Проявления кардиомиопатии у пациентов с синдромом Марфана и марфаноидной внешностью

Полный текст

Синдром Марфана (СМ) достаточно распространенная генетически детерминированная патология соединительной ткани. Основными кардиологическими проявлениями СМ являются аневризма аорты, пролапс митрального клапана и миокардиальная дисфункция [11]. Проявления СМ обусловлены, с одной стороны, мутацией фибриллина-1, который является структурным компонентом экстрацеллюлярного матрикса, а с другой стороны, нарушением регуляции трансформирующего фактора роста-β (TGF-β). Ряд исследований [6, 8] показал, что именно избыточная активация TGF-β сигнального пути является основной причиной поражения аорты и сердца при СМ. Также было выявлено снижение систолической и диастолической функций левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с СМ, а также увеличение его размеров вне зависимости от перенесенных оперативных вмешательств [4, 5, 9]. Изначально считалось, что такие изменения обусловлены повышенной гемодинамической нагрузкой на ЛЖ из-за митральной и аортальной регургитации на фоне пролапса митрального клапана и расширения аорты, однако последние данные указывают, что подобные изменения выявляются даже в отсутствие сопутствующей клапанной патологии [5, 12]. В связи с этим все чаще стал использоваться термин «кардиомиопатия при СМ», обозначающий изменения со стороны функции ЛЖ в отсутствие гемодинамических причин для ее ухудшения. Однако, несмотря на то, что формирование кардиомиопатии у пациентов с СМ уже хорошо изучено, остается открытым вопрос, имеются ли изменения сердечной функции у пациентов с минимальными проявлениями ННСТ при различных диспластических фенотипах и прежде всего при марфаноидной внешности (МВ). Дополнительно были оценены показатели глобальной и локальной деформации миокарда с помощью методики speckle tracking.

О МВ согласно рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО) следует говорить, когда имеются признаки вовлечения костной системы при отсутствии изменений со стороны органов зрения, сердечно-сосудистой и дыхательной систем [2]. Костная система считается вовлеченной, если выявлены 4 костных признака у лиц с астеническим телосложением. К костным признакам следует относить изменения коэффициентов долихостеномиелии, признаки арахнодактилии, деформации грудной клетки, вальгусную деформацию стопы, плоскостопие, сколиоз или кифоз, лицевые дизморфии. У этих пациентов не отмечается жизнеугрожающих осложнений, таких как диссекция и аневризма аорты, отрыв хорд и др. Однако появляются статьи, в которых имеются данные об изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с МВ [1]. В данной работе оцениваются морфологические и функциональные характеристики ЛЖ не только у пациентов с синдромом Марфана, но и у пациентов с марфаноидной внешностью.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 98 человек, 8 из которых пациенты с синдромом Марфана, 24 обследованных с марфаноидной внешностью и 66 здоровых обследованных — контрольная группа.

Группа пациентов с СМ была составлена из пациентов, которые наблюдались в СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова. Диагноз СМ был поставлен на основании Гентских критериев [10]. У этих пациентов не отмечалось значимой митральной или аортальной регургитации.

В группу МВ вошли обследованные, у которых отмечалось вовлечение костной системы без признаков вовлечения органов зрения, сердечно-сосудистой и дыхательной систем в соответствии с рекомендациями РКО.

Контрольная группа была отобрана по результатам обследования студентов СПбГПМУ, и в эту группу вошли лица, у которых не было выявлено вовлечения костной, сердечно-сосудистой, дыхательной и зрительной систем.

Характеристики пациентов, вошедших в исследование, представлены в табл. 1. В группах с СМ и МВ преобладали мужчины. Пациенты с СМ были старше, чем пациенты с МВ и обследованные контрольной группы. Кроме того, пациенты с СМ были выше всех остальных пациентов, а пациенты с МВ выше, чем обследованные из контрольной группы, что неудивительно и является одной из характеристик наблюдаемых при данных состояниях нарушений со стороны костной системы.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов, вошедших в исследование

	Синдром Марфана (n = 8)	Марфаноидная внешность (n = 24)	Контрольная группа (n = 66)	р
Пол, женщины/мужчины	0/8	1/23	42/24	(1–2) χ2 = 0,34 р = 0,55 (1–3) χ2 = 11,8 р = 0,0006 (2–3) χ2 = 24,9 р = 0,00001
Возраст	28 ± 9,2	22 ± 3,4	20 ± 1,8	(1–2) 0,01 (1–3) 0,0001 (2–3) 0,0005
Рост, м	186 ± 12	181 ± 9,1	170 ± 8,4	(1–2) 0,22 (1–3) 0,00001 (2–3) 0,00001
Вес, кг	71 ± 26	62 ± 9,7	61 ± 9,5	(1–2) 0,16 (1–3) 0,03 (2–3) 0,66

 

Всем пациентам, вошедшим в исследование, была выполнена эхокардиография (ЭХОКГ) по стандартному протоколу, который включает в себя оценку размеров камер сердца, показатели систолической функции левого желудочка — диастолический диаметр левого и правого желудочков, размер левого предсердия, а также фракцию выброса (ФВ) ЛЖ по Симпсону. Дополнительно были оценены показатели глобальной и локальной деформации миокарда с помощью методики speckle tracking [3].

Все данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Значимость различий между количественными признаками определялась при помощи t-критерия Стьюдента, между малыми выборками и качественными признаками при помощи непараметрических методов (χ2, р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

На первом этапе была проведена оценка морфо-функциональных особенностей сердца среди исследуемых групп. Результаты приведены в табл. 2. Как видно из таблицы, у молодых пациентов статистически достоверной разницы в отношении размеров правого желудочка (ПЖ) и левого предсердия (ЛП) получено не было. Однако при оценке размеров ЛЖ выявлено его увеличение у пациентов не только с СМ, но и с МВ по отношению к контрольной группе. При этом необходимо отметить, что размеры ЛЖ были в пределах нормы во всех группах наблюдения.

 

Таблица 2. Анатомо-функциональные показатели сердца в исследуемых группах

	Синдром Марфана (n = 8)	Марфаноидная внешность (n = 24)	Контрольная группа (n = 66)	p
Диастолический диаметр ЛЖ, мм	51 ± 4,67	46,7 ± 4,54	44,1 ± 4,94	(1–2) 0,012 (1–3) 0,0003 (2–3) 0,027
Диастолический диаметр ПЖ, мм	31 ± 7,2	23 ± 4,26	24 ± 3,13	(1–2) 0,0006 (1–3) 0,00001 (2–3) 0,23
Диаметр ЛП, мм	37 ± 4,97	30 ± 3,98	30 ± 2,99	(1–2) 0,0003 (1–3) 0,00001 (2–3) 1,0
Фракция выброса ЛЖ, %	53 ± 8,8	66 ± 7,5	67 ± 5,3	(1–2) 0,0003 (1–3) 0,00001 (2–3) 0,48

 

Как и следовало ожидать, систолическая функция сердца была достоверно ниже в группе пациентов с СМ. У пациентов из контрольной группы и группы МВ статистически значимых различий величины ФВ получено не было. При оценке глобальной деформации было выявлено достоверное снижение глобальной сократимости в группе с СМ (табл. 3).

 

Таблица 3. Показатели глобальной продольной деформации левого желудочка

	Синдром Марфана (n = 8)	Контрольная группа (n = 66)	p
Деформация, %	–15,7 ± 0,9	–19,6 ± 3,4	0,002
Скорость деформации, с–1	–0,94 ± 0,09	–1,22 ± 0,18	0,00001

 

Учитывая то обстоятельство, что достоверных различий глобальной сократимости и деформации у пациентов с МВ и контрольной группы выявлено не было, была проведена оценка регионарной сократимости в этих двух группах с использованием метода strain-rate imaging. Результаты сравнения регионарной сократимости представлены в табл. 4. Как видно из представленной таблицы, получено достоверное различие параметров циркумферентной деформации передней и боковой стенок ЛЖ и ее статистически значимое снижение в группе лиц с марфаноидной внешностью.

Таблица 4. Оценка регионарной деформации левого желудочка у пациентов с марфаноидной внешностью и в контрольной группе

	Марфаноидная внешность (n = 24)	Контрольная группа (n = 66)	p
Циркумферентная деформация боковой стенки, %	–13,8 ± 6,2	–16,3 ± 4,8	0,047
Циркумферентная деформация передней стенки, %	–16,6 ± 7,0	–19,5 ± 4,3	0,02

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В отличие от некоторых других исследований [5], пациенты, вошедшие в данное исследование, имели сохранную систолическую функцию ЛЖ, о чем свидетельствуют нормальные показатели ФВ ЛЖ. Кроме того, размеры камер сердца не были увеличены во всех трех группах. При этом обращает на себя внимание, что, несмотря на сохранную глобальную сократительную способность миокарда, определяется увеличение размеров ЛЖ как у пациентов с СМ, так и у пациентов с МВ в сравнении с контрольной группой.

Снижение глобальной сократительной способности у пациентов с СМ ожидаемо и уже было описано ранее в ряде исследований [5, 12]. Однако, несмотря на то что показатели глобальной систолической функции у пациентов с МВ и здоровых добровольцев не отличались, при оценке регионарной деформации миокарда становится очевидным, что у пациентов с МВ отмечается снижение регионарной деформации миокарда боковой и передней стенок ЛЖ. В настоящее время появляются данные, свидетельствующие о том, что поражение сердца при СМ и сходных по своим фенотипическим проявлениям синдромах (синдромы Loeys-Dietz, Shprintzen-Goldberg и ряд других), а также при ряде других заболеваний соединительной ткани имеет похожий характер, обусловленный дисрегуляцией TGF-β [7]. Механизм поражения сердца при данных заболеваниях обусловлен, с одной стороны, гемодинамической нагрузкой на структурно неполноценную соединительную ткань, что, в свою очередь, вызывает повышенную активацию механосенсоров, таких как рецепторы к ангиотензину I. С другой стороны, происходит реактивное ремоделирование стенок левого желудочка в ответ на повышенную активацию сигнального пути TGF-β. Вероятно, часть этих процессов происходит и у пациентов с МВ, что проявляется в нарушении регионарной сократимости у лиц молодого возраста с МВ.

Выводы

Выявлены нарушения регионарной сократимости у лиц молодого возраста не только с развернутыми признаками синдрома Марфана, но и с одним из наиболее распространенных диспластических фенотипов, каким является МВ. Таким образом, нарушения регионарной сократимости могут быть первым признаком развития кардиомиопатии у лиц с синдромом Марфана и при таком диспластическом фенотипе, как марфаноидная внешность, что, по всей видимости, связано с наследственными нарушениями структуры и функции соединительной ткани при различных марфаноподобных состояниях.

Об авторах

Екатерина Борисовна Лунева

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: e.luneva@hotmail.com
канд. мед. наук, старший научный сотрудник. НИЛ Соединительнотканных дисплазий Россия

Эдуард Геннадьевич Малев

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Email: edwardmalev@hotmail.com
д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник. НИЛ Соединительнотканных дисплазий Россия

Александра Львовна Коршунова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: pti4ka-ale@mail.ru
ассистент, кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода за терапевтическим больным Россия

Светлана Вениаминовна Реева

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: 2757344@mail.ru
канд. мед. наук, доцент, кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода за терапевтическим больным Россия

Евгений Владимирович Тимофеев

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: 2757344@mail.ru
канд. мед. наук, доцент, кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода за терапевтическим больным Россия

Эдуард Вениаминович Земцовский

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Email: zemtsovsky@mail.ru
д-р мед. наук, профессор Россия

Список литературы

Дополнительные файлы