Применение кортикостероидов при критических состояниях у новорожденных (обзор литературы)

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Период новорожденности — уникальный этап жизни человека, во время которого происходят значительные анатомические и функциональные перестройки в организме, направленные на адаптацию к новым условиям существования. Самые значимые изменения происходят в дыхательной, сердечно-сосудистой и нейроэндокринной системах, которые призваны обеспечить компенсацию родового стресса [1, 3].

Впервые термин «стресс» в первой половине XX в. ввел американский психофизиолог Уолтер Кэннон, который использовал его для обозначения «нервно-психического» напряжения. В последующем стресс стал рассматриваться в более широком контексте, как пусковой механизм защитно-приспособительных и компенсаторных реакций организма в ответ на воздействие любых флогогенов, приводящих к расстройствам ауторегуляции гомеостаза [9, 15].

Классическая концепция стресса была разработана Гансом Селье, опубликовавшим в 1936 г. первую работу по адаптационному синдрому и сформулировавшим определение стресса, под которым он подразумевал неспецифическую реакцию организма на любое предъявленное к нему требование, сопровождающееся напряжением функциональных систем для поддержания гомеостаза [1, 3, 15, 44, 49].

Ключевую роль в предотвращении родового дистресса играет эндокринная система, особенно у новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, нуждающихся в мероприятиях интенсивной терапии, поскольку именно срыв механизмов эндокринной адаптации у них лежит в основе патогенеза острой надпочечниковой недостаточности [1–3, 6, 18, 19, 49].

Все виды стрессорного воздействия ведут к мобилизации защитных реакций организма посредством модуляции нейроиммуноэндокринной системы, в первую очередь гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и вегетативной нервной систем.

Активация симпатического отдела вегетативной нервной системы приводит к увеличению синтеза рилизинг-факторов в гипоталамусе, стимулируя секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), тиреотропного и соматотропного гормонов. Достигая коры надпочечников, АКТГ стимулирует секрецию глюкокортикоидов, в первую очередь, кортизола. Увеличение энергоресурса происходит за счет массивного выброса катехоламинов, синтезируемых мозговым веществом надпочечников, которые инициируют гликогенолиз, глюконеогенез и липолиз, что приводит к мобилизации жировой ткани с образованием свободных жирных кислот и глюкозы.

Значительный выброс соматотропного гормона в системный кровоток в физиологических условиях приводит к активации анаболических процессов, повышению концентрации тироксина и трийодтиронина в крови, усиливающих основной обмен веществ, однако при критическом состоянии отмечается обратный эффект, при этом все метаболические реакции представлены катаболизмом. При чрезмерном или продолжительном воздействии флогогенов отмечается избыточное поступление в кровь гормонов стресса, что может стать причиной истощения их запасов, дисфункции надпочечников и других патологических эффектов [1]. В частности, гиперсекреция норадреналина сопровождается увеличением концентрации внутриклеточного кальция, что лежит в основе цитолиза. Высокий уровень катехоламинов и кортикостероидов в крови может стать причиной выраженной вазоконстрикции, ухудшения реологии крови и расстройств микроциркуляции с последующим развитием органных повреждений [1, 5, 7].

 

Таблица 1. Гормоны стресса

Table 1. Stress hormones

Гормон / Gormone	Возраст / Age	Референсные значения, пг/мл /  Reference value, pg/ml
Адреналин / Adrenaline	2–11 сут / 2–11 days	36–400
	11 сут–4 мес. / 11 day–4 months	55–200
	4 мес.–1 год / 4 months–1 year	55–440
Норадреналин / Noradrenaline	2–11 сут / 2–11 days	170–1180
	11 сут–4 мес. / 11 day–4 months	370–2080
	4 мес.–1 год / 4 months–1 year	270–1120
Адренокортикотропный гормон /  Adrenocorticotropic hormone	0–1 год / 0–1 year	0–50

 

Активация гормонами стресса окислительных ферментов при прогрессировании тканевой гипоксии и вазоконстрикции приводит к увеличению продукции активных форм кислорода, вызывающих патологические изменения структуры и функции белков. Супероксиды приводят к активизации процессов перекисного окисления липидов, образованию свободных радикалов с последующим разрушением клеточных лизосом и освобождением липазы и фосфолипазы.

Накопление альдегидов, кетонов и спиртов лежит в основе карбонильного стресса. Токсические эффекты этих веществ и активизация ферментов приводят к деполимеризации мембран и цитолизу. Активные формы кислорода в условиях дефицита антиоксидантов, взаимодействуя с оксидом азота, являются причиной развития нитрозактивного стресса. Образующиеся при этом активные формы азота способны угнетать функции белков, ионных каналов, индуцируют апоптоз клеток иммунной системы, нейронов, островков Лангерганса поджелудочной железы и других систем и органов [1, 29, 36]. Установлена связь между увеличением секреции вазопрессина и активацией тромбопоэза, увеличением тромбогенеза, гиперкоагуляции, что может стать причиной тромботических осложнений [12].

Стрессоры можно квалифицировать как физиологические и психоэмоциональные, при этом известно, что повреждающий эффект связан не только с силой или длительностью воздействия, но и с ответной реакцией организма на него [1, 4]. В табл. 1 представлена физиологическая концентрация основных гормонов стресса.

Оценка гормонального статуса в раннем неонатальном периоде представляет сложную задачу, поскольку уровень гормонов подвержен значительным колебаниям и зависит от срока гестации, постнатального возраста новорожденного, способа родоразрешения и особенностей анестезии во время родов, массы тела при рождении и многих других факторов [10]. Кортизол — главный гормон стресса, концентрация которого зависит от срока гестации (табл. 2) [8, 14].

 

Таблица 2. Референсные значения уровня кортизола у новорожденных в зависимости от срока гестации

Table 2. Neonatal cortisol reference values depending on gestational age

Категория детей / Category of children	Уровень кортизола в крови, нмоль/л / Blood cortisol, nmol/l
Больные недоношенные дети со сроком гестации до 28 нед. / Sick premature babies with gestation up to 28 weeks	156 ± 39
Больные недоношенные дети со сроком гестации 29–32 нед. / Sick preterm infants with a gestation period of 29–32 weeks	135 ± 23
Больные недоношенные дети со сроком гестации 33–37 нед. / Sick preterm infants with a gestation period of 33–37 weeks	241 ± 19
Больные доношенные новорожденные / Sick full-term newborns	325 ± 6
Недоношенные здоровые дети со сроком гестации 33–37 нед. / Preterm healthy infants with a gestation period of 33–37 weeks	207 ± 26
Доношенные здоровые дети / Full-term healthy babies	210 ± 41

 

Концентрация кортизола в сыворотке крови может варьировать в широких пределах и определяется множеством факторов: степенью зрелости новорожденного, физиологическим уменьшением уровня кортизола в раннем неонатальном периоде, дородовым введением кортикостероидов, оценкой по шкале Апгар, наличием респираторного дистресса, гипогликемией, инфекцией, необходимостью в проведении искусственной вентиляции легких и т. д. [1, 3]. Имеются данные, свидетельствующие о том, что при поступлении в ОРИТ у всех новорожденных с пороками развития отмечалось значительное увеличение концентрации кортизола, которая превышала показатели референсных значений на 50 % [3].

НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Дисфункция надпочечников — частое осложнение критических состояний, среди которых первое место занимает септический шок, при этом наличие надпочечниковой недостаточности ассоциировано с неблагоприятным исходом [31, 48].

Спровоцировать острый адреналовый криз могут стрессовые ситуации, включающие фебрильную лихорадку (>38 °C), интеркуррентные заболевания с рвотой, длительную диарею, инфекционные заболевания, требующие назначения антибиотиков, анестезия и хирургические вмешательства, при этом наиболее частой причиной как относительной, так и абсолютной недостаточности надпочечников являются сепсис и септический шок [20].

При оценке частоты встречаемости дисфункции надпочечников у 30 новорожденных с начальными проявлениями септического шока абсолютная надпочечниковая недостаточность (исходный уровень кортизола в сыворотке крови <15 мкг/дл, повышение уровня кортизола в сыворотке крови менее чем 9 мкг/дл после инъекции АКТГ) была диагностирована у 6 детей, а относительная надпочечниковая недостаточность (исходный уровень кортизола ≥15 мкг/дл, повышение уровня кортизола в сыворотке крови более чем на 9 мкг/дл после инъекции АКТГ) — у 2 новорожденных. Таким образом, частота дисфункции надпочечников составила 27 %, при этом на стадии декомпенсированного септического шока она достигала 95 %. У 17 (57 %) новорожденных с септическим шоком концентрация кортизола в крови была менее 15 мкг/дл с адекватным повышением (более чем на 9 мкг/дл) после стимуляции АКТГ, что указывало на дисфункцию надпочечников, хотя реакция на АКТТ-тест была адекватной [24].

Ключевым звеном патогенеза острой надпочечниковой недостаточности при сепсисе являются расстройства на уровне гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой оси. Установлено, что пациенты, имеющие высокий уровень С-реактивного белка и положительные результаты бактериологического исследования крови, более склонны к дисфункции надпочечников [31]. Важнейшими критериями диагностики надпочечниковой недостаточности служат клинические проявления, изменения уровней гормонов стресса и электролитов в крови [8, 13, 19, 21, 26]. Симптомы, свидетельствующие о высокой вероятности дисфункции надпочечников, — гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, обезвоживание, метаболический ацидоз, гиперпигментация и рефрактерная артериальная гипотензия. У пациента с нормальной функцией почек соотношение Na/K в сыворотке крови ниже 20 убедительно свидетельствует о надпочечниковой недостаточности [16, 33, 54].

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Пациенты с надпочечниковой недостаточностью подвержены риску развития надпочечникового криза и смерти, если они не получают дополнительного лечения кортикостероидами во время болезни или операции [16, 43, 48]. Препаратом выбора для лечения острой дисфункции надпочечников у новорожденных является гидрокортизон, поскольку он имеет минимальный период полувыведения по сравнению с другими кортикостероидами, что способствует его управляемости и уменьшению вероятности развития побочных эффектов в отличие от кортикостероидов длительного действия (табл. 3). В частности, преднизолон и дексаметазон угнетают рост в 5 и 80 раз соответственно больше по сравнению с гидрокортизоном [39].

 

Таблица 3. Характеристика эффектов кортикостероидов

Table 3. Corticosteroid effects

Стероид / Steroid	Гидрокортизон/ Hydrocortisone	Преднизолон/ Prednisolone	Дексаметазон/ Dexamethasone
Противовоспалительный эффект, у. е. / Anti-inflammatory effect, c.u.	1	4	30
Минералокорикоидный эффект, у. е. / Mineralocorticoid effect, c.u.	1	0,25	0
Задержка роста, у. е. / Growth-restricting effect, c.u.	1	5	80
Период полувыведения в плазме крови, мин / Plasma half-life, min	80–120	120–300	150–300
Биологическое время полувыведения, ч / Biologic half-life, h	8	16–36	36–54

 

Надпочечниковый криз у детей купируется путем незамедлительного введения гидрокортизона (внутривенно или внутримышечно) в дозе 25 мг у детей до 1 года, 50 мг — в возрасте 1–5 лет, и 100 мг — у детей 6 лет и старше [43]. Для устранения минералокортикоидной недостаточности используют флудрокортизон в дозе 0,1 мг (0,5–1 таблетка 2 раза в день). В неонатальном периоде и у пациентов с резистентностью к альдостерону может потребоваться более высокая доза [16, 50, 54]. Средняя терапевтическая доза гидрокортизона для лечения артериальной гипотензии или надпочечниковой недостаточности у младенцев составляет до 3 мг/(кг×сут) или от 30 до 50 мг/(м²×сут), которая делится на 3–4 введения. При заместительной терапии кортикостероидами обычно требуется гораздо более низкая суточная доза гидрокортизона (≈8–10 мг/(м²×сут)), если у ребенка отсутствует врожденная гиперплазия коры надпочечников, при которой могут потребоваться более высокие дозы. При остром адреналовом кризе рекомендуется внутривенное болюсное введение гидрокортизона в дозе 100 мг/м² с последующей инфузией в суточной дозе 100–200 мг/м² в течение 1–2 дней [8]. Заместительная терапия кортизоном должна быть назначена при любом подозрении на синдром Уотерхауса–Фридериксена [17].

 

Таблица 4. Схемы отмены гидрокортизона в зависимости от длительности терапии

Table 4. Hydrocortisone withdrawal regimens by treatment duration

Продолжительность терапии/ Duration of steroid use	Схема отмены гидрокортизона / Approach to taper hydrocortisone
Менее 1–2 нед. / <1–2 weeks	Постепенная отмена не требуется / Taper not typically required
2–4 нед. / 2–4 weeks	Уменьшение суточной дозы на 10–20 % (или 1–2 мг/м2 в сутки) каждые 1–2 дня / Decrease total daily dose by 10 %–20 % (or 1–2 mg/m2 per day) every 1–2 days
5–8 нед. / 5–8 weeks	Уменьшение суточной дозы на 10–20 % (или 1–2 мг/м2 в сутки) каждые 3 дня / Decrease total daily dose by 10 %–20 % (or 1–2 mg/m2 per day) every 3 days
9 нед. и более / 9+ weeks	Уменьшение суточной дозы на 10–20 % (или 1–2 мг/м2 в сутки) каждые 7 дней / Decrease total daily dose by 10 %–20 % (or 1–2 mg/m2 per day) every 7 days

 

Продолжительность заместительной терапии кортикостероидами при острой надпочечниковой недостаточности очень сильно варьирует и зависит от конкретной клинической ситуации, однако короткие курсы (до 5 дней) являются предпочтительными, поскольку позволяют устранить выраженные расстройства гемодинамики и избежать развития ятрогенных осложнений. Ориентировочные схемы отмены гидрокортизона представлены в табл. 4 [39].

ПРИМЕНЕНИЕ СТЕРОИДОВ ПРИ СЕПСИСЕ И ИНФЕКЦИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В исследовании, оценивающем эффекты кортикостероидов при септическом шоке у детей, было установлено, что их назначение не оказывает значимого влияния на длительность медикаментозной гемодинамической поддержки, продолжительность искусственной вентиляции легких и лечения в стационаре [40]. Частота побочных эффектов была сопоставимой в группе гидрокортизона и плацебо.

По мнению ряда авторов, при катехоламин-резистентном шоке гидрокортизон целесообразно назначать сразу же после забора образца крови для оценки уровня базального кортизола, не дожидаясь результата. Доза гидрокортизона при надпочечниковом кризе составляет 50–100 мг/м² [25, 38, 43].

При рефрактерном септическом шоке, который не регрессирует на фоне волемической нагрузки и введения вазопрессоров, внутривенное введение гидрокортизона следует начинать в дозе 50–100 мг/м² или, при его отсутствии, любого кортикостероида в эквивалентной дозе [38].

Средняя поддерживающая доза гидрокортизона составляет 6 мг/(м²×сут) [15 мг/(м²×сут) у новорожденного], которую следует корректировать исходя из клинической ситуации — мониторинг скорости роста, массы тела и артериального давления [54].

В метаанализе, куда вошли рандомизированные контролируемые исследования эффектов кортикостероидов по сравнению с плацебо или традиционным лечением (антибактериальная терапия, волемическая и вазопрессорная поддержка) у детей и взрослых с сепсисом, установлено, что применение стероидов уменьшает госпитальную и 28-дневную смертность, сокращает продолжительность лечения в ОРИТ и приводит к значительному сокращению длительности стационарного лечения. Риск развития осложнений при приеме кортикостероидов незначительный или вообще отсутствует, однако имеется вероятность развития мышечной слабости, гипернатриемии и гипергликемии [23].

В отечественных клинических рекомендациях по интенсивной терапии шока у новорожденных указано, что при отсутствии эффекта от применения вазоактивных препаратов оправдано назначение гидрокортизона в дозе 1–2 мг/кг каждые 6 ч (при необходимости доза может быть увеличена до 2–2,5 мг/кг каждые 4 ч). Возможно также использование дексаметазона в дозе 0,5 мг/кг, который вводится повторно каждые 2–6 ч [8].

Рандомизированные исследования у детей продемонстрировали, что применение дексаметазона до введения или вместе с первым назначением антибактериальных препаратов в суточной дозе 0,6 мг/кг ежедневно в течение 4 дней снижает частоту потери слуха и тяжелых неврологических осложнения у детей с бактериальным менингитом [22].

Эффективность стероидов у детей с бактериальным менингитом зависит от возбудителя инфекции: при выделении Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae дексаметазон уменьшает вероятность тяжелой потери слуха и снижает уровень маркеров воспаления в ликворе, в то время как при менингококковом менингите, вызванном Neisseria meningitide, он снижает количество летальных исходов, но не уменьшает риска развития глухоты и не оказывает положительного влияния на уровень воспалительных маркеров в ликворе. Несмотря на имеющиеся противоречия в опубликованных данных, Американское общество инфекционных заболеваний рекомендует эмпирическое назначение дексаметазона в дозе 0,15 мг/кг внутривенно каждые 6 ч в течение двух дней при менингите, вызванном H. influenzae и S. pneumoniae у младенцев в возрасте 6 нед. и старше [22].

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТЕРОИДОВ В ДЕТСКОЙ КАРДИОХИРУРГИИ

На протяжении многих десятилетий кортикостероиды использовали для предотвращения синдрома системного воспалительного ответа, который достаточно часто развивается при кардиохирургических вмешательствах с использованием искусственного кровообращения, однако целесообразность и эффективность их применения по-прежнему не доказана [27, 30, 52].

Было высказано предположение, что высокие дозы кортикостероидов, в частности метилпреднизолона, угнетают гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. В одном из исследований было продемонстрировано, что надпочечниковая недостаточность чаще возникала у пациентов, которые получали высокие дозы метилпреднизолона. В то же время среди 119 детей старше 3 мес., которые перенесли кардиохирургическое вмешательство с искусственным кровообращением и получили 30 мг/кг метилперднизолона до подключения аппарата искусственного кровообращения, не было ни одного случая выраженной потребности в инотропных препаратах и значительной гиперлактатемии. Таким образом, введение метилпреднизолона детям с врожденными проками сердца (ВПС) перед операцией с использованием искусственного кровообращения никак не влияет на развитие надпочечниковой недостаточности [27].

 

Таблица 5. Схема применения дексаметазона у новорожденных с бронхолегочной дисплазией с целью отлучения от инвазивной респираторной поддержки

Table 5. Scheme of application of dexamethasone in children with bronchopulmonary dysplasia to wean from invasive respiratory support

День терапии / Day of therapy	Доза дексаметазона, мг/(кг×сут) / Dexamethasone dose, mg/(kg×day)
1–3-й день / 1–3 day	0,15
4–6-й день / 4–6 day	0,1
7–8-й день / 7–8 day	0,05
9–10–1 день / 9–10 day	0,02

 

Авторами одной из работ было обследовано 40 новорожденных, прооперированных на открытом сердце, которые были разделены на две группы. Пациентам первой группы (группа стресс-дозы кортикостероидов) во время операции было введено 2 мг/кг метилпреднизолона и через 6 ч после хирургического вмешательства начата постоянная инфузия гидрокортизона [0,2 мг/(кг×ч)] с постепенным снижением дозы в течение 5 дней. Вторая группа получала плацебо. Уровень интерлейкина 6 (IL-6) в первой группе был значительно ниже в послеоперационном периоде, чем в группе плацебо. Среди пациентов, получающих стресс-дозы кортикостероидов, также имела место более низкая потребность в инотропах, в более короткие сроки проводили ушивание раны грудины и реже отмечалась дельта-деформация желудочков. Авторы сделали вывод, что терапия стресс-дозами кортикостероидов подавляла гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось не больше, чем плацебо [51].

Для определения оптимальной дозы метидпреднизолона были разработаны две экспериментальные популяционные фармакокинетические модели, эффективность которых оценивалась на основании анализа концентрации IL-6 и IL-10 в плазме крови при введении препарата в дозе 10 и 30 мг/кг. В группу контроля вошли дети, которым метилпреднизолон не вводили. Использовали две схемы введения метидпреднизолона: 1) только на этапе подключения аппарата искусственного кровообращения; 2) за 8 ч до начала искусственного кровообращения и на этапе его инициации. Установлено, что однократное введение метилпреднизолона в дозе 10 мг/кг ингибирует синтез IL-6 и стимулирует образование IL-10 по сравнению с плацебо. Эффективность дозы 30 мг/кг или двукратного введения метилпреднизолона не установлена [32].

В то же время, введение метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг во время операции (перед разрезом кожи) у новорожденных с ВПС способствует уменьшению частоты неблагоприятных исходов. Критические инциденты (смерть, необходимость применения экстракорпоральной мембранной оксигенации, остановка сердца, повреждение почек, печени или гиперлактатемия) у детей, где применяли метилпреднизолон, были зарегистрированы лишь в 33 % случаев, тогда как в группе плацебо они имели место у 42 % пациентов. Продемонстрировано, что применение метилпреднизолона способствовало уменьшению потребности в вазоактивных препаратах, частоты развития синдрома малого сердечного выброса и вероятности смерти пациента через 30 дней после выписки из стационара [30].

Относительно недавно было проведено исследование, куда вошли младенцы с ВПС с гемодинамикой единственного желудочка и двунаправленным шунтом Гленна, у которых вероятность свободнорадикального стресса после кардиохирургических операций наиболее высока. Авторы предположили, что введение высоких доз метилпреднизолона (30 мг/кг) будет способствовать как ингибированию воспаления, так и окислительного стресса. К сожалению, полностью их гипотеза не подтвердилась, поскольку лишь у небольшого числа пациентов стероиды приводили к уменьшению воспаления, в то время как степень выраженности оксидативного стресса оставалась без изменений [34].

В то же время результаты метаанализа, проведенного Y. Li и соавт. [37], свидетельствуют, что периоперационное введение кортикостероидов способствовало уменьшению частоты развития дисфункции миокарда, синдрома малого сердечного выброса, острого повреждения почек и смертности после кардиохирургических вмешательств, улучшало функцию сердца и приводило к уменьшало продолжительность лечения в ОРИТ [37].

Аналогичные результаты были получены и Е.А. Гусаковой и И.В. Городецкой [5], которые установили, что введение глюкокортикоидов в физиологических дозах обладает протекторным эффектом, регулируя уровень АКТГ, эндогенного кортизола и инсулина в крови, ингибируя процессы перекисного окисления липидов и подавляя гиперкоагуляцию. Кроме этого, кортикостероиды улучшают неврологический статус и функцию сердечно-сосудистой системы за счет влияния на концентрацию тормозных нейромедиаторов: γ-аминомасляной кислоты, дофамина, серотонина, глицина и эндогенных опиоидных пептидов [5].

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОРТИКОСТЕРОИДОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

На сегодня нет убедительных доказательств относительно оптимальной дозы и времени начала профилактики бронхолегочной дисплазии у новорожденных, нуждающихся в респираторной поддержке, хотя имеются данные, что более высокие дозы кортикостероидов позволяют снизить смертность и частоту нарушений развития нервной системы у недоношенных новорожденных [45].

При оценке клинических исходов у детей с синдромом аспирации мекония, которым проводили ингаляции с будесонидом или вводили метилпреднизолон внутривенно, установлено, что данные препараты сокращали продолжительность респираторного дистресса, уменьшали потребность в кислороде и сроки госпитализации, однако они не оказывали никакого влияния на показатели смертности у данной категории пациентов [42, 46, 47]. Аналогичное мнение высказали и другие авторы, которые полагают, что очевидных доказательств влияния стероидов на уровень смертности у младенцев с синдромом аспирации мекония в настоящее время нет [53].

В метаанализе 56 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных оценке эффективности применения кортикостероидов при микоплазменной пневмонии у детей, рефрактерной к лечению макролидами, установлено, что при назначении глюкокортикоидов может значительно снизиться уровень С-реактивного белка в крови, сократиться продолжительность лихорадки и лечения в стационаре [35].

В клинической практике для отлучения пациента с бронхолегочной дисплазией от инвазивной искусственной вентиляцией легких широко используют схему назначения дексаметазона, представленную в табл. 5 [11].

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СТРЕССОВЫХ СОСТОЯНИЯХ

На фоне стресса вероятность развития адреналовых кризов у пациентов с имеющейся надпочечниковой недостаточностью, особенно у детей младше года, значительно возрастает, что требует увеличения дозы экзогенных кортикостероидов [16]. Вероятность развития кризов острой надпочечниковой недостаточности наиболее высока в хирургии врожденных пороков сердца, при недоношенности и наличии генетических аномалий [28, 52].

 

Таблица 6. Применение гидрокортизона для внутривенного введения при стрессовых состояниях

Table 6. Intravenous hydrocortisone for stress situation

Степень тяжести / Severity	Провоцирующие факторы / Provoking factors	Доза гидрокортизона / Dose hydrocortisone
Легкая / Mild	Вакцинация, острые респираторные инфекции без лихорадки или с повышением температуры тела до субфебрильных цифр / Vaccination, acute respiratory infections without fever or with fever to sub-febrile digits	10–20 мг/(м2×сут) / mg/(m2×day)
Средней тяжести / Moderate	Инфекции с лихорадкой более 38,5 °C, рвота, диарея, небольшие хирургические операции, ожоги / Infections with fever over 38,5 °C, vomiting, diarrhea, minor surgery, burns	Увеличение дозы в 3–4 раза или 50–100 мг/(м2×сут) / 3–4-fold increase in dose or 50–100 mg/(m2×day)
Тяжелая / Severe	Сепсис, большие хирургические операции / Sepsis, major surgery	100 мг/(м2×сут) / mg/(m2×day)

 

На данный момент четкие показания к применению кортикостероидов у новорожденных в стрессовых ситуациях отсутствуют. Чаще всего их используют при обширных хирургических вмешательствах, длительном эпизоде искусственного кровообращения, глубокой гипотермии с остановкой кровообращения, при коррекции синдрома гипоплазии левых отделов сердца по Норвуду или повторных кардиохирургических вмешательствах. В табл. 6 представлены рекомендуемые дозы гидрокортизона для внутривенного введения при различных стрессовых состояниях [43, 54].

ПРИМЕНЕНИЕ КОРТИОСТЕРОИДОВ В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

В настоящее время имеется единственное двуцентровое рандомизированное исследование у взрослых, оценивающее эффективность применения кортикостероидов при остановке сердца. С целью коррекции гемодинамических нарушений в постреанимационном периоде гидрокортизон назначали ежедневно в дозе 240 мг в течение 7 дней с последующим постепенным снижением дозы. В качестве критериев эффективности терапии оценивали уровень артериального давления и сатурацию кислородом центральной венозной крови в течение 72 ч после поступления в ОРИТ. Установлено, что применение кортикостероидов как адъювантной терапии не оказывает положительного влияния на степень выраженности недостаточности кровообращения, системного воспаления и выживаемость при остановке сердца в стационаре [41]. В педиатрической практике аналогичные исследования отсутствуют.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные данные о целесообразности, эффективности и безопасности применения кортикостероидов при критических состояниях неонатального периода очень противоречивы и требуют проведения дальнейших экспериментальных и клинических исследований. Абсолютным показанием для назначения кортикостероидов у новорожденных является наличие острой надпочечниковой недостаточности, врожденной гиперплазии коры надпочечников и катехоламин-резистентного септического шока. Вопрос о необходимости их применения в неонатальной кардиохирургии и при различных заболеваниях легких (синдром аспирации мекония, бронхолегочная дисплазия) остается открытым, хотя имеется достаточно данных, свидетельствующих об их положительном терапевтическом эффекте, однако рандомизированные мультицентровые исследования отсутствуют, что ограничивает использование кортикостероидов в клинической практике.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published, and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Юрий Станиславович Александрович

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: jalex1963@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2131-4813
SPIN-код: 2225-1630

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Дмитрий Олегович Иванов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: doivanov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0060-4168
SPIN-код: 4437-9626

доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный неонатолог Минздрава России, ректор, заведующий кафедрой неонатологии с курсами неврологии и акушерства и гинекологии ФП и ДПО

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Константин Викторович Пшениснов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: Psh_K@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1113-5296
SPIN-код: 8423-4294

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО

 

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Екатерина Вячеславовна Стерлягова

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: ekaterinasterlyagova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-6635-4313

ординатор кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Сергей Александрович Фомин

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: doctor-fomin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7174-3512
SPIN-код: 2225-1630

аспирант кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета ФП и ДПО

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Список литературы

Дополнительные файлы