Макроамилаземия — редкий вариант гиперамилаземии у детей

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Амилаза — это амилолитический пищеварительный фермент, основная функция которого — расщепление крахмала на более мелкие полисахариды с образованием моносахаридов. Амилаза поступает в кровь главным образом из поджелудочной железы и слюнных желез; однако небольшое количество выделяется из других органов: почек, печени, мышц и маточных труб. Фермент имеет 2 основные формы: амилазу P-типа, секретируемую поджелудочной железой, и амилазу S-типа, секретируемую слюнными железами. При повышении амилазы в сыворотке крови целесообразно исследовать отдельно панкреатическую амилазу, чтобы убедиться, что причиной гиперамилаземии является именно поджелудочная железа. Амилаза выводится почками и ретикулоэндотелиальной системой; таким образом, ее повышение в крови может быть связано с почечной недостаточностью и заболеванием печени [10]. В связи с этим обязательно следует исследовать уровень креатинина в крови и показатели функции печени пациента.

Гиперамилаземия — это повышение уровня амилазы в сыворотке крови выше верхней границы нормы (нормальный диапазон 30–125 Ед/л). Повышение сывороточной амилазы прежде всего характерно для панкреатита, оно наблюдается примерно в 75 % случаев панкреатита. Однако острый панкреатит обычно проявляется значительным повышением показателя (в 3 и более раз) в сочетании с клиническими симптомами, такими как тошнота, рвота, боль в животе, а также изменениями в поджелудочной железе по данным визуализации: ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) [3]. Для панкреатита характерно повышение уровня амилазы и в сыворотке крови, и в моче. Бессимптомная гиперамилаземия возможна и при других заболеваниях, таких как опухоли, инфекции (прежде всего эпидемический паротит), а также при употреблении наркотиков [13]. Причины повышения уровня амилазы и липазы в сыворотке крови многочисленны и требуют углубленного и тщательного обследования пациентов для исключения целого спектра заболеваний. Основные причины повышения уровня амилазы и липазы в сыворотке крови представлены в таблице.

 

Таблица. Причины повышения уровня амилазы и липазы в сыворотке крови

Table. Causes of increased amylase and lipase levels in blood serum

Амилаза / Amylase	Липаза / Lipase
Острый панкреатит / Acute pancreatitis	Острый панкреатит / Acute pancreatitis
Псевдокиста поджелудочной железы / Pseudocyst of pancreas	Псевдокиста поджелудочной железы / Pseudocyst of the pancreas
Хронический панкреатит / Chronic pancreatitis	Хронический панкреатит / Chronic pancreatitis
Рак поджелудочной железы / Pancreatic cancer	Рак поджелудочной железы / Pancreatic cancer
Билиарная болезнь / Biliary disease	Билиарная болезнь / Biliary disease
Кишечная окклюзия/субокклюзия / Intestinal occlusion/subocclusion	Кишечная окклюзия/субокклюзия / Intestinal occlusion/subocclusion
Ишемия кишечника / Intestinal ischemia	Острый аппендицит / Acute appendicitis
Перфорация кишечника / Intestinal perforation	Воспалительные заболевания кишечника / Inflammatory bowel disease
Острый аппендицит / Acute appendicitis	Почечная недостаточность / Renal failure
Внематочная беременность / Ectopic pregnancy	Алкоголизм / Alcoholism
Почечная недостаточность (клиренс креатинина <50 мл/мин) / Renal failure (creatinine clearance <50 ml/min)	Нервная анорексия/булимия / Anorexia nervosa/bulimia
Паротит / Mumps	Злокачественные новообразования / Malignant neoplasms
Макроамилаземия / Macroamylasemia	Гепатит С / Hepatitis C
Киста яичника, новообразование яичника / Ovarian cyst, ovarian neoplasm
Карцинома легких / Lung carcinoma
Диабетический кетоацидоз / Diabetic ketoacidosis
ВИЧ-инфекция / HIV infection
Травма головы / Head injury

 

Макроамилаземия, как уже было сказано, — редкое доброкачественное состояние. Оно характеризуюется повышенным уровнем амилазы в сыворотке крови, но нормальным уровнем амилазы в моче и отсутствием других сопутствующих признаков и симптомов патологии поджелудочной железы. Макроамилаза представляет собой макромолекулярный комплекс, состоящий из амилазы, связанной с иммуноглобулином, большой размер которого препятствует почечной фильтрации [2]. Распространенность макроамилаземии составляет около 1 % среди населения в целом и 2,5 % среди людей с гиперамилаземией [1, 2]. Чаще всего она встречается среди взрослых мужчин, однако отдельные случаи были зарегистрированы у детей и новорожденных [9].

Макроамилаземия обычно протекает бессимптомно, повышение амилазы в крови чаще обнаруживают случайно при обследовании. Нередко это пациенты с болями в животе, но связь между ними и повышением амилазы в крови обычно не подтверждается. Некоторые авторы предполагают, что, возможно, боли в животе могут быть связаны с отложением молекул макроамилазы в поджелудочной железе [12], однако подтверждений этому получено не было. В литературе есть данные о сосуществовании макроамилаземии с рядом иммунопатологических заболеваний, таких как язвенный колит, болезнь Крона, гематологические злокачественные новообразования, системная красная волчанка и ревматоидный артрит [5, 7]. Наиболее часто отмечалась связь между макроамилаземией и целиакией, а также исчезновение макроамилаземии при соблюдении безглютеновой диеты [6].

Обычно макроамилаземия как причина гиперамилаземии не рассматривается при первоначальном дифференциальном диагнозе из-за ее редкости, как в случае нашего пациента. С учетом широкого спектра причин гиперамилаземии, как правило, проводится широкое дорогостоящее лабораторно-инструментальное исследование, которое не всегда оправдано. С нашей точки зрения, хотя макроамилаземия и является редким состоянием, ее следует учитывать, когда определены повышенные уровни амилазы в сыворотке при нормальных уровнях амилазы в моче и нормальной функции почек. Наше наблюдение и данные литературы показывают, что расчет отношения клиренса амилазы и креатинина — простой и экономически эффективный инструмент скрининга, который позволяет избежать ненужных, дорогостоящих и инвазивных тестов и неоправданных методов лечения.

Для диагностики макроамилаземии используют также жидкостную тонкослойную хроматографию для установления макрокомплексов амилазы с белками крови, описана также оценка тепловой чувствительности амилазы, иммунологические методы (реакция с моноклональными антителами, использование антисыворотки к иммуноглобулинам — компонентам макроамилазного комплекса). Наиболее простыми и быстрыми методами диагностики макроамилаземии являются электрофорез и тест с полиэтиленгликолем [8]. К сожалению, в доступных нам лабораториях ни один из перечисленных выше тестов не выполняется. По всей видимости, с аналогичной проблемой сталкиваются как отечественные [4], так и зарубежные клиницисты [11], поэтому макроамилаземия часто констатируется только на основании отсутствия клинических проявлений в сочетании со снижением отношения клиренсов амилазы и креатинина. В то же время нужно помнить, что макроамилаземия иногда может сопутствовать другим заболеваниям, в том числе заболеваниям поджелудочной железы [8]. Поэтому подозрение на макроамилаземию не отменяет необходимость дальнейшего обследования пациента для исключения патологии поджелудочной железы и поиска других возможных причин макроамилаземии (целиакии, болезни Крона, язвенного колита, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, заболеваний печени, ВИЧ, лимфомы, рака щитовидной железы, почечно-клеточного рака); кроме того, макроамилаземия может быть ассоциирована с синдромом Жильбера [6, 7].

Изолированная стойкая макроамилаземия не требует специального лечения. Терапия должна быть направлена на заболевание, которое ею сопровождается [2, 4, 8, 10].

Пациенты с макроамилаземией не входят в группу риска развития панкреатита. Поскольку это доброкачественный синдром, важно знать об этом состоянии, чтобы убедить пациентов не волноваться и не подвергать их ненужным обследованиям и госпитализации. Однако также важно помнить, что пациентов необходимо наблюдать в течение как минимум 1 года, прежде чем их гиперамилаземию можно будет назвать доброкачественной, поскольку в некоторых случаях рака поджелудочной железы бессимптомная гиперферментемия может быть ранним выявленным лабораторным отклонением. В этих случаях необходимо повторное визуальное обследование (КТ поджелудочной железы), исследование онкомаркеров (СА 19-9), а при появлении визуальных изменений — эндоскопическое УЗИ с тонкоигольной биопсией из подозрительного участка.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В отделение гастроэнтерологии в плановом порядке поступил мальчик 10 лет с жалобами на боли в животе 2–3 раза в неделю, избирательный аппетит (со слов мамы, ест однообразную еду, в основном макароны, гамбургеры, жареную картошку), повышение амилазы крови в течение длительного времени (последний результат биохимического анализа крови за 2 года до поступления в стационар).

В ходе сбора анамнеза удалось выяснить, что ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза, угрозы прерывания, хронических заболеваний матери (тонзиллит, ринит, бронхиальная астма), внутриутробно отмечалась задержка роста плода III степени, хроническая внутриутробная гипоксия, плацентарная недостаточность. Роды преждевременные на 30–31-й неделе, путем кесарева сечения.

При рождении вес 1130 г, длина 39 см, окружность головы 25 см, окружность груди 22 см; родился в асфиксии, с оценкой по Апгар 6/6 баллов. С рождения состояние тяжелое, находился на искусственной вентиляции легких, в динамике рецидивирующие апноэ. В отделении реанимации и интенсивной терапии находился до 1 мес. с диагнозом: Недоношенность 30–31-я неделя. Крайняя незрелость. Последствия перенесенной церебральной гипоксии-ишемии 2, внутрижелудочковое кровоизлияние I степени в форме внутренней сообщающейся гидроцефалии, симптоматической эпилепсии, псевдобульбарных нарушений, пирамидной недостаточности. Правосторонняя полисегментарная пневмония (аспирационная). Анемия недоношенных (переливание эритроцитарной массы 25.04.2011). Пупочная грыжа. Пахово-мошоночная грыжа. До 4 мес. находился на лечении в больнице, далее наблюдался амбулаторно. В 8 мес. оформлена инвалидность.

Учитывая множественные стигмы дизэмбриогенеза, ребенок неоднократно обследован генетиками. Установлен диагноз: Нанизм. Белково-энергетическая недостаточность I–II степени. Липодистрофия. Повышенный порог условной стигматизации в структуре сегментарной потери гетерозиготности (унипарентеральная дисомия) по короткому и длинному плечу хромосомы 3 и по короткому плечу хромосом 9 и 16.

С рождения отмечались плохие массо-ростовые прибавки, задержка роста, задержка психомоторного развития, гепатоспленамегалия, реактивные изменения поджелудочной железы, печени (без нарастания в динамике), гипертензионно-гидроцефальный синдром, анемия. В 5 лет по УЗИ выявлен узел щитовидной железы, в 7 лет были установлены УЗИ-признаки эктопии тимуса в правую долю щитовидной железы. Часто болеющий ребенок: частые ОРВИ, бронхиты, пневмония, отиты. Однако за последний год мать отмечает лишь 3 эпизода ОРВИ. Из инфекционных заболеваний перенес инфекционный мононуклеоз, ветряную оспу. Аллергические реакции отрицает. Операции: плановая операция по удалению правосторонней паховой грыжи. Травм не было. Наблюдается специалистами: эндокринолог, гастроэнтеролог, гематолог, кардиоревматолог, ортопед, оториноларинголог, офтальмолог, невролог.

Наследственность: родители — четвероюродные сибсы. Фенотипически здоровы. У матери аллергический ринит, бронхиальная астма, гипотиреоз, у бабушки — сахарный диабет. Отец здоров. У деда сахарный диабет. Всего у матери было 4 беременности: 1-я — данный ребенок, 2-я — замершая, 3-я — мальчик, умер в 2 мес., 4-я — мальчик, наблюдается эндокринологом с диагнозом: «задержка психомоторного развития, высокорослость».

После перенесенного инфекционного мононуклеоза в 8 лет в биохимическом анализе крови отмечается повышение амилазы общей до 235 Ед/л (норма 25–125), амилазы панкреатической до 63,5 Ед/л (норма 3–31). В 9 лет амилаза общая 214 Ед/л, амилаза панкреатическая 45 Ед/л. Альфа-амилаза мочи в пределах нормы: 96 Ед/л в 2018 г. Эластаза-1 кала в норме: 640 мкг/ЭГФЕК. По данным УЗИ признаков изменения поджелудочной железы ранее обнаружено не было. Кроме повышения амилазы крови, клинических симптомов, указывающих на развитие панкреатита, у ребенка не было.

При поступлении в стационар: вес 21 кг, рост 126 см. Отстает по росту и весу на 2 сигмы. Индекс массы тела 13,23. Дефицит веса по росту 12 %. Белково-энергетическая недостаточность I степени. Задержка роста и веса.

Состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Астеничного телосложения, пониженного питания. Кожа физиологической окраски, без инфекционной сыпи. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Зев спокойный, миндалины не увеличены, без налетов. Язык географический, умеренно обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 77 в минуту. Живот умеренно вздут, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Клинических признаков поражения поджелудочной железы, а также слюнных желез не выявлено.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

• клинический анализ крови — без патологии;
• биохимический анализ крови: альфа-амилаза крови 210 ед/л, С-реактивный белок 0 мг/л, аланинаминотрасфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, билирубин, глюкоза, холестерин, общий белок — в пределах нормы;
• альфа-амилаза мочи 122 Ед/л;
• копрологическая эластаза >500 мкг/г;
• уровень тиреотропного гормона, Т3, Т4 в пределах нормы;
• иммуноглобулины подкласса IgG4 0,05 г/л (норма);
• УЗИ органов брюшной полости: размеры и структура поджелудочной железы в норме, признаков патологии печени и желчных путей не обнаружено;
• МРТ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография: патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы не выявлено.

Учитывая наличие задержки роста у пациента с неверифицированным генетическим синдромом, наличие неоднократного незначительного повышения маркеров целиакии [в 2019 г. антитела к глиадину IgА 35 (норма до 12), IgG 38 (до 12), антитела к диамидированным пептидам IgA 13,887 (до 10), IgG 15,359 (до 10)], проведено генетическое обследование для исключения целиакии, в результате которого гаплотип риска целиакии HLA-DQ2/DQ8 не выявлен.

Проведена фиброгастродуоденоскопия, эндоскопически обнаружена незначительная гиперемия слизистой оболочки желудка, Helicobacter pylori не обнаружен.

На основании анамнеза и результатов лабораторных исследований: отсутствие каких-либо признаков панкреатита или аномалий поджелудочной железы и желчевыводящих путей, стойкое повышение амилазы сыворотки без повышения в моче — сделано предположение о наличии у данного пациента макроамилаземии. Было рекомендовано произвести расчет отношения клиренса амилазы и креатинина.

Расчет произведен по формуле:

Клиренс амилазы / Клиренс креатинина = (Амилаза мочи / Амилаза крови × Клиренс крови / Клиренс мочи) × 100 %.

Уровень амилазы мочи 122 Ед/л, амилазы крови 210 Ед/л, креатинин крови 26 мкмоль/л, креатинин мочи 2070 ммоль/л.

Соотношение клиренсов амилазы и креатинина составило 0,754 %. Показатель менее 1 % с большей долей вероятности может указывать на макроамизалемию.

Макроамилаземия является доброкачественным состоянием, не требующим специальной терапии, поэтому пациент был выписан с рекомендацией дальнейшего наблюдения и контроля показателей в динамике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У мальчика 10 лет с редкой хромосомной патологией и жалобами на длительное повышение общей амилазы до 235 Ед/л и панкреатической амилазы до 63,5 Ед/л, без клинических проявлений панкреатита, при нормальном уровне амилазы мочи, копрологической эластазы, проведено обследование, в ходе которого исключена патология поджелудочной железы. На основании расчета отношения клиренса амилазы и креатинина, равном 0,754 % (при норме более 1 %), сделан вывод о макроамилаземии как вероятной причине повышения амилазы в сыворотке крови.

Таким образом, целесообразно включение макроамилаземии в дифференциальный диагноз гиперамилаземии. Мы надеемся, что представленный в данной статье клинический случай приведет к лучшему распознаванию макроамилаземии у детей, тем самым ускорит постановку правильного диагноза и предотвратит ненужные диагностические мероприятия и лечение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в концепцию исследования, сбор, анализ, интерпретацию данных для работы, составление и пересмотр статьи, окончательное утверждение версии для публикации и соглашаются нести ответственность за все аспекты исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Competing interests. The author declares that he has no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information within the manuscript.

Об авторах

Светлана Николаевна Дроздова

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: s.drozdova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-2163-4778
SPIN-код: 9129-4393

канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней им. профессора И.М. Воронцова факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

Россия, 192100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Елена Александровна Корниенко

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: elenkornienk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2743-1460
SPIN-код: 5120-9007

д-р мед. наук, профессор кафедры детских болезней им. проф. И.М. Воронцова факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

Россия, 192100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Екатерина Леонидовна Моисейкова

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: igumenjva@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-5043-8965
SPIN-код: 6581-9294

канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней им. проф. И.М. Воронцова факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

Россия, 192100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Список литературы

Дополнительные файлы