 51,1 %) выполняется на первом году жизни. Летальность в относительных цифрах в этой группе детей ниже, чем у детей старшего возраста [6]. Вероятными причинами этого являются жестко регламентированный способ питания детей первого года жизни адаптированными по возрасту формулами [10, 13] и больший реабилитационный потенциал.

Принятие решения о гастростомии — сложный, многогранный процесс для пациентов, особенно детского возраста. Решение принимает родитель или опекун, и всегда есть надежда, что ребенок научится глотать раньше, чем наступит истощение мускулатуры в структуре тяжелой нутритивной недостаточности и саркопении [26, 48, 49]. Трудности выбора гастростомии, а не регулярного зондового питания описаны во многих работах [1, 41]. Было замечено, что гендерная принадлежность, место возникновения и скорость прогрессирования заболевания вносят свой вклад в принятие решения о гастростомии. При этом после постановки гастростомы ухаживающие за пациентом лица отмечали снижение нагрузки по уходу, улучшение качества жизни, повышение независимости, постоянное участие в социальных мероприятиях и получение контроля над статусом питания [41].

В настоящее время питательный свищ желудка можно наложить различными способами. Традиционные гастростомии через лапаротомию — наиболее травматичны, но сохраняют свою актуальность. Применение лапароскопической техники позволяет уменьшить травматичность и провести дополнительные вмешательства, например, при выраженном желудочно-пищеводном рефлюксе или необходимости интраоперационной диагностики и биопсии тканей для исследования. Наименьшей травматичностью обладают пункционные способы гастростомии под контролем фиброгастроскопии, рентгеноскопии или ультразвуковым наведением [2].

Накопленный опыт позволил специалистам Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (ESPEN) прийти к следующему консенсусу по выбору способа операции: в случаях ожидаемой продолжительности жизни и дисфагии более 6 нед. операцией выбора считается ЧЭГ. При невозможности ЧЭГ рекомендуется использовать чрескожные пункционные методики под рентгенологическим наведением или лапароскопически-ассистированные пункционные гастростомы. Традиционные методы гастростомии рекомендованы при невозможности менее инвазивных вмешательств [9, 11, 56].

ВЫБОР ПИЩЕВОГО СУБСТРАТА

Для лечения легкой и средней степени тяжести дисфагии используются разнообразные варианты загущения пищи [5, 8, 24]. Самые распространенные загустители — камедь и крахмал [5, 8, 24]. На их основе созданы фирменные продукты для нутритивной поддержки пациентов с дисфагией [21, 48, 49].

Однако насколько сложно принимать решение о гастростомии, настолько же сложно принимается решение о выборе пищевого субстрата для кормления в питательную трубку [4, 28]. На протяжении большей части истории человечества врачи использовали протертые смешанные цельные блюда и продукты для пациентов, которые не могут есть через рот. Сохранен блендированный стол и в современных больницах [53]. К XXI в. достижения в области энтерального питания привели к постепенному замещению блендерного питания коммерческими смесями. Внедрение энтерального питания в практику происходило сложно, и до сих пор сильны мнения о ненатуральности ингредиентов искусственных смесей. Описаны преимущества и недостатки коммерческих формул и блендерного питания [22, 45].

Параллельно с развитием индустрии фирменного питания развивались и варианты гастростомных трубок. Сами питательные трубки стали тонкими (как внешний, так и внутренний диаметр). Фирменные гастростомы подбираются в соответствии с возрастом и массо-ростовыми показателями. Поскольку внутренний диаметр питательной трубки небольшой, через нее сложно полноценно накормить пациента протертым столом. Блендированная пища с общего стола плохо проходит через стому, часто закупоривает трубку и, соответственно, нуждается в разбавлении водой. Пациент получает достаточно жидкости [38], но при этом энергоценность разбавленного блендерного питания и содержание по основным и минорным компонентам резко снижается [20, 55].

По данным метаанализа, проведенного в 2020 г., были определены четыре основных направления исследования, связанных с выбором пищевого субстрата для кормления стомированного пациента [44]: пищевая ценность субстрата для кормления в гастростому; физические свойства или реология и вязкость болюса; клинические результаты; неблагоприятные события или осложнения. Результаты показали несоответствие значений макро- и микроэлементов в блендированной пище по сравнению с коммерческим энтеральным питанием; отсутствие существенных различий между блендерной смесью и коммерческим энтеральным питанием по содержанию жира и белка в рационе. Блендерный стол был дефицитен по энергоценности, по сравнению с коммерческими энтеральными смесями, с общей средней разницей –29,17 ккал/100 мл [p < 0,05; 95 % доверительный интервал (ДИ) –51,12...–7,22], и по содержанию углеводов с общей средней разницей –5,32 г/100 мл (95 % ДИ –7,64...–3,00). Существенных различий по содержанию натрия, калия и витамина А не было выявлено между блендерным и коммерческим энтеральным питанием. Содержание кальция, фосфора, магния, цинка, железа и витамина С значительно ниже в блендированной пище (p < 0,05). Смешанная блендерная пища показала значительно более высокие уровни (p < 0,05) вязкости и осмоляльности, чем коммерческое энтеральное питание. Дефицит макро- и микронутриентов, а также энергоценности в блендированном столе связан с выбором обычных пищевых продуктов, которые необходимо разводить водой для улучшения текучести и возможности введения в тонкий питательный зонд [37, 44]. Мультицентровое исследование M. Folwarski и соавт. [31] подтвердило резкий дефицит не только микронутриентов, но и белка в рационе при переходе на блендированный стол через гастростомическую трубку. Длительный энергетический и нутриентный дефицит приводит к развитию белково-энергетической недостаточности, а в случае с дефицитом белка — к квашиоркору или саркопении [26], что является неблагоприятными клиническими последствиями выбора пищевого субстрата для питания стомированного пациента. На фоне развития белково-энергетической недостаточности и саркопении повышен риск развития сопутствующих заболеваний, продолжительности госпитализации, высокого летального исхода [7, 9, 11]. Для амбулаторного лечения это может увеличить риск повторной госпитализации и высокие расходы на уход за пациентом на дому. Высокая вязкость и осмоляльность блендерного стола по сравнению с коммерческим энтеральным питанием может увеличить риск осложнений, включая закупорку трубки и нарушение доставки питания, воды и лекарств, что имеет значительные последствия для нутритивного статуса пациентов и исходов для здоровья [44].

В течение длительного времени лидировало мнение о необходимости фирменного питания в гастростому как одного из наиболее правильных путей кормления пациента. Энтеральное питание с заданной текстурой — жидкое, текучее, не закупоривает внутренний диаметр трубки, с известным набором белков, жиров, углеводов и калорийностью [7, 9, 11]. Правильно подобранное энтеральное питание решает вопрос полноценной нутритивной поддержки пациента, однако оно более дорогостоящее, чем блендерный стол [12, 14, 30].

Более того, при длительном кормлении специализированными энтеральными смесями, даже при наличии пищевых волокон в нем, пациенты испытывают трудности с дефекацией и запоры становятся частым спутником стомированных пациентов [23, 45]. Последние несколько лет по инициативе пациентов и ухаживающих за ними лиц гастростомное питание стало подвергаться пересмотру. Наравне с фирменным питанием, блендированное питание стало пользоваться успехом [15, 54]. В обзоре 43 исследований по применению смешанных гастростомных диет выявлены пробелы в доказательной базе в отношении влияния смешанного питания на здоровье и благополучие детей и молодых людей до 25 лет. Питательное воздействие смешанных диет до конца не изучено. Знания и взгляды специалистов, занимающихся уходом за теми, кто получает смешанные диеты в гастростому, различаются [19, 25, 42]. В последнее время появился ряд сообщений об увеличении числа родителей, использующих домашние блендированные смеси для кормления своих детей [22, 51], при этом многие сообщают о положительных эффектах, таких как купирование желудочно-пищеводного рефлюкса, уменьшение запоров и меньшее беспокойство у их детей [23, 45, 50, 52, 54]. I.D. Batsis и соавт. [15] описали перевод 23 стомированных пациентов на блендерное питание сроком на год. До эксперимента 35 % из них получали коммерческие смеси из цельного коровьего молока, 30 % — смеси на основе гидролизатов и 35 % — смеси на основе аминокислот. После смены формулы 65 % получали смешанные диеты домашнего приготовления, 17,5 % — коммерческие смешанные диеты, 17,5 % — комбинацию обеих диет. Средняя продолжительность времени на смешанной диете составила 17 мес. У 95 % пациентов, ранее имевших симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рефлюкс), наступило улучшение в течение первых 3 мес. после начала смешанной диеты. У 21 % пациентов во время диеты развились легкие запоры, которые купировались повышенным потреблением воды и/или полиэтиленгликоля [15].

В настоящее время смешанное питание или сочетание блендированного стола с фирменными смесями для энтерального питания в гастростому рассматривается как возможная альтернатива только фирменному питанию. Культурный сдвиг в сторону потребления более естественной диеты, состоящей из цельных продуктов, привел к тому, что в последние годы среди родителей и опекунов возросла популярность использования протертых блюд для кормления через питательный зонд [16–18, 23, 28]. Надо отметить, что и среди медицинского персонала все большую популярность приобретает смешанное или блендированное питание для стомированного пациента. Аргументами за протертый стол стали адаптация диеты к потребностям пациентов (70,9 %) и психологические преимущества (59,2 %) [29, 44, 55]. Большинство врачей и медицинских работников готовы поддерживать применение блендированной пищи для гастростомированного пациента, однако отсутствие доказательной базы и уверенных знаний вызывает сомнения [29, 40]. Ряд национальных опросов утверждает, что более половины стомированных пациентов получают блендированный стол. По данным канадского опроса, 54 % стомированных пациентов получают протертое питание [18, 50].

В проспективном описательном исследовании 433 респондентов, ухаживающих за стомированным ребенком, посредством электронного опроса уточнили отношение к кормлению своих детей блендированной диетой или фирменным энтеральным питанием. Выборку респондентов составили равные доли кормящих протертым и фирменным питанием. В пользу блендерной диеты высказали желание давать цельные продукты — 20,2 %, уменьшить симптомы непереносимости кормления через зонд — 19,7 %, обеспечить семейное питание — 12,2 %, увеличить пероральное потребление — 10,8 %, справиться с аллергией — 5,3 % или отказ от искусственного питания (не нравилась формула) — 19,7 %. Родители сообщали о меньшем количестве симптомов непереносимости кормления через зонд при использовании блендерного стола, а их дети чаще достигали целей роста по сравнению с кормлением смесями. Только половина (49,3 %) родителей, использующих блендерную пищу, обращались к медработникам за рецептами и контролем за кормлением. Основными причинами, по которым родители не использовали блендерную пищу, были отсутствие знаний (50,9 %) или нехватка времени (20,0 %) [39].

К преимуществам блендерного питания следует отнести: сохранение семейного питания и выбор блюд в соответствии с конкретными диетическими потребностями и предпочтениями или с исключением определенных пищевых аллергенов. Натуральные протертые продукты могут принести пользу микробиоте кишечника. В настоящее время проводятся исследования преимуществ пребиотиков и фитонутриентов, содержащихся в фруктах и овощах, которые могут быть частью протертого стола для стомированного пациента. Исследователи отмечают уменьшение симптомов пищевой непереносимости, гастроэзофагеального рефлюкса, рвотных позывов и запоров после перехода на протертый семейный рацион [23, 45]. К трудностям кормления в гастростому блендированным столом относятся трудности с приготовлением пищи вне дома и потребность в специальных блендерах [18]. Барьеры, которые больше всего беспокоили респондентов, включали окклюзию питательных трубок из-за высокой вязкости (59,7 %) [17, 29, 54] и недостаточность питания (47,6 %) [29, 44, 45, 55].

Аргументом против использования блендированной пищи для кормления гастростомного пациента стала микробная обсемененность блендированного стола [30, 44]. Бактериальная контаминация протертой пищи — одна из самых больших проблем [23, 45]. Однако ни одно из исследований не показало клинической корреляции с острой кишечной инфекцией у пациентов [45].

При оценке микробного обсеменения через 2 и 4 ч после приготовления образцов готовой к употреблению коммерческой полимерной смеси, блендерного питания и питания для детей раннего возраста промышленного приготовления (продуктов прикорма) была обнаружена Staphylococcus aureus и/или Escherichia coli. При этом общее количество бактерий было значительно ниже допустимых пределов. Отбор проб смесей для кормления на микробиологию сразу после приготовления, через 2 и 4 ч показал допустимые для употребления человеком в пищу результаты. Авторы исследования сделали вывод о допустимости блендерного питания для пациентов с позиции микробной безопасности [39]. Было проведено похожее исследование: пятьдесят участников приготовили блендерную пищу на своих кухнях, используя стандартную процедуру приготовления, чтобы свести к минимуму бактериальное загрязнение. Блендерное питание оценивали на рост аэробных микроорганизмов, E. coli и S. aureus на исходном уровне, через 24 и 48 ч после приготовления. Ни в одном образце не было обнаружено нулевого количества аэробных микробов; тем не менее в течение 48 ч не наблюдалось существенного увеличения числа микробов. Исходно и через 24 ч в 5 из 50 (10 %) проб число колониеобразующих единиц (КОЕ) было >10⁴, а через 48 ч — в 6 из 50 (12 %) проб количество КОЕ превышало 10⁴. Из 150 подсчетов КОЕ² (1,3 %) были чуть выше 10⁵ КОЕ/мл. Образцы с концентрацией более 10⁴ КОЕ/мл, вероятно, были контаминированы обычными эндоспорообразующими бактериями, обнаруженными в почве, или бактериями в молоке, срок годности которого истек [43]. Независимо от типа энтерального питания, используемого пациентами в домашних условиях, существует риск контаминации.

Блендированная пища может вызвать задержку роста из-за дефицита как макро-, так и микроэлементов. Высокая стоимость полного энтерального питания стомированного пациента также является значительной проблемой не только для родственников [45]. Проведенное в детской больнице Цинциннати исследование показало, что средняя ежедневная стоимость смешанных пищевых продуктов составляет 6,20 долларов США по сравнению с 8,00 долларов США для коммерческих смесей [45, 47]. Похожие выводы о дороговизне полного энтерального питания для пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии сделаны исследователями в Екатеринбурге [12, 14]. Таким образом, выбор питания для кормления стомированного пациента зависит от ежемесячного дохода семьи или обеспеченности стационара специализированным питанием, а также пищевых предпочтений пациента и его семьи [33].

ВЛИЯНИЕ ПИЩЕВОГО СУБСТРАТА НА МИКРОБИОМ ПАЦИЕНТА

Учитывая изменение естественного пассажа пищевого комка из ротовой полости по кишечной трубке, выключение из пищеварения ротовой полости у стомированного пациента, использование искусственного энтерального питания, возможно предположить изменение микробиома в разных отделах желудочно-кишечного тракта. Исследование микробиома проводились неоднократно. В ранних работах использовали культуральные методы [36, 46]. Исследовали биопленки гастростомы у пациентов [34, 36]. Ранее взаимосвязи между изменениями микробиома кишечника и выбором пищевого субстрата не проводили. В последнее время, с развитием генетических методов изучения микробиоты, появились публикации о биоразнообразии микробов в разных отделах кишечной трубки в зависимости от получаемого пищевого субстрата стомированным пациентом.

Методом 16Sр РНК-секвенирования исследовали влияние смешанной энтеральной диеты на состояние кишечного микробиома у детей, получающих питание через гастростому [32]. Более 75 % необходимой энергоценности рациона дети получали фирменным энтеральным питанием, с целью эксперимента в течение месяца были переведены на протертый стол. Калорийность блендированной диеты, по сравнению с фирменным питанием, пришлось увеличить на 50 %. На протертом столе уменьшились гастроэнтерологические жалобы на срыгивание и рвоту, консистенция и частота стула остались неизменными, при этом увеличилась необходимость использования смягчителей стула. Бактериальное разнообразие и богатство образцов микробиоты стула выросло на блендерном питании, а относительная численность Proteobacteria снизилась [32]. В другом исследовании микробиома у длительно (6 мес.) питающихся фирменными энтеральными смесями гастростомированных пациентов выявили глубокое дисбиотическое состояние, при котором противовоспалительные таксоны были сильно истощенны (семейства Clostridiales из Lachnospiraceae и Ruminococcaceae, Faecalibacterium spp. и Gemmiger spp.) [46], в то время как известные патобионты (Gammaptoteobacteria и Klebsiella) или новые патогенные микроорганизмы (например, Synergistales, Cloacibacillu и Fusobacterium) превалировали. Исследователи сделали вывод о значительном влиянии искусственного энтерального питания на таксономический состав кишечной микрофлоры у гастростомированных детей с неврологической патологией. Вероятно, действуют и другие факторы, такие как двунаправленное взаимодействие между желудочно-кишечными нарушениями и незрелостью центральной нервной системы, использование лекарств и отсутствие физической активности, помимо фактора пищевого субстрата [46].

Исследование динамики маркеров кишечного барьера (зонулина и кальпротектина) у взрослых, перенесших инсульт с дисфагией и зондовым питанием, показал лучшие результаты у пациентов, получающих в течение недели промышленные диеты, обогащенные клетчаткой, по сравнению с пациентами, получающими энтеральное питание без клетчатки. Выбор фирменного энтерального питания для кормления поддерживал статус питания этих пациентов. У пациентов, которых кормили больничным блендированным рационом, наблюдалось снижение количества лимфоцитов, гемоглобина, эритроцитов и повышение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови, но при этом улучшались маркеры нарушений кишечного барьера. Прием ингибиторов протонной помпы усиливал воспалительный процесс в кишечнике у этой группы пациентов [27]. Таким образом, консенсус в выборе лучшего питания пока не найден.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходим регулярный скрининг нутритивного статуса, гастроэнтерологических симптомов и микробиоты стомированных пациентов, находящихся на искусственном вскармливании, которые используют блендерное питание или заинтересованы в альтернативе кормлению фирменными энтеральными смесями. Медицинским учреждениям необходимо оценить все риски перевода пациента с полного энтерального питания на протертый стол или выбрать смешанный вариант кормления для стомированного пациента. Роль врачей диетологов в персонифицированном подборе смеси блендерного и фирменного энтерального питания очевидна. Необходимы контролируемые исследования в этом направлении.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors' contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.