Clinical characteristics of newborn with different birth weight (results of a multicenter cohort study)

Full Text

Введение

Благодаря созданию на территории Российской Федерации (РФ) перинатальных центров, оказывающих высокотехнологичную и специализированную помощь и обеспечивающих внедрение современных технологий в области выхаживания детей с массой тела при рождении менее 2500 г и сроком гестации менее 37 недель, выживаемость таких новорожденных имеет тенденцию к увеличению [1, 3, 4, 8].

Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, число недоношенных детей в настоящее время составляет порядка 20 % [1, 5, 7]. При этом по мере снижения неонатальной смертности маловесных новорожденных все большее влияние на прогноз жизни и здоровья таких детей в будущем оказывают состояния, ассоциированные с недоношенностью: бронхолегочная дисплазия (БЛД), некротический энтероколит (НЭК), внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), ретинопатия, нарушения слуха, транзиторный гипотиреоз и др. [2, 4, 6, 8–10].

В этой связи интересным представляется анализ клинической характеристики детей с различной массой тела, что явилось одной из целей спланированного и проведенного нами многоцентрового, когортного исследования новорожденных.

Материалы и методы

В исследовании, проведенном по единому протоколу, приняли участие 5 перинатальных центров: г. Томск, г. Саранск, г. Пермь, г. Чита, г. Санкт-Петербург (включение исследовательских центров в настоящий момент открыто для всех желающих, набор пациентов продолжается, подробная информация представлена на сайте ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации http://www.ssmu.ru/ru/nauka/projekts/npkin/). Во всех центрах в исследование были включены дети, рожденные живыми, вне зависимости от срока гестации и массы тела при рождении, а также при условии подписания информированного согласия со стороны родителей и/или законных представителей ребенка. Критериями исключения являлись нежелание родителей и/или законных опекунов пациента принимать участие в исследовании на любом из этапов, а также несоответствие пациента критериям включения.

В рамках протокола был предусмотрен визит включения пациента на момент рождения (Визит 0), на котором происходила регистрация следующих данных: антропометрические показатели (масса и длина тела, окружность груди и живота), путь родоразрешения, оценка по шкале Апгар, необходимость проведения дополнительной оксигенации и/или респираторной поддержки в 36 недель постконцептуального возраста или 56 суток жизни (в зависимости от срока гестации при рождении), данные первичного инструментального обследования (ультразвуковое исследование головного мозга, внутренних органов, аудиологический скрининг) и заключения врачей-специалистов; ретроспективный сбор анамнестических данных об отце и матери в течение 6 месяцев до момента наступления беременности и в течение всего периода вынашивания ребенка (Визит –1), а также визит проспективного наблюдения детей в возрасте 12 месяцев (Визит 1) (рис. 1).

В результате изучения анамнестических данных матери установлено, что отдельно взятые характеристики биологического и социального анамнеза женщины (возраст, масса тела, рост, хроническая сопутствующая патология, курение во время беременности, отсутствие высшего образования, незамужний статус и т. д.) достоверно сопряжены с вероятностью рождения ребенка с массой тела менее 2500 г. Так, например, изолированный показатель массы тела женщины при постановке на учет в женскую консультацию менее 75 кг ассоциирован с 6-кратным увеличением шанса рождения маловесного новорожденного (ОШ = 5,79; ДИ 95 % 3,5–9,4), вместе с тем сочетание таких факторов, как возраст матери старше 35 лет, рост менее 165 см и анемия во время беременности, взаимосвязано с 12-кратным увеличением вероятности рождения ребенка с массой тела менее 2500 г (ОШ = 12,18; ДИ 95 % 1,6–93,9) в сравнении с женщинами, не имевшими данных факторов риска. Комплекс других характеристик матери: масса тела при постановке на учет в женскую консультацию менее 75 кг и рост менее 165 см, а также наличие хронических заболеваний, вне зависимости от локализации, ассоциированы с 14-кратным увеличением шанса рождения маловесного пациента (ОШ = 14,40; ДИ 95 % 2,9–70,5).

Данная статья посвящена анализу клинической характеристики пациентов, включенных в многоцентровое когортное исследование, на момент рождения (Визит 0) (см. рис. 1).

Для статистической обработки данных использован пакет программ Statistica for Windows ver­sion 10.0, а также программа Statcalc version 6 с целью расчета отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала 95 % (ДИ 95 %). При сравнении частот качественных признаков использовался критерий χ2, или 2-сторонний критерий Фишера. Для оценки различия средних в попарно не связанных выборках применяли U-критерий Манна – Уитни, в связанных — критерий Вилкоксона. Качественные данные представлены в виде абсолютных или относительных (%) частот, количественные — в виде Х ± х, где Х — среднее арифметическое, х — стандартное отклонение. Разницу значений считали значимой при p < 0,05.

Результаты

В исследовании проанализированы данные 572 детей (351 мальчик, 221 девочка), которые были распределены в зависимости от массы тела при рождении: 83 ребенка с нормальной массой тела (группа 1), 188 детей с низкой массой тела (группа 2), 179 пациентов с очень низкой массой тела (группа 3) и 122 новорожденных с экстремально низкой массой тела (группа 4) (см. рис. 1).

Рис. 1. Схема исследования: *Норм. МТ — нормальная масса тела; НМТ — низкая масса тела; ОНМТ — очень низкая масса тела; ЭНМТ — экстремально низкая масса тела

Анализ антропометрических параметров при рождении детей, включенных в исследование, показал, что наименьшие показатели зарегистрированы в группе с экстремально низкой массой тела (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика антропометрических показателей пациентов, включенных в исследование, в зависимости от группы по массе тела при рождении

Антропометрические показатели	Дети, включенные в исследование n = 572
	Норм. МТ^ n = 83	НМТ^ n = 188	ОНМТ^ n = 179	ЭНМТ^ n = 122
Масса, г	3333,11 ± 258,98	1941,67 ± 280,26	1319,16 ± 142,19	812,21 ± 139,59*
Рост, см	51,89 ± 1,78	44,21 ± 2,58	39,11 ± 2,36	33,93 ± 3,21*
Окружность головы, см	32,64 ± 1,02	30,64 ± 1,51	27,59 ± 1,52	24,19 ± 1,79*
Окружность груди, см	32,43 ± 1,05	28,14 ± 1,71	24,93 ± 1,52	21,69 ± 1,76*
Примечание: *р < 0,05 при сравнении антропометрических показателей в группе 4 в сравнении с другими группами (U-test Mann-Whitney); ^Норм. МТ — масса тела; ^НМТ — низкая масса тела; ^ОНМТ — очень низкая масса тела; ^ЭНМТ — экстремально низкая масса тела

 

Характеристика методов родоразрешения продемонстрировала, что во всей изучаемой популяции преобладающим способом было кесарево сечение (62,41 vs 37,59 %), р < 0,05. Стратификация пациентов, включенных в исследование, в зависимости от массы тела при рождении показала, что в группе с нормальной массой тела достоверно преобладало естественное рождение (91,57 vs 8,43 %), в то время как дети с НМТ, ОНМТ ЭНМТ чаще рождались с использованием метода оперативного родоразрешения (р < 0,05) (рис. 2). При этом установлено, что в изучаемой выборке снижение массы тела при рождении менее 2500 г ассоциировано с увеличением вероятности оперативного способа рождения более чем в 27 раз (ОШ = 27,33; ДИ 95 % 12,3–60,8) в сравнении с детьми, имевшими нормальную массу тела на момент Визита 0.

Рис. 2. Характеристика пациентов, включенных в исследование, в зависимости от группы по массе тела при рождении и методов родоразрешения: *р < 0,05 при сравнении детей в группе нормальной массы тела в зависимости от способа родоразрешения; **р < 0,05 при сравнении пациентов в группе НМТ в зависимости от способа родоразрешения; ***р < 0,05 при сравнении пациентов в группе ОНМТ в зависимости от способа родоразрешения; # р < 0,05 при сравнении пациентов в группе ЭНМТ в зависимости от способа родоразрешения; ^Норм. МТ — масса тела; ^НМТ — низкая масса тела; ^ОНМТ — очень низкая масса тела; ^ЭНМТ — экстремально низкая масса тела

Оценка по шкале Апгар у пациентов в исследуемой популяции показала, что на 1-й минуте среднее количество баллов достоверно различалось во всех группах, при этом статистически наименьшее число было зарегистрировано в выборке детей с экстремально низкой массой тела при рождении (5,24 ± 1,65 балла; р < 0,05) (рис. 3). В последующем наблюдении к 5-й минуте отмечался достоверный рост количества баллов во всех группах пациентов вне зависимости от массы тела при рождении, однако, несмотря на положительную динамику показателя, исследуемый параметр в выборке ЭНМТ был значимо ниже, при этом достоверные различия установлены во всех группах в сравнении с детьми, имевшими нормальную массу тела (см. рис. 3).

Рис. 3. Результаты оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах в зависимости от группы по массе тела при рождении: * p < 0,05 при сравнении показателя среднего балла по шкале Апгар между группами по массе тела (U-test Mann-Whitney); ** p < 0,05 при сравнении показателя среднего балла по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах (test Wilcoxon); ^Норм. МТ — масса тела; ^НМТ — низкая масса тела; ^ОНМТ — очень низкая масса тела; ^ЭНМТ — экстремально низкая масса тела

Корреляционный анализ показал наличие прямой статистической зависимости между массой тела при рождении и оценками по шкале Апгар на 1-й (r = 0,70; р < 0,05) и 5-й минутах (r = 0,64; р < 0,05).

В структуре сопутствующих состояний у детей, включенных в исследование, было установлено, что в группе нормальной массы тела доля новорожденных, имевших какую-либо патологию, составила 5,26 %, в то время как в выборке детей с массой тела при рождении менее 2500 г данный показатель был равен 94,74 % (р < 0,05). Вероятность наличия заболеваний в неонатальном периоде (описанных в рамках данной работы) у новорожденных в группах НМТ, ОНМТ, ЭНМТ была в 25 раз выше (ОШ = 25,05; ДИ 95 % 13,3–47,4) в сравнении с детьми, имевшими нормальную массу тела на момент Визита 0.

Ретинопатия недоношенных в изучаемой популяции новорожденных достоверно чаще регистрировалась в группе ЭНМТ в сравнении с детьми, имевшими ОНМТ при рождении (63,93 vs 18,99 %; р < 0,05), при этом также было установлено статистически достоверное различие показателя среднего срока гестации у пациентов в группах ОНМТ (28,94 ± 1,37 недели) и ЭНМТ (26,15 ± 1,46 недели), имевших данное заболевание (р < 0,05). Вероятность формирования ретинопатии недоношенных у пациентов с массой тела менее 1000 г была в 7 раз выше (ОШ = 7,56; ДИ 95 % 4,5–12,8) в сравнении с новорожденными, имевшими очень низкую массу тела при рождении.

Геморрагическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) I степени среди новорожденных, включенных в исследование, наиболее часто фиксировалось в группе ОНМТ в сравнении с группами НМТ и ЭНМТ (17,88 %; р < 0,05). Перинатальное поражение ЦНС (ПП ЦНС) гипоксически-ишемического генеза и развитие судорожного синдрома в неонатальном периоде в изучаемой популяции регистрировались только у пациентов с массой тела при рождении менее 2500 г, при этом частота была сопоставима между группами (табл. 2). Вероятность формирования геморрагического поражения ЦНС I степени в исследуемой популяции была в 2 раза выше у новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г (ОШ = 2,47; ДИ 95 % 1,3–4,6) в сравнении с детьми с низкой массой тела при рождении. Взаимосвязи между шансом возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний II, III, VI степеней и группами пациентов, включенных в исследование, установлено не было, важно, что ЭНМТ при рождении в исследуемой популяции была ассоциирована с 3-кратным повышением вероятности развития судорожного синдрома в нео­натальном периоде (ОШ = 3,11; ДИ 95 % 1,1–8,5) в сравнении с детьми, имевшими низкую массу тела при рождении.

Таблица 2. Структура сопутствующих состояний у детей, включенных в исследование, в зависимости от группы по массе тела при рождении

Сопутствующие состояния	Дети, включенные в исследование n = 572
	Норм. МТ^ n (%)	НМТ^ n (%)	ОНМТ^ n (%)	ЭНМТ^ n (%)
Без сопутствующих состояний	65 (78,31)*	109 (57,98)*	52 (29,05)	4 (3,28)***
Ретинопатия недоношенных	0	0	34 (18,99)	78 (63,93)&
Ангиопатия сосудов сетчатки	12 (14,46)	6 (3,19)	0	2 (1,64)
Врожденные аномалии развития	0	8 (4,26)	6 (3,35)	6 (4,92)
Перинатальное поражение центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза	0	6 (3,19)	8 (4,47)	2 (1,64)
Судорожный синдром	0	10 (5,32)	6 (3,35)	12 (9,84)
ВЖК I степени	0	14 (7,45)	32 (17,88) ^^	18 (14,75)
ВЖК II степени	0	6 (3,19)	2 (1,12)	0
ВЖК III степени	0	0	0	10 (8,20)
ВЖК IV степени	0	0	0	2 (1,64)
Открытый артериальный проток	0	30 (15,96) ^^^	70 (39,11)	79 (64,75)
Транзиторный гипотиреоз	0	10 (5,32)#	102 (56,98) **	114 (93,44) **
Бронхолегочная дисплазия	0	5 (2,66)	20 (11,17)	53 (43,44) ##
Некротический энтероколит	0	0	4 (2,23)	8 (6,56)
Примечание: * р < 0,05 при сравнении пациентов в группах без сопутствующих состояний в сравнении с теми, кому были диагностированы патологические заболевания; ** р < 0,05 при сравнении пациентов в группах по массе тела, имевших транзиторный гипотиреоз, в сравнении с другими патологическими заболеваниями; *** р < 0,05 при сравнении пациентов в группах по массе тела, не имевших сопутствующих состояний; & р < 0,05 при сравнении пациентов в группах по массе тела, имевших ретинопатию недоношенных; ^^ р < 0,05 при сравнении пациентов в группах по массе тела, имевших ВЖК I степени; ^^^р < 0,05 при сравнении пациентов в группах по массе тела, имевших открытый артериальный проток; # р < 0,05 при сравнении пациентов в группах по массе тела, имевших транзиторный гипотиреоз; ## р < 0,05 при сравнении пациентов в группах по массе тела, имевших бронхолегочную дисплазию; ^Норм. МТ — масса тела; ^НМТ — низкая масса тела; ^ОНМТ — очень низкая масса тела; ^ЭНМТ — экстремально низкая масса тела

 

Открытый артериальный проток и транзиторный гипотиреоз в изучаемой выборке детей достоверно реже встречались в группе пациентов, имевших НМТ при рождении, в сравнении с пациентами в выборках ОНМТ и ЭНМТ (р < 0,05) (табл. 2). Масса тела менее 1500 г в изучаемой популяции была ассоциирована с 5-кратным увеличением шанса персистирования открытого артериального протока (ОШ = 5,17; ДИ 95 % 3,3–8,1) и 45-кратным увеличением вероятности развития транзиторного гипотиреоза (ОШ = 45,23; ДИ 95 % 22,8–89,7) в сравнении с детьми, имевшими низкую массу тела на момент Визита 0.

Бронхолегочная дисплазия в 36 недель постконцептуального возраста статистически чаще диагностировалась у пациентов с массой тела при рождении менее 1000 г в сравнении с группами НМТ и ОНМТ (43,44 %; р < 0,05) (см. табл. 2). Вероятность формирования БЛД в изучаемой популяции у детей с массой тела при рождении от 1500 до 1000 г была выше в 5 раз (ОШ = 4,60; ДИ 95 % 1,7–12,5) в сравнении с группой детей, имевших НМТ, в то время как экстремально низкая масса тела при рождении была ассоциирована с 28-кратным шансом развития изучаемого заболевания (ОШ = 28,11; ДИ 95 % 10,8–73,3) в сравнении с новорожденными, имевшими низкую массу тела на момент Визита 0.

Результат анализа данных аудиологического скрининга новорожденных, включенных в исследование, показал, что отсутствие незарегистрированной отоакустической эмиссии (ОАЭ) достоверно чаще фиксировалось в группе ЭНМТ вне зависимости от стороны наблюдения (правое и левое ухо) (рис. 4). При этом вероятность получения незарегистрированной ОАЭ с правой стороны в изучаемой популяции была в 7 раз выше у детей, имевших массу тела при рождении от 1500 до 1000 г и менее 1000 г, в сравнении с детьми с низкой массой тела на момент Визита 0 (ОШ = 6,85; ДИ 95 % 2,4–19,5 и ОШ = 7,86; ДИ 95 % 3,9–15,5 соответственно). С другой стороны, анализ данных аудиологического скрининга левого уха показал 22-кратное повышение шанса отсутствия регистрации ОАЭ в изучаемой выборке в группе пациентов с ОНМТ (ОШ = 21,82; ДИ 95 % 5,3–90,5) и 15-кратное повышение — в случае рождения ребенка с ЭНМТ (ОШ = 14,93; ДИ 95 % 7,8–28,6) в сравнении с новорожденными, имевшими массу тела при рождении от 1500 до 2500 г.

Рис. 4. Результаты аудиологического скрининга у детей, включенных в исследование, в зависимости от группы по массе тела при рождении и отсутствия регистрации отоакустической эмиссии: * р < 0,05 при сравнении пациентов в группе ЭНМТ, не имевших зарегистрированную отоакустическую эмиссию, в сравнении с другими группами; ^НМТ — низкая масса тела; ^ОНМТ — очень низкая масса тела; ^ЭНМТ — экстремально низкая масса тела

Обсуждение

Таким образом, проведенный анализ клинической характеристики пациентов, включенных в исследование, с различной массой тела при рождении показал, что увеличение частоты оперативного родоразрешения и снижение количества баллов по шкале Апгар, а также ряд патологических состояний в наибольшей степени характерны для детей, имевших массу тела при рождении менее 1500 г, что в большинстве случаев корреспондирует с данными когортных исследований новорожденных, проведенных другими авторами [2, 4, 6].

Структура патологических состояний, описанных в рамках данной работы, представлена преимущественно ретинопатией недоношенных, геморрагическим поражением ЦНС, судорожным синдромом в неонатальном периоде, транзиторным гипотиреозом, бронхолегочной дисплазией, некротическим энтероколитом, гемодинамически значимыми нарушениями сердечно-сосудистой системы, а также отсутствием регистрации ОАЭ при проведении аудиологического скрининга с последующим формированием тугоухости различного генеза.

Дети, включенные в исследование, с нормальной массой тела на момент Визита 0 в структуре изучаемых патологических состояний в неонатальном периоде имели только ангиопатию сосудов сетчатки в 14,46 % случаев, при этом других сопутствующих нозологических форм установлено не было. Учитывая тот факт, что результаты проведенного нами анализа показали наибольшую вероятность возникновения изучаемых патологических состояний в группах детей с массой тела при рождении менее 1500 г (ОНМТ и ЭНМТ), было проведено исследование вероятности наличия сочетания 3 и более заболеваний (описанных в рамках данной работы) со стратификацией когорты пациентов, включенных в исследование, по признаку массы тела при рождении: до 1000 г и от 1000 до 1500 г. Анализ отношения шансов показал, что в случае, когда масса тела при рождении менее 1000 г, вероятность наличия трех и более описанных заболеваний у ребенка выше в 44 раза (ОШ = 44,52; ДИ 95 % 15,5–127,5), в то время как при достижении новорожденным очень низкой массы тела при рождении (1000–1500 г) шансы развития трех и более патологических состояний были достоверно выше только в 7 раз (ОШ = 7,12; ДИ 95 % 2,4–20,9) в сравнении с детьми, имевшими низкую массу тела.

Таким образом, в настоящее время существует необходимость не только использования современных технологий выхаживания маловесных новорожденных, но и обеспечения превентивной помощи в группе женщин с высокой степенью перинатального риска с возможностью выявления различных факторов-предикторов рождения пациентов с массой тела менее 2500 г у матери (возраст, масса тела, рост, хроническая сопутствующая патология, курение во время беременности, отсутствие высшего образования, незамужний статус и т. д.), что, в свою очередь, может способствовать предупреждению преждевременных родов или пролонгированию беременности до 32 недель и/или массы тела плода свыше 1000 г и, как следствие, улучшению показателей выживаемости недоношенных пациентов [2, 3].

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Ivan A Deev

Siberian State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: ivandeyev@yandex.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Department of Faculty Pediatrics Russian Federation

Kristina V Kulikova

Siberian State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: kristina.v.kulikova@gmail.com
Assistant Professor Russian Federation

Olga S Kobyakova

Siberian State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: olga_kobyakova@rambler.ru
MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Department of General Medical Practice Russian Federation

Evgeny S Kulikov

Siberian State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: evgeny.s.kulikov@gmail.com
MD, PhD, Dr Med Sci, Associate Professor, Department of General Medical Practice Russian Federation

Aleksandr V Holopov

Tomsk Region Health Department

Email: alexholopov@rambler.ru
MD, PhD, Head of Department Russian Federation

Igor A Stepanov

Regional Perinatal Center

Email: stepanovOPC@mail.ru
MD, PhD, Deputy of Chief of Perinatal Centre Russian Federation

Irina N Antonova

Perm Regional Clinical Hospital

Email: irina123a@mail.ru
Pediatrician, Department of Follow-up and Rehabilitation Treatment of Young Children Russian Federation

Elena G Bybchenko

Regional Perinatal Center

Email: elena.1982.ru@mail.ru
MD, PhD, Neonatologist, Department of Neonatal Pathology Russian Federation

Kirill E Holtzman

St Nicholas Children’s Municipal Hospital No 17

Email: kg_fox@hotmail.com
Neurologist, 2nd Department Russian Federation

Elena N Dorovskaja

Trans-Baikal Regional Perinatal Center

Email: el.dorovskay@yandex.ru
Deputy of Chief for Pediatric Care Russian Federation

Ekaterina N Kozhevnikova

Regional Perinatal Center

Email: kozhevnikova.en@yandex.ru
Pediatrician, Department of Follow-up of Clinical-Diagnostic Department Russian Federation

Ludmila V Ledyakina

Mordovia Republican Clinical Perinatal Center

Email: kristina.v.kulikova@gmail.com
MD, PhD, Dr Med Sci, Deputy of Chief for Pediatric Care Russian Federation

Natalia A Makarova

Trans-Baikal Regional Perinatal Center

Email: makarova-nat@yandex.ru
Head, Department of Neonatal Intensive Care Russian Federation

Maria A Permyakova

Perm Regional Clinical Hospital

Email: masha.permiakova@yandex.ru
Pediatrician, Department of Follow-up and Rehabilitation Treatment of Young Children Russian Federation

Nadezhda G Popova

Trans-Baikal Regional Perinatal Center

Email: popovaneo@mail.ru
MD, PhD, Associate Professor, Department of Pediatrics FPC PPP Russian Federation

Anna A Stradina

Mordovia Republican Clinical Perinatal Center

Email: gofj@mail.ru
Neonatologist, Department of Neonatal and Premature Infants Russian Federation

Larisa A Fedorova

St Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: arslarissa@rambler.ru
MD, PhD Russian Federation

Anna A Fomenko

St Nicholas Children’s Municipal Hospital No 17

Email: gvozdik1985@mail.ru
Neurologist, 2nd Department Russian Federation

Ekaterina S Kharitonova

St Nicholas Children’s Municipal Hospital No 17

Email: romanovaes@mail.ru
Neurologist, 2nd Department Russian Federation

Ekaterina B Khodosevich

St Nicholas Children’s Municipal Hospital No 17

Email: katerina_laru@mail.ru
Neurologist, 2nd Department Russian Federation

Irina N Chugainova

Perm Regional Clinical Hospital

Email: ira.ch09@mail.ru
Head, Department of Follow-up and Rehabilitation Treatment of Young Children Russian Federation

References

Supplementary files