Differential evaluation of iron metabolism in children with hypochromic anemia

Full Text

В общей структуре гематологических заболеваний не онкогематологической природы у детей неизменно одно из главных мест принадлежит гипохромным анемиям. К этому предрасполагают, как известно, анатомо-физиологические особенности растущего организма в целом и особенности обмена железа в частности. Несмотря на успехи, достигнутые в изучении физиологии железистого обмена, достаточно широкий спектр терапевтических и профилактических возможностей в отношении дефицита данного микроэлемента (именно дефицит железа занимает одно из ведущих мест среди микроэлементозов), его частота до настоящего времени неизменно составляют 17-20 % среди населения земного шара [8, 14]. В структуре анемий детского возраста железодефицитные анемии (ЖДА) занимают по частоте первое место, составляя, по данным различных авторов, до 70-75 % среди всех анемий [1, 7, 8]. Следует отметить, что частота гипохромных анемий в целом еще выше за счет пациентов с анемиями хронических больных (АХБ) и больных с талассемиями. По данным ВОЗ, ежегодно в мире рождается около 300 тысяч детей с синдромами талассемии. Стремительно меняющаяся демографическая ситуация делает данную проблему актуальной не только в зоне так называемого «малярийного пояса» земного шара, но и в регионах, для которых встречаемость талассемии до недавнего времени была менее характерной: Северная Америка, Европа, в том числе Россия [11, 14]. На территории СНГ, как известно, распространенность талассемии высока в странах Азии, Кавказа и Закавказья. В Российской Федерации данный вид патологии с наибольшей частотой отмечен в Дагестане, Поволжье, преимущественно среди татар и башкир [3]. Среди русского населения частота гетерозиготного носительства гена бета-талассемии составляет 1 %. Являясь многонациональной страной, Россия включает в себя людей более 160 различных национальностей. Это обстоятельство, а также существенно возросший приток людей из этнических групп с высокой частотой носительства генов талассемии позволяют ожидать возрастающее число детей, страдающих данной патологией во всех регионах России. Санкт-Петербург, наряду с Москвой и другими крупными городами, является городом, принимающим значительные миграционные потоки [5, 6]. Пациенты с клинически манифестными проявлениями большой талассемии, как правило, попадают в стационары и достаточно рано оказываются в поле зрения врачей-гематологов, получая соответствующее лечение. Дети с малыми формами талассемии, напротив, чаще являются объектом наблюдения врачей первичного звена и остаются в сфере деятельности врачей-педиатров с диагнозом «гипохромная анемия». Таким образом, в проблеме гипохромных анемий у детей в настоящее время для врачей-педиатров существует ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения и разрешения. К таковым относятся: правильный дифференциальный диагноз ЖДА с другими гипохромными нежелезодефицитными анемиями, в том числе с малыми талассемиями; диагностика ранней стадии - латентного дефицита железа (ЛДЖ) и его лечение как профилактика ЖДА; дифференцированный подход к трактовке этиопатогенеза железодефицитных состояний (ЖДС) у детей раннего и старшего возраста; обследование с использованием необходимых методик на современном уровне; рациональный подбор терапии с использованием современных средств, курса лечения достаточной продолжительности и адекватного пути введения препаратов. В этой связи изучение показателей обмена железа при разных видах гипохромных анемий у детей остается неизменно актуальным. Цель исследования Оценить диагностическое значение некоторых показателей железистого обмена у детей с гипохромными анемиями. Материалы и методы Работа выполнялась в Консультативно-диагностическом центре для детей Санкт-Петербурга (КДЦД), по данным которого частота встречаемости детей с гипохромными анемиями за последние годы достаточно стабильна и составляет в среднем 40 % от числа детей, обследованных врачами-гематологами (табл. 1). Большинство пациентов относится к младшей возрастной группе: частота детей первых трех лет колеблется в пределах 53,3-66,5 % среди всех пациентов с гипохромными анемиями. Второе место по частоте принадлежит детям старшей возрастной группы (21,4-26,7 %), что соответствует данным литературы. Для обследования детей с гипохромными анемиями, в соответствии с имеющимися данными литературы [4, 10, 12, 13] использованы следующие методики: клинико-анамнестический комплекс данных, результаты лабораторных исследований и дополнительные методы для уточнения причины абсолютного дефицита железа и сопутствующей патологии. Лабораторные методы исследования в КДЦД включали: клинический анализ крови на гематологическом анализаторе Sysmex XT-4000 (Япония) с оценкой морфологии эритроцитов по мазку, сывороточное железо (СЖ), уровень ферритина сыворотки (СФ), общую железосвязывающую способность (ОЖСС), показатель растворимых трансферриновых рецепторов (РТР) на биохимическом анализаторе Cobas 6000 (Roche, Швейцария). При подозрении на талассемию клинический анализ крови был расширен подсчетом дополнительных эритроцитарных индексов, среди которых наиболее информативным оказался индекс Ментцера [13, 16], о чем сообщалось в предыдущих публикациях. В биохимическом анализе крови дополнительно исследовались показатели гемолиза (уровень билирубина, гаптоглобин, а также эритропоэтин) и тип гемоглобина методом капиллярного электрофореза [15]. Методом обратной гибридизации продуктов мультиплекс-ПЦР с олигонуклеотидными зондами, фиксированными на стрипах (ViennaLab Diagnostics, Австрия), определялись мутации бета-глобинового гена. Во всех случаях, за исключением одного, диагноз малой талассемии был подтвержден результатами генетического обследования. По результатам обследования детей, направленных к гематологам по поводу гипохромной анемии, наиболее частым видом патологии, как и предполагалось, оказалась ЖДА, второе место принадлежало малым талассемиям, частота которых заметно возросла за последние пять лет (табл. 2). В настоящей работе приводятся результаты исследования железистого обмена у детей с ЖДА и малой талассемией. Группу детей с ЖДА составили 28 пациентов в возрасте от 7 месяцев до 16 лет: 12 девочек и 16 мальчиков; группу детей с малой талассемией - 21 ребенок в возрасте от 2 лет 6 месяцев до 15 лет: 7 девочек и 14 мальчиков. Все дети с ЖДА имели клинические проявления в виде анемического синдрома разной степени тяжести и проявления сидеропении: нарушение роста волос, ногтей, сухость кожи, атрофию сосочков языка, заеды в углах рта, сниженный аппетит. У пациентов с малой талассемией отмечался анемический синдром легкой или умеренной выраженности, у 6 детей - легкие признаки сидеропении. В клиническом анализе крови у всех пациентов обеих групп отмечалась микроцитарная гипохромная регенераторная анемия, что и служило поводом для их направления к гематологу. У всех детей с талассемиями в клиническом анализе крови имело место снижение индекса Ментцера до 9-12 (при норме от 13 и выше) и присутствие мишеневидных эритроцитов, определяемых в окрашенном мазке крови. Результаты и Обсуждение Характер нарушений и средние значения показателей железистого обмена у детей с ЖДА соответствовали таковым, приводимым в литературе различными исследователями (табл. 3). Средний показатель железа сыворотки крови, как и следовало ожидать, оказался сниженным у детей с ЖДА и оставался в пределах нормы при малой талассемии. В то же время его колебания у детей с ЖДА находились в пределах 1,4-9,3 мкмоль/л и у 12 % детей оказались у верхней границы нормы. Поскольку некоторые из пациентов обращались к гематологу уже после начатого лечения и не всегда удавалось выдерживать значительный интервал времени от последнего использования препарата до настоящего обследования, это могло обусловить менее выраженную сидеропению у подобных детей. У пациентов с малой талассемией колебания показателя сывороточного железа были в пределах 6,1-33,7 мкмоль/л, и у 14,3 % детей оказались сниженными. Это имело место у детей младшего возраста, что могло быть обусловлено сочетанием у них малой талассемии с наличием абсолютного дефицита железа. Общая железосвязывающая способность была повышена в 100 % случаев у детей с ЖДА и находилась в пределах 72,9-94,4 мкмоль/л, что полностью соответствует наличию абсолютного дефицита железа. При малой талассемии показатель практически у всех детей находился в пределах нормы - 49,3-69,9 мкмоль/л, но у четверых из них был пограничным с верхним пределом, что, так же как и показатель сидеропении, указывало на наличие у них дефицита железа. Уровень сывороточного ферритина, признанный «золотым стандартом» в диагностике железодефицитных состояний, колебался в группе детей с ЖДА в пределах 1,5-14 нг/мл, что, несомненно, подтверждало диагноз. Однако следовало учитывать вероятность некоторого искажения результата в сторону повышения показателя, поскольку он включает в себя и фракции белков острой фазы воспаления. У 25 % детей с ЖДА имели место сопутствующие очаги инфекции, хотя и без отчетливых признаков обострения на момент настоящего исследования. У детей с малыми талассемиями показатель ферритина колебался в пределах 14,7-154 нг/мл и у 15,8 % пациентов оказался сниженным по причине, отмеченной выше. Показатель растворимых трансферриновых рецепторов был повышен у всех пациентов обеих групп, находясь в пределах 7,9-16,0 мг/л при ЖДА и 4,6-9,0 мг/л при малой талассемии. Более высокие показатели у детей с ЖДА полностью соответствуют точке зрения о диагностической информативности данного показателя при этой патологии. Поскольку уровень РТР отражает эритропоэтическую активность гемоглобинобразующих клеток, его повышение у пациентов с малой талассемией также следует считать вполне закономерным [2, 9]. Таким образом, полученные данные подтвердили известное положение о том, что для абсолютного железодефицитного состояния наиболее информативными служат показатели пониженного сывороточного железа, повышенных ОЖСС и РТР. В то же время изменения данных показателей в этом же направлении у пациентов с малой талассемией не дают повода сомневаться в наличии гемоглобинопатии, а указывают на возможность сочетания этих видов патологии, особенно у детей младшей возрастной группы. Заключение Наличие гипохромии в клиническом анализе крови, в том числе - гипохромной анемии, не всегда служит показателем дефицита железа в организме, частота подобных состояний по данным КДЦД составляет 13,4-15,8 % среди детей с гипохромными анемиями. Гипохромная анемия как таковая не всегда служит достаточным основанием для ограничений вакцинации, двигательной активности, режимных моментов, назначения ферротерапии и требует точной диагностики причины гематологических нарушений. В случае подтвержденного диагноза малой талассемии без сопутствующего ЖДС подобных рекомендаций не требуется. Сочетание малой талассемии с ЖДА может обусловить ограниченный эффект ферротерапии, не сопровождающийся нормализацией всех лабораторных показателей, в этой связи отсутствие полного эффекта ферротерапии при подтвержденном абсолютном дефиците железа требует повторного обследования пациентов с использованием современных информативных методик, позволяющих подтвердить или исключить наличие малой талассемии и оптимизировать дальнейшее ведение подобных пациентов.

About the authors

Ksenia I Pshenichnaya

Saint Petersburg State Pediatric Medical University of Health Ministry of Russia

Email: kpshenichnaya@yandex.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Department of Pediatrics, Endocrinology and Abilitologii AF and DPO. St. Petersburg State Pediatric Medical University.

Yuliya I Zhilenkova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: yuliaismailovna@mail.ru
Postgraduate Student. ClinicalChemistry Department. I. I. Mechnikov Northwestern State Medical University.

References

Supplementary files