Dermatological manifestations of psychic ailments

Full Text

Изучение психических расстройств в дерматологической практике приобретает все большую актуальность в связи с их высокой распространенностью. Встречаемость психопатологии у амбулаторных пациентов дерматологических клиник колеблется в диапазоне 21–34 %, а среди пациентов кожно-венерологических стационаров достигает 31–60 % [8]. Имеется довольно отчетливая тенденция к увеличению числа пациентов психодерматологического профиля в последние годы, что связано как с повышением частоты выявления данной категории лиц, так и с общим увеличением психопатологии в популяции. Вместе с тем нет достоверных сведений о распространенности психодерматозов среди населения нашей страны, поскольку существующие формы медицинской отчетности и их нозологическая принадлежность, согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), не позволяют отчетливо выделить эту группу пациентов. До сих пор отсутствует единый подход к формулировке диагнозов при психодерматозах, нет даже общепризнанного названия этой группы заболеваний.

В настоящее время существует целый ряд дефиниций, принятых в различных дерматологических и психиатрических школах для обозначения совокупности этих болезней, что вносит определенную путаницу при диагностике патологии: «патомимия», «самодеструктивные дерматозы, коморбидные психическим расстройствам», «самовызванные и бредовые дерматозы», «первично-психогенные дерматозы», «дерматологические синдромы, обусловленные психическими расстройствами», «кожные симптомы психических заболеваний» и некоторые другие обозначения [8, 11].

Все вышеперечисленные факторы обусловливают повышенный научный интерес и перспективность изучения психических расстройств, проявляющихся аутодеструктивными действиями в отношении кожи и ее придатков, а также возникающих на фоне хронических дерматозов.

В данном обзоре не рассматриваются вторичные нервно-психические изменения и психические заболевания, возникающие у пациентов с хроническими кожными заболеваниями, такими как псориаз, атопический дерматит, экзема, а описаны собственно психодерматозы — заболевания, кожные проявления которых могут быть следствием первичных изменений нервно-психической сферы.

Обычно к психодерматозам относят:

• кожные проявления обсессивно-компульсивных расстройств (экскориированные акне, невротические экскориации, трихо- и онихотилломания, хейлофагия);
• дисморфофобия/дисморфомания;
• дерматозойный бред;
• патомии (артифициальный дерматит).

В то же время согласно классификации Американской психиатрической ассоциации 5-го пересмотра (DSM-5) от 2013 г. приводятся следующие виды патологии:

• обсессивно-компульсивные расстройства;
• дисморфические расстройства тела;
• расстройства накопления;
• трихотилломания;
• экскориации;
• обсессивно-компульсивные и связанные расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ;
• другие специфические обсессивно-компульсивные и связанные расстройства.

Причем последняя группа включает следующие расстройства, относящиеся к кожным проявлениям:

• кусание ногтевых пластинок;
• кусание губ;
• жевание щек;
• отрывание кутикулы ногтя [15].

Более детальное разделение кожных проявлений обсессивно-компульсивных расстройств позволяет улучшить выявление начальных признаков психиатрической патологии на более ранних этапах. Тем не менее в нашей стране данная классификация не общепринятая и по этой причине мы рассматриваем традиционно сложившиеся нозологии [13].

Для большинства психодерматозов характерны следующие признаки [8]:

• мономорфность высыпаний;
• регулярность появления новых высыпаний;
• превалирование вторичных элементов кожной сыпи;
• выраженные границы очагов поражения с неизмененной кожей вокруг;
• линейное, «правильное» расположение элементов сыпи;
• отсутствие высыпаний в труднодоступных и невидимых пациенту участках тела;
• резистентность к проводимой терапии и регулярное рецидивирование высыпаний;
• наличие связи формирования высыпаний с психотравмирующими факторами.

Наиболее частой формой аутодеструктивных дерматозов среди молодых людей являются экскориированные невротические акне (рис. 1) — пограничное состояние, обусловленное не только психоневрологической патологией, но и реально существующим кожным заболеванием — вульгарными угрями (акне).

 

Рис. 1. Многочисленные эрозии, корки, единичные комедоны и папулы / Fig. 1. Numerous erosions, crusts, single comedones and papules

 

В отличие от обычного течения дерматоза, при экскориированных акне выражены явления самоповреждения первичных элементов в виде экскориаций (артифициальных эрозий и язв) и последствий их заживления — гиперпигментных пятен и рубцов. Зачастую при осмотре таких пациентов бывает сложно найти неизмененный первичный морфологический элемент сыпи, поскольку при появлении высыпаний пациенты почти сразу совершают над ними деструктивные действия (выдавливание, повреждение ногтями). Ключ к постановке диагноза в подобных случаях — наличие неизмененных первичных элементов (комедонов, папул, пустул) на участках кожи, недоступных для воздействия пациента или не привлекающих его внимания (межлопаточная область, задняя поверхность шеи).

Невротические экскориации (рис. 2), в отличие от экскориированных акне, возникают без предшествующих первичных морфологических элементов сыпи.

 

Рис. 2. Невротические экскориации. Эрозии, корки, рубцы / Fig. 2. Neurotic excoriation. Erosion, peels, scars

 

Пациенты производят самоповреждения неизмененной кожи, а образующиеся экскориации покрываются серозно-геморрагическими корками, которые они впоследствии непрерывно удаляют, формируя замкнутый «порочный круг» заболевания. Чаще самоповреждения больные наносят в вечернее время, а также после стрессовых ситуаций. В ряде случаев расчесы производятся «машинально» в дневное время.

В отличие от пациентов с патомимией и бредовыми расстройствами, пациенты с невротическими экскориациями обычно полностью осознают и не отрицают своей роли в формировании высыпаний, более того, они в большинстве случаев понимают патологический характер своих аутодеструктивных действий и не возражают против консультации психиатра или психотерапевта. По данным многих авторов, у пациентов с невротическими экскориациями наиболее часто обнаруживаются обсессивно-компульсивные расстройства, сверхценные идеи («ипохондрия красоты»), депрессивные эпизоды, тревожные расстройства [7, 16]. Самоповреждениям нередко предшествует визуальный осмотр или прикосновение к коже с «обнаружением дефекта» на ее поверхности. Вслед за этапом самоповреждений (когда удалены все корки) наступает этап временного облегчения, внутреннего удовлетворения, однако через некоторое время неизбежно вновь следует нарастание дискомфорта, недовольства состоянием кожи, непреодолимое желание производить манипуляции над имеющимися элементами сыпи.

Трихотилломания и онихотилломания — компульсивные повторяющиеся действия пациента, направленные на аутоэкстракцию (самостоятельное выдергивание) волос (рис. 3)

 

Рис. 3. Трихотилломания. Очаг, лишенный волос, на коже затылочной области головы / Fig. 3. Trichotillomania. The center, deprived of hair, on the skin of the occipital region of the head

 

и аутодеструкцию (самоповреждение) ногтевых пластинок и окружающих их тканей (рис. 4) соответственно.

 

Рис. 4. Онихотилломания. Эрозии, эритема, сухость, шелушение кожи дистальных ногтевых фаланг / Fig. 4. Onychotillomania. Erosion, erythema, dryness, peeling of the skin of the distal nail phalanges

 

Трихотилломания и онихотилломания считаются проявлениями обсессивно-компульсивных расстройств, тревожных или депрессивных эпизодов. Пациенты в большинстве случаев не страдают серьезными психическими нарушениями и осознают свою роль в формировании повреждений.

Чаще всего аутодеструктивные действия производятся руками (ногтями) путем расчесывания и сдирания корок. Вариант онихотилломании выражается в срединной каналообразной дистрофии ногтей (рис. 5), возникающей в результате регулярной неосознанной травматизации проксимального околоногтевого валика, где находится зона роста. Постоянное воздействие на матрикс ногтя приводит к развитию своеобразной ониходистрофии.

 

Рис. 5. Срединная каналообразная дистрофия ногтей. Деформация ногтевых пластинок первых пальцев рук / Fig. 5. Median canal-like dystrophy of nails. Deformation of the nail plates of the first fingers

 

В некоторых случаях аутодеструкция производится при обкусывании ногтей зубами (онихофагия) или предметами обихода (ножницы, лезвия, булавки, иголки). Использование посторонних предметов для самоповреждения кожи считается признаком более тяжелого течения патологического процесса [3, 9, 16].

При установлении диагноза трихотилломании проведение дерматоскопического (трихоскопического) исследования позволяет выявить характерные симптомы болезни [обломанные стержни волос разной длины, волосы по типу «пламени», «кисточек» (трихоптилоз), скрученные волосы, фолликулярные кровоизлияния] [5, 12] (рис. 6).

 

Рис. 6. Дерматоскопическая картина при трихотилломании. Стрелками обозначены волосы с трихоптилозом. Имеются обломанные стержни волос разной длины / Fig. 6. Dermatoscopic picture with trichotillomania. Arrows indicate hair with trichoptilosis. Broken hair stems of different lengths

 

Хейлофагия — навязчивое облизывание или прикусывание красной каймы губ, приводящее к развитию артифициального хейлита, преимущественно с прямолинейным расположением трещин, гиперемией, слабо выраженной инфильтрацией (рис. 7).

 

Рис. 7. Хейлофагия. Сухость, линейные трещины и корки на губах / Fig. 7. Cheilofagiya. Dryness, linear cracks and crusts on the lips

 

Дисморфофобия/дисморфомания — психическое расстройство с доминированием идеи мнимого физического дефекта кожного покрова. Проявляется чрезмерной озабоченностью малозначимыми дерматологическими изменениями кожи (морщины, избыточное оволосение лица, выпадение волос, шрамы, видимые сосуды, бледность или краснота лица) [10].

Дерматозойный (зоопатический, акарофобный) бред (рис. 8) — бредовое расстройство, заключающееся в убежденности пациента в том, что в коже завелись какие-то паразиты (насекомые, черви, личинки).

 

Рис. 8. Дерматозойный бред. Множественные нормотрофические рубцы и гиперпигментные пятна на месте предшествующей травматизации / Fig. 8. Dermatozoic delirium. Multiple normotrophic scars and hyperpigmented spots at the site of previous trauma

 

Это заболевание относится к группе паранойяльных психозов, поскольку имеет основные признаки паранойяльного бреда:

• аутохтонная манифестация — дебют заболевания по типу «вспышки», «внезапного озарения» — острое одномоментное появление мысли о заражении паразитами;
• тенденция к систематизации — разработка пациентом «сюжета» бреда, детальное описание внешности, особенностей жизнедеятельности, витального цикла несуществующих паразитов;
• бредовое поведение — характерные действия пациента [сбор и демонстрация врачу «паразитов»: частичек волос, кожи, элементов тканей одежды, собираемых пациентом в емкости и представляемых в качестве «вещественного доказательства» (симптом «спичечного коробка»)]; действия, направленные на «борьбу с паразитами» и «защиту окружающих» — многократные обращения к врачам, в санэпиднадзор, применение дезинфектантов и инсектицидов, кипячение белья и посуды [4, 7].

Кожные проявления дерматозойного бреда представлены искусственными эрозиями или язвами небольших размеров, расположенными на местах, доступных для осмотра и манипуляций пациента. Часто эти высыпания приурочены к реально существующим первичным морфологическим элементам сыпи: больные могут воспринимать любые образования на коже (невусы, папилломы, себорейные кератомы) как «очаги скопления», «гнезда», «кладки яиц» несуществующих паразитов. При дерматозойном бреде пациенты чаще, чем при невротических экскориациях, применяют для самоповреждения посторонние предметы: практически всегда для «извлечения паразитов из кожи» используются пинцеты или другие инструменты.

В отличие от пациентов с невротическими экскориациями, больные дерматозойным бредом не осознают своего заболевания и не имеют к нему критического отношения. Более того, они могут проявлять негативное отношение к окружающим, в частности, к медицинским работникам, пытающимся убедить их в отсутствии у них паразитарного заболевания. Такие пациенты часто меняют врачей, обращаются за помощью в санэпидстанции, с негодованием отвергают рекомендации получить консультацию у психиатра и требуют особого внимания и специфического подхода к терапии [4].

В отечественной дерматологии термином «патомимия» обычно обозначают все кожные аутодеструктивные проявления, маскирующие первичные психические расстройства, относящиеся к различным нозологическим группам. Другие авторы данным термином определяют только тяжелые формы аутоагрессивного поведения, проявляющиеся уродующими самоповреждениями и не относящимся к перечисленным выше нозологиям [1, 2, 6].

Патомимии в большей степени подвержены люди молодого возраста, чаще женщины. Появление первых повреждений кожи на фоне существующего психического расстройства часто провоцируется разнообразными социальными конфликтами, психотравмирующими ситуациями. В рамках психопатологической классификации расстройств, объединяемых понятием «патомимия», рассматриваются психопатические состояния и широкий спектр коморбидной психической патологии, включающие личностные (психопатии истерического, паранойяльного, шизоидного круга), психогенные диссоциативные расстройства (посттравматическое стрессовое расстройство), депрессии, органические заболевания центральной нервной системы, наркоманию и токсикоманию. Патомимия может быть одним из проявлений шизофрении [7]. Высыпания при патомимии представлены эрозиями, язвами, корками и рубцами различной формы, глубины и размеров. Причудливые, геометрически неправильные очертания высыпаний, их линеарная, многоугольная форма, различный размер элементов являются наиболее достоверным критерием в аспекте дерматологической диагностики патомимии (рис. 9).

 

Рис. 9. Патомимия. Многочисленные эрозии и язвы, корки, рубцы на участках тела, доступных для воздействия / Fig. 9. Pathomimia. Numerous erosions and ulcers, crusts, scars on body areas available for exposure

 

Очаги поражения локализуются в подавляющем большинстве случаев на областях кожного покрова, которые доступны для воздействия самому пациенту (лицо, предплечья, верхняя треть спины и др.). Несмотря на очевидные признаки искусственного происхождения повреждений кожи, пациенты всегда отрицают факт аутоагрессии [1, 7].

При сборе анамнеза от больного можно услышать неправдоподобные рассказы о возникновении заболевания (действия «пришельцев», радиоактивное облучение, «сглаз» и т. п.). Внешний вид и поведение пациентов также зачастую говорит о наличии психической патологии: странное поведение, ведение разговоров с собой, грязный и неухоженный вид. Чаще всего эти психические расстройства манифестируют на фоне изменения гормонального фона, повышения физических и психических нагрузок.

Дифференциальную диагностику психодерматозов следует проводить с группой паразитарных (чесотка, педикулез) (рис. 10), зудящих дерматозов (строфулюс, нейродермит), кожным зудом и некоторыми формами васкулитов (рис. 11).

 

Рис. 10. Платяной педикулез. Множественные эрозии, язвы, корки на местах плотного прилегания одежды / Fig. 10. Hanging lice. Multiple erosions, ulcers, crusts in places of tight clothing

 

Рис. 11. Гранулематоз Вегенера. Множественные язвы / Fig. 11. Wegener’s granulomatosis. Multiple ulcers

 

По данным зарубежных авторов, встречаемость легких форм психодерматозов (экскориированные акне, невротические экскориации, трихо- и онихотилломании, хейлофагия) достаточно высока, но их своевременная диагностика остается на низком уровне [14]. Большинство пациентов критически относятся к своему состоянию и оценке роли собственных действий в формировании кожного процесса, поэтому редко обращаются за помощью специалиста. Несмотря на это, выявление подобных больных представляется весьма актуальной задачей. Ввиду того что наличие клинических проявлений легких форм психодерматозов может свидетельствовать о тревожно-депрессивных эпизодах или обсессивно-компульсивных нарушениях, таким пациентам вне зависимости от объема проводимого медицинского осмотра (обследования) должна быть назначена консультация психиатра (психотерапевта) для профилактики возможных аутоагрессивных и суицидальных действий.

При яркой клинической картине, подтвержденной характерным внешним видом пациента и особенностями его поведения, диагностика психодерматоза не вызывает трудности. Но в некоторых случая артифициальность (искусственность) повреждений может быть не очевидна. У таких пациентов требуется выполнение дополнительных диагностических процедур (соскобы, гистологическое исследование кожи) и выжидательная тактика с назначением местной терапии, соответствующей характеру поражения.

Своевременное выявление заболеваний, сопровождающихся самоповреждениями кожи и ее придатков, представляется важным аспектом работы врача-дерматовенеролога. Правильная диагностика психодерматозов позволит избежать ненужных методов обследования и лечения таких пациентов, а также возможно снизить смертность от суицидальных попыток и несчастных случаев, связанных с аутоагрессивными действиями.

Учитывая все вышеизложенное, дальнейшее изучение вопросов психодерматологии в целом и аутодеструктивных дерматозов в частности представляется весьма актуальной и перспективной задачей.

About the authors

Grigorii V. Prutyan

Branch No. 13, 442 Military Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: prutyan99@mail.ru

Dermatovenerologist

Russian Federation, Leningrad Region, Gatchina

Alexander S. Zhukov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Ministry of Defense

Email: doctor-vma@mail.ru

MD, PhD, Cand. Sci. (Med.), Doctoral Student of the Department of Skin and Veneral Diseases

Russian Federation, Saint Petersburg

Nikanor V. Lavrov

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg

Email: nikanlavr@rambler.ru

MD, PhD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Pharmacology with a Course of Clinical Pharmacology and Pharmacoeconomics

Russian Federation, Saint Petersburg

Vladislav R. Khairutdinov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Ministry of Defense

Email: haric03@list.ru

MD, PhD, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Skin and Veneral Diseases

Russian Federation, Saint Petersburg

Alexey V. Samtsov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Ministry of Defense

Email: avsamtsov@mail.ru

MD, PhD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Skin and Veneral Diseases

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files