About the system of rehabilitation of preterm infants within walking distance

Full Text

Достижения неонатальной медицины, стремительно развивающейся последнее десятилетие в нашей стране (а за рубежом - с 1970-х годов), привели к значительному повышению выживаемости недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении [3]. В связи с этим на сегодняшний день заметно увеличение числа недоношенных детей, поступающих для наблюдения в детскую поликлинику по месту жительства. Условия для их реабилитации в позднем восстановительном периоде находятся в процессе развития. Необходимо отметить, что реабилитационные технологии, которые использовались для доношенных детей с неврологической патологией, не подходят детям, родившимся с низкой и экстремально низкой массой тела. Недоношенные дети составляют одну из основных групп риска поражения центральной нервной системы (ЦНС) и связанного с этим дальнейшего нарушения неврологического развития [2]. Кроме этого, особенностью этой категории пациентов является сочетание неврологической патологии с такими заболеваниями, как бронхолегочная дисплазия, нарушения функций зрительного, слухового анализаторов, остеопении, анемии, нейтропении, врожденных инфекций и др., что требует мультидисциплинарного подхода к восстановлению этих детей. Другой особенностью является длительная реабилитация данной категории детей не менее трех лет после рождения. В Санкт-Петербурге система реабилитации доношенных детей с поражением ЦНС предполагает госпитализацию этих детей в ряд специализированных больниц (ДГБ № 4 «Святая Ольга», ДГБ № 22), где достаточно успешно проходит их неврологическая реабилитация. Госпитализация недоношенных детей с низкой массой тела и экстремально низкой массой тела в реабилитационные отделения стационаров практически всегда сопровождается инфекционными заболеваниями с ухудшением течения бронхолегочной патологии. Также увеличение числа детей, нуждающихся в современной реабилитации, привело к значительным очередям (до нескольких месяцев) на госпитализацию. Существует мнение, что специалисты первичного звена детских поликлиник Санкт-Петербурга не способны решить всех проблем реабилитации, возникших у детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, однако они вынуждены решать эти проблемы. Действительно, есть дети с крайней выраженностью как неврологических проблем, так и бронхолегочной патологии, но, по нашим данным, их примерно 5 % от общего числа глубоконедоношенных детей, поступивших под наблюдение. И видимо, для кислородозависимых детей должна быть создана городская мультидисциплинарная бригада реабилитации на дому. Основное же количество пациентов - это дети, которые должны получать свои реабилитационные курсы в шаговой доступности, в своей поликлинике, в реабилитационном блоке, не встречаясь с потоком детей, приходящих в поликлинику. В России наиболее доступной формой медицинского наблюдения и лечения в системе ОМС являются поликлиники, которые приближены к месту жительства пациента. Именно поликлинику можно рассматривать как следующий этап выхаживания данной категории детей, в которой можно реализовать самый главный принцип реабилитации: преемственность и непрерывность. Поликлиника имеет возможность обеспечить мультидисциплинарный подход, суть которого состоит именно в комплексной оценке, наблюдении и лечении недоношенных детей. На базе Городской поликлиники № 106 детского поликлинического отделения № 53 в 2008 году создано отделение медицинской реабилитации. Детская поликлиника обслуживает 20 тысяч пациентов. В 2015 году поступило 1380 новорожденных, из них 95 недоношенных детей. В данном отделении реабилитацию проходят дети от 0 до 18 лет. Основную часть реабилитируемых составляют недоношенные дети, дети-инвалиды с заболеваниями нервной системы, опорно-двигательного аппарата, травмами. Анализируя рисунок 1, можно увидеть динамику роста недоношенных детей, и благодаря работе по территориальному принципу имеется возможность контролировать до 95 % недоношенных детей. Преимуществом данной формы реабилитации детей является то, что в ней заложен принцип дневного стационара, тем самым мама с ребенком могут находиться в комфортных условиях и, закончив необходимые процедуры, вернуться домой. Существует и проблема семьи по уходу за другими детьми, имеющимися в семье, при поступлении матери в стационар, а поликлиническая форма позволяет уйти от таких проблем. Также положительным аспектом реабилитации детей в поликлинике является непрерывность наблюдения за ребенком, возможность проследить динамику его развития и при необходимости скорректировать план реабилитации. Специалисты могут наблюдать за ребенком до достижения им совершеннолетнего возраста, зная и учитывая все особенности конкретного ребенка. Многие родители не знают проблем своих детей и не просят у врача разъяснений, не умеют и не хотят участвовать в процессе реабилитации, не понимая, что именно приверженность к терапии - залог успешной и эффективной реабилитации. Потому что только сотрудничество и взаимосвязь врача и пациента ведут к общему доверию и совместному успешному результату. Отделение медицинской реабилитации в ДПО № 53 расположено таким образом, чтобы у детей, получающих реабилитацию, не было контакта с детьми, переносящими инфекционные заболевания. Причем специалистами отделения выявлено, что недоношенные дети на первом году жизни при данной поликлинической форме реабилитации переносят заболевания с острой респираторной инфекцией не чаще, чем доношенные. Хочется отметить совместную работу участкового педиатра и врачей отделения медицинской реабилитации, взаимно дополняющих друг друга (рис. 2). В случае присоединения инфекционного заболевания в период реабилитации ребенок прекращает реабилитацию и направляется на лечение к участковому педиатру, а по выздоровлении сразу может вернуться в отделение, не теряя время на промежуточные консультации специалистов, получение талонов, направлений. Анкетирование родителей, имеющих недоношенных детей, показало, что главным преимуществом считается близость отделения реабилитации к месту жительства, быстрота оказания необходимых услуг ребенку, психологическая поддержка семьи на протяжении всей реабилитации. Это способствует появлению у семьи недоношенного ребенка вместо состояния тревоги чувства уверенности и защищенности. Исследуя все вышеперечисленное, можно определить ряд принципиальных особенностей реабилитации детей в поликлинике по месту жительства, а также провести сравнение с другими реабилитационными учреждениями, что показано на рисунке 3. Таким образом, наглядно представлены преимущества реабилитации детей в амбулаторно-поликлинической системе, которая постоянно развивается и становится наиболее востребованной формой реабилитации недоношенных детей. Своевременное и правильное восстановительное лечение способно привести к значительному улучшению функций, нарушенных болезнью [1]. В ходе работы с недоношенными детьми выявлены определенные проблемы. В первую очередь, учитывая ряд специфических патологий у недоношенных детей, выявлена необходимость в осмотрах и консультациях у таких специалистов, как пульмонолог и гематолог, которые отсутствуют в поликлинике. Их консультации доступны только в стационарах, где быстрой помощи получить не представляется возможным. Нам очень нужны такие специалисты для этой категории больных в поликлинике. Помимо вышесказанного нельзя оставить без внимания и то, что окулист, имеющийся в штатном расписании поликлиники, должен владеть современными технологиями, позволяющими работать с такой особой категорией пациентов, как недоношенные дети. Наверное, пришло время более интенсивно проводить обучающие программы для ведения данной категории детей на педиатрических участках в районных поликлиниках. Может быть, обучать в учреждениях с большим опытом выхаживания глубоконедоношенных детей (ДГБ № 1, ДГБ № 4, ДГБ № 17, ДГБ № 22) специалистов - членов мультидисциплинарных бригад реабилитационных блоков поликлиник Санкт-Петербурга.

About the authors

Inga N Surenkova

City Polyclinic No 106

Email: inga.surenkova@mail.ru
neurologist, Head of the Department of Medical Rehabilitation

Galina A Suslova

St Petersburg State Pediatric Medical University Ministry of Health of the Russian Federation

Email: docgas@mail.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head of the Department of Medical Rehabilitation

Anna P Skoromets

St Petersburg State Pediatric Medical University Ministry of Health of the Russian Federation

Email: annaskoromets@gmail.com
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Department of Pediatrics, Endocrinology and Abilitologii

References

Supplementary files