Психогенная дизурия

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Традиционно, говоря о психогенных расстройствах мочеиспускания, подразумевают дневное и/или ночное недержание мочи невротического генеза и невротическое увеличение частоты мочеиспусканий — поллакиурию. Однако правильнее будет рассматривать более широкий комплекс невротических нарушений: невротические дизурии [энурез, поллакиурия, невротическая задержка мочеиспускания и «мочевое заикание» (прерывистая струя), невротическая полиурия, невротическая никтурия] [8, 13].

В ряде случаев данные расстройства отмечаются в структуре общих неврозов (истерического, обсессивно-фобического или неврастенического) — синдром невротической дизурии. Неврастеники с расстройствами функции почек и мочевого пузыря часто не придают серьезного значения физическим потребностям и праву на их удовлетворение, поскольку на то, чтобы сходить в туалет, у них просто нет времени, так как у них на первом месте — работа. Потребление жидкости сознательно ограничивается, чтобы не было необходимости часто отлучаться. Из-за своей брезгливости и вызванным ей нежеланием посещать общественные туалеты у психастеников моча длительно удерживается; это же бывает обусловлено нежеланием показать окружающим слабость своего мочевого пузыря (сенситивность) или даже опасением доставить неудобство другим, часто занимая туалет (самоосуждение). В профессиональной сфере эти пациенты обычно очень активны, хотят «чего-то» добиться, иметь успех. В сфере межличностных отношений они, наоборот, очень сдержанные, скованные и неуверенные. Преобладает лабильный аффект, преимущественно тревожное настроение с опасениями неудачи и склонностью к депрессиям. Родители таких пациентов обычно очень высоко ценили чистоплотность и достижения. Ребенок очень быстро осваивал навыки контроля за своими физиологическими отправлениями, подчиняя их принципу достижения [9, 10]. В детстве у таких детей был повышен уровень тревоги, выявлялись генерализованное тревожное расстройство, фобическое тревожное расстройство, тревожное расстройство, связанное с разлукой, или социальное фобическое расстройство [11].

В других случаях психогенные расстройства мочеиспускания выступают в качестве самостоятельного расстройства, становясь невротическим моносимптомом, системным [4] или органным неврозом [15]. В последнем случае это расстройство можно классифицировать как соматоформная вегетативная дисфункция мочеполовой системы (F45.34) или как другое диссоциативное (конверсионное) расстройство (F44.8). Допустимо и сочетание у одного и того же пациента соматоформной вегетативной дисфункции и другого невротического расстройства [3], что и отмечалось в нашем клиническом примере. Собственно энурез рекомендовано классифицировать как недержание мочи неорганической природы (F98.0), но с обязательной подробной расшифровкой диагноза в плане его формы и генеза [5, 13].

Известно, что на функцию мочеотделения большое влияние оказывают психические факторы. В частности, на фоне выраженных эмоциональных потрясений, при сильном страхе, нередко отмечается непроизвольное мочеиспускание. Поскольку мочеиспускание — основная функция мочевого пузыря, то единственно возможной, адекватной для него реакцией на значимые психические стимулы будут различные формы и степени нарушения диуреза (аналогично одышке при гипервентиляционном синдроме или кардиалгии и аритмии при нейроциркуляторной дистонии по кардиальному типу в структуре аффективных расстройств). Хроническое психоэмоциональное напряжение, дистресс или одномоментный сильный аффект приводят к повышенной возбудимости мышц мочевого пузыря или, наоборот, к его атонии, а следовательно, к усиленному/частому диурезу или спастической задержке мочи [9, 10].

Известно, что «очень частая или почти постоянная эмоция, как это бывает в некоторых случаях тоски или навязчивых идей» обусловливает, соответственно, все более частые и стойкие висцеральные нарушения, принимающие хроническое течение [10]. Постоянная озабоченность, «навязчивость», связанная с каким-либо органом, «вызывает в этом органе те же явления, которые шоковая эмоция может произвести непосредственно и быстро» [10]. Основоположник рациональной психотерапии Пьер Дюбуа, говоря о психогенных расстройствах мочеиспускания, отмечал: «Ничто так не вызывает позыва к мочеиспусканию, как вечная мысль о нем» [2]. Охваченные страхами и сомнениями по поводу своего мочеиспускания больные с более или менее выраженными аффективными расстройствами могут испытывать неодолимые и частые позывы к нему лишь «вследствие излишней заботы и малейшего волнения» [9, 10].

О степени аффективной напряженности пациента свидетельствует обычно сопутствующий «настойчивой потребности мочиться» ряд неприятных ощущений и симптомов вегето-сосудистого генеза (что и позволяет нам [13, 14] все же настаивать на отнесении данных расстройств преимущественно к группе соматоформных вегетативных дисфункций), таких как: озноб, похолодание кистей и стоп или ощущение жара в лице, гиперемия или, наоборот, бледность кожных покровов и, главное, чувство страха. Тревога и страх больных за свое состояние становятся в свою очередь объектом ипохондрической фиксации.

Невротическая поллакиурия проявляется резким учащением мочеиспускания после психической травмы, волнений, при мысли о чем-то неприятном. Встречается чаще всего у лиц женского пола, возможно, вследствие большей эмоциональности, впечатлительности, демонстративности и других свойств характера, типичных для женщин. Иногда все та же демонстративность становится причиной того, что появившаяся в структуре обсессивно-фобического или неврастенического невроза поллакиурия у девочек закрепляется и поддерживается в рамках манипулятивного реагирования. Нередко также невротическая поллакиурия закрепляется по типу условного рефлекса [13].

Невротическая никтурия — перемещение выделения основного количества мочи с дневного времени на ночное. Невротическая полиурия — одно из наименее изученных редких невротических расстройств мочеиспускания.

Задержка мочеиспускания и мочевое заикание (прерывистая струя) отмечаются в общественных туалетах, то есть в присутствии посторонних, у мужчин. Расстройство начинается в детстве и связано с особенностями воспитания и психастенической структурой личности. С психодинамических позиций у мужчин, страдающих этим расстройством, отмечаются проблемы в конкуренции с другими мужчинами (известно, что маленькие мальчики соревнуются, кто дальше пописает [8], а более старшие «меряются пенисами»). Возможно, что ряд таких пациентов воспитывался по типу повышенной моральной ответственности в строгих пуританских семьях, вследствие чего обычный процесс мочеиспускания у них переживался противоречиво, как бессознательно связанный со «стыдными» половыми органами [8–10].

Существует и уретральная ипохондрия — неприятные и тягостные ощущения у больных в области уретры и половых органах. Она может отмечаться и в структуре соматизированной депрессии, когда пациент жалуется на болезненные ощущения и в других органах: «сердце ноет», «не хватает воздуха», «в животе — спазмы», «голову давит», «кости ломит». Сама степень ипохондрической фиксации таких пациентов отражает аффективную вовлеченность в тревогу и страхи по поводу собственной неполноценности, от которой зависит якобы вся их жизнь, все их дальнейшее существование. Они действительно не могут заниматься ничем другим и отказываются от любой работы даже не из страха, что она помешает их мочеиспусканию, а в силу невозможности думать о чем-нибудь другом, кроме туалета, вообще отойти от туалета; вследствие чего их социальная жизнь полностью нарушается [7, 9, 10].

Дизурия — психогенная дисфункция мочевого пузыря, проявляется в виде задержки мочи, вызванной спазмами сфинктеров мочевого пузыря, потерей позывов на мочеиспускание или недержанием мочи. Расстройство может наблюдаться в структуре астенических состояний, конверсионного синдрома у истероидных личностей и в рамках соматизированной депрессии [7, 8].

Причиной появления описанных выше расстройств могут быть сексуальное насилие [19], депрессия, тревога [18]; они отмечаются в структуре общих неврозов (истерического, обсессивно-фобического или неврастенического) [19] или выступают в роли относительно самостоятельного расстройства как невротический моносимптом, системный или органный невроз [4, 5, 13, 15].

Согласно принципу негативной диагностики невроза, невротическую задержку мочи / дизурию диагностируют только в тех случаях, когда не обнаружено органической патологии [13, 14, 17, 18]. Часто такие пациенты обращаются за помощью к урологам [17, 18], они могут быть весьма настойчивы, требовать весьма радикальные методы лечения, например, цистэктомию [17].

Психогенная острая задержка мочи (ОЗМ) [6] не входит в число наиболее частых причин ОЗМ у мужчин, занимая последнее место среди таковых у женщин.

Исследования урологов центрированы на урологические или нейроурологические причины задержки мочи. Однако и они отмечают, что «сложнее дело обстоит с поведенческим расстройством (синдром Фоулер, в основе которого лежит увеличение функционального объема мочевого пузыря более 500 мл вследствие вынужденных длительных перерывов между мочеиспусканиями и повышением порога ощущения позыва) и психогенной задержкой мочи. Однако, исходя из механизмов действия психотропных средств, применяемых для купирования этих состояний, можно с большой долей вероятности предполагать участие коры головного мозга в формировании ОЗМ» [6]. Данное снижение чувствительности мочевого пузыря описано и у детей как причина дневного недержания мочи. Причиной этого расстройства выступают, очевидно, не только особенности иннервации мочевого пузыря, но также изменение порога сенсорных восприятий центральной нервной системы при определенном функциональном состоянии последней [9, 10].

Дифференциально-диагностическим критерием при психогенных дизурических расстройствах может являться отсутствие терапевтического эффекта в ответ на нейроурологические препараты и, наоборот, хорошая положительная динамика на фоне назначения психотропных средств (анксиолитиков, антидепрессантов) [18].

Терапия любых дизурических расстройств должна быть направлена на устранение общеневротических симптомов или аффективных расстройств, собственно нормализацию рефлекторной деятельности мочевого пузыря и коррекцию нарушенной системы отношений личности. С успехом применяется сочетанная терапия, включающая как дифференцированную фармакотерапию (транквилизаторы, антидепрессанты), так и комплексную психотерапию (рациональную, поведенческую), гипнотерапию, методы психорегуляции (самовнушение, аутотренинг, релаксацию, ряд медитативных техник), семейную психотерапию [5, 12, 13].

При проведении аутотренинга и гипноза используют следующие формулировки внушения (самовнушения): «У меня нет никаких болезней, мешающих мне нормально ходить в туалет. Ритм мочеиспускания приходит в норму. Ложные позывы к мочеиспусканию уйдут. Мне не нужно ходить в туалет так часто. Всегда своевременно, в ответ на наполнение мочевого пузыря, почувствую позыв к мочеиспусканию и сразу пойду в туалет; смогу удержаться пока не дойду до туалета. В туалете или там, где можно пописать, мой мочевой пузырь сразу расслабляется. Моча льется легко и свободно. У меня хорошая непрерывная струя» [8, 12, 13]. Симптом-центрированные формулировки, естественно, могут варьироваться в зависимости от особенностей симптоматики, перемежаясь с личностно-ориентированными [12, 13].

В последнее время все чаще применяют метод биологической обратной связи, с помощью которого пациенты учатся контролировать удержание мочи [16]. Описаны случаи успешного сочетанного применения поведенческой терапии и физиотерапии [20].

В сложных случаях может понадобиться динамическая психотерапия [8].

Для истеро-конверсионных расстройств характерны их чрезмерность, нетипичность, экспрессивность, интенсивность клинических проявлений; выбор больного органа или системы в связи с его функциональной недостаточностью (врожденной или приобретенной, применительно к нашему примеру, посткатетеризационной); особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения); возможность имитации любых заболеваний; исчезновение или ослабление симптоматики по прошествии трудной ситуации или удовлетворении эмоциональных потребностей [1].

Со своими жалобами такие пациенты, как правило, попадают к узкому специалисту. Так, в рассматриваемом нами контексте, к урологу они обращаются либо с учащением позывов на мочеиспускание, либо с недержанием мочи, либо — как и было в нашем примере — с задержкой мочи или потерей ощущения позывов на мочеиспускание.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

К нам обратился курсант военного училища, 1998 г. р., с единственной жалобой на то, что он вообще не чувствует позыв к мочеиспусканию. Прицельными вопросами удалось выяснить, что примерно раз в месяц пациент реально упускает мочу (по типу дневного недержания мочи), но чаще ему удается подгадывать время очередного мочеиспускания, ориентируясь на имевший место до болезни спонтанный ритм мочеиспусканий. При этом помочиться стоя ему удавалось только в состоянии легкого алкогольного опьянения, когда и сам позыв он хорошо чувствует (об этом он рассказал в самом конце консультации). Во всех остальных случаях молодому человеку приходится долго сидеть на унитазе, чтобы расслабиться, а то и вообще выдавливать из себя мочу нажатием на низ живота.

Из анамнеза известно, что пациент родился и вырос в семье военнослужащего. Семья полная, патриархальная. Воспитание с элементами доминирующей гиперпротекции со стороны отца — подполковника. Последние годы семья жила в маленьком городке-гарнизоне.

Анамнез болезни: первые жалобы отмечались в мае 2016 г. (подростку было 17 лет), когда появились боли в животе, на фоне которых юношу увезли в госпиталь, где взяли анализы крови, а мочу — поскольку мальчик не смог помочиться самостоятельно — взяли резиновым катетером. С тех пор и начала проявляться вышеуказанная симптоматика. Обращает внимание четкая временная связь возникновения и поддержания данной симптоматики с поступлением в иногороднюю военную академию и нахождением там. Сам мальчик хотел быть художником, но родители настояли на продолжении военной династии. В самой академии физически крепкий, но эмоционально лабильный, сенситивный юноша с первых дней начал сталкиваться с далекими от романтики резкостью, грубостью, несправедливостью. Во время первого отпуска домой, где пациент имел успешный первый сексуальный опыт с девушкой, он вновь начал чувствовать позыв к мочеиспусканию, который повторно исчез, как только он вернулся обратно в академию. На фоне нахождения в академии симптоматика усугубилась, в связи с чем курсант дважды госпитализировался, а затем и вообще — из-за болезни (!) бросил академию и вернулся домой, где поступил — также по инициативе родителей — в расположенный в его городе филиал авиационного института по специальности военный инженер. В институте, где ему также не нравилось учиться, обстановка была спокойнее, чем в академии, при этом симптоматика, пусть и менее яркая, сохранялась. Пациент был всесторонне обследован урологически — никаких патологических изменений не выявлено. Юноша в плановом порядке был госпитализирован в НИПНИ им. В.М. Бехтерева, где помимо повторного урологического обследования был консультирован психиатром, который, диагностировав у пациента «другое диссоциативное (конверсионное) расстройство», направил юношу к психотерапевту КДЦ СПбГПМУ.

Данные электроэнцефалограммы: умеренные изменения биоэлектрической активности головного мозга, без очаговых и пароксизмальных изменений. Ультразвуковая диагностика: вилизиев круг замкнут, брахицефальные сосуды без патологических изменений, кровоснабжение головного мозга без грубых гемодинамических изменений.

Объективно: на приеме пациент гиперстенического телосложения, в месте и времени ориентирован, психоинтеллектуальное развитие в норме, память, внимание не нарушены; мышление без структурных нарушений, другой невротической симптоматики не предъявляет. Психотической симптоматики не выявлено. Критика к своему состоянию есть. В принципе, связывает появившуюся у него симптоматику с необходимостью учиться там, где он сам учиться не хочет. Эго-синтонен в плане терапии, настроен на гипносуггестивную терапию. На момент консультации длительно получает сертралин по 100 мг утром и по 25 мг гидроксизина на ночь.

Поскольку в МКБ-10 отсутствует рубрика, позволяющая четко определить данное состояние с учетом одновременно как его генеза, так и клинической картины, — нами был поставлен сочетанный диагноз: «Другое диссоциативное (конверсионное) расстройство (F44.8) в сочетании с соматоформной вегетативной дисфункцией урогенитальной системы (F45.34)».

Уже в ходе консультации пациенту была уточнена связь возникшей его симптоматики с необходимостью выполнять волю своего отца, учиться там, где он скажет; был сделан акцент на отсутствии необходимости сохранять невротическую симптоматику, поскольку он уже взрослый человек и имеет право выбирать, где ему учиться и кем работать. Пациенту был разъяснен механизм конверсионного/органного реагирования, как и то, что более зрелым — соответствующим его возрасту — было бы реагирование на поведенческом уровне, причем, любое. То есть, он может закончить институт, получив профессию военного инженера, попробовать поработать некоторое время в этой сфере; пойти учится на художника сразу после окончания вуза; бросить вуз и пойти учиться на художника сейчас же; выбрать третий, четвертый, пятый варианты. И для всего этого ему больше не надо искать оправдания, тем более болеть.

Пациенту были даны рекомендации в структуре поведенческой терапии. Так ему было предписано рисовать рисунки, схематично изображая свои проблемы с одновременным указанием их ранее неосознаваемых (частично или полностью) причин.

Учитывая максимальную мотивацию пациента на гипносуггестивную терапию, буквально через день с ним был проведен сеанс классического гипноза (третья стадия по Форелю), в ходе которого в достаточно императивной форме ему были сделаны внушения как симптом-центрированные (нормальная работа мочевого пузыря и всей системы мочевыделения), так и личностно-ориентированные, основная идея которых состояла в том, что для для принятия самостоятельных решений, ему не нужно болеть.

На запланированный перед самым его отъездом повторный сеанс пациент не пришел, сообщив по телефону, что стал нормально чувствовать позыв к мочеиспусканию и ритм спонтанных мочеиспусканий полностью восстановился.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Случаи успешной поведенческой и гипносуггестивной терапии длительно существующих дизурических расстройств в нашей практике встречаются довольно часто [12–14]. Однако этому обычно предшествует тяжелая энергозатратная консультация с конфронтационными и парадоксальными техниками, где, к примеру, пациенту предлагается всю жизнь проводить в туалете, приковав себя туда цепью; при истерической поллакиурии у девочек — изобразить себя принцессой с короной в виде унитаза и т. п. Выходом из такой конфронтации обычно является все та же поведенческая терапия и 5–10 сеансов гипнотерапии. В приведенном случае эффект был достигнут практически мгновенно, на что повлияло уже имевшее место или индуцированное врачом-психиатром частичное осознавание пациентом истоков своей болезни, его эго-синтонность в плане терапии и максимальная мотивированность на гипнотерапию.

Об авторах

Валерий Витальевич Шишков

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: vvshishkov@yandex.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии

Россия, Санкт-Петербург

Полина Андреевна Кокуренкова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: poly.kokurenkowa@yandex.ru

ординатор кафедры психиатрии и наркологии

Россия, Санкт-Петербург

Алексей Борисович Ильичёв

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: alexbori@rambler.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии

Россия, Санкт-Петербург

Северин Вячеславович Гречаный

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: svgrechany@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии

Россия, Санкт-Петербург

Вера Владимировна Поздняк

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: egodoe@yandex.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии

Россия, Санкт-Петербург

Юлия Валерьевна Хуторянская

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: julia.khutoryanskaya@gmail.com

ассистент кафедры психиатрии и наркологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы