Psychogenic dysuria

Valery V. Shishkov; Шишков Валерий Витальевич; Polina A. Kokurenkova; Кокуренкова Полина Андреевна; Alexey B. Ilyichev; Ильичёв Алексей Борисович; Severin V. Grechanyy; Гречаный Северин Вячеславович; Vera V. Pozdnyak; Поздняк Вера Владимировна; Yulia V. Khutoryanskaya; Хуторянская Юлия Валерьевна

doi:10.17816/PED11573-79

精神性排尿困难

作者: Shishkov V.V.¹, Kokurenkova P.A.¹, Ilyichev A.B.¹, Grechanyy S.V.¹, Pozdnyak V.V.¹, Khutoryanskaya Y.V.¹
隶属关系:
1. St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation
期: 卷 11, 编号 5 (2020)
页面: 73-79
栏目: Clinical observation
URL: https://journal-vniispk.ru/pediatr/article/view/62399
DOI: https://doi.org/10.17816/PED11573-79
ID: 62399

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排尿困难的原因可以是不同的，并且在一般的医疗实践中，心因性排尿困难的案例不被认为是诡辩。这些病人主诉排尿增多（频尿）、尿失禁（遗尿）、尿潴留或排尿感觉丧失。通常情况下，这类患者第一次求助于儿科医生（治疗师），然后求助于泌尿科医生，后者在经过全面检查后排除了任何对泌尿生殖系统的器质性损伤。精神性排尿困难可以在一般神经症的结构中观察到，是一种躯体形式的障碍或神经症（通常转化）的单症状。歇斯底里症（转换）的定义不是装病的，而是操纵的，也就是说，作为一种吸引人们注意的方式，或者，从病人的角度来看，这是一种走出绝望境地的无意识方式，就像上述案例中的情况一样。出于同样的原因，癔症患者的治疗仍然是最困难的问题之一，需要专业专家的参与—心理治疗师。在这种情况下，综合心理治疗（理性、行为、暗示）是相当有效的，但通常需要长期的治疗才能达到良好的效果。给定的临床例子是科学和实际的兴趣，因为充分的效果是在第一次咨询和催眠暗示治疗后实现的。

关键词

精神性排尿困难, 遗尿, 躯体疾病, 转换障碍, 心因性尿潴留, 神经官能症。

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绪论

传统上，当谈到心因性排尿障碍时，他们指的是神经性起源的日间和/或夜间尿失禁和神经质性排尿频率增加—频尿。然而，更正确的做法是考虑更广泛的神经性疾病：神经性排尿困难[遗尿，频尿，神经性尿潴留和“尿结巴”（间歇性喷流），神经性多尿，神经性夜尿][8, 13]。

在某些病例中，这些障碍表现为一般神经症（癔病、强迫症或神经衰弱）的结构，即神经性排尿困难综合征。患有肾病和膀胱疾病的神经衰弱患者往往不重视身体需求和满足需求的权利，因为他们根本没有时间去厕所，对他们来说，工作占第一位。他们故意限制水的摄入量，这样他们就不用经常去厕所。由于他们的神经质和不愿去公厕，精神残疾者的尿液存放时间过长；这也是由于不愿意向别人展示膀胱弱点（敏感），甚至害怕给别人带来不便，经常占用厕所（自我谴责）。在专业领域，这些患者通常非常活跃，他们想要成功。相反，在人际关系方面，他们非常保守、克制和没有安全感。情绪不稳定，主要是焦虑的情绪，害怕失败，有抑郁的倾向。这些病人的父母通常非常重视清洁和成就。孩子很快就掌握了控制自己生理功能的技能，使其服从于成就原则[9, 10]。在童年时期，这些儿童的焦虑水平增加，广泛性焦虑障碍，恐惧症焦虑障碍，分离焦虑障碍，或社交恐惧症[11]。

在其他病例中，心因性尿障碍作为一种独立的障碍，成为神经症的单一症状、系统性[4]或器官神经症[15]。在后一种情况下，该疾病可被归类为生殖泌尿系统躯体自主功能障碍（F45.34）或另一种分离（转换）障碍（F44.8）。同样的患者也有可能合并躯体自主功能障碍和另一种神经性障碍[3]，正如我们的临床病例所指出的。遗尿被推荐为无机物性尿失禁（F98.0），但必须对其形式和成因进行详细的诊断解释[5, 13]。

众所周知，排尿功能很大程度上受心理因素的影响。特别是，在明显的情绪波动背景下，强烈的恐惧，无意识的小便经常被注意到。由于排尿是膀胱的主要功能，唯一可能的、对重大精神刺激的充分反应将是不同形式和程度的利尿障碍（类似于过度换气综合征中的呼吸困难或神经循环肌张力障碍中的心绞痛和心律失常在情感性障碍结构上的心脏类型）。慢性心理情绪压力、痛苦或同时发生的强烈情绪会导致膀胱肌肉的兴奋性增加，或相反地，导致膀胱肌肉的弛缓，从而导致利尿增加或频繁，或痉挛性尿潴留[9, 10]。

众所周知，“一种非常频繁或几乎恒定的情绪，就像在某些情况下的渴望或痴迷”，分别导致更频繁和持续的内脏疾病，并采取慢性过程[10]。持续的专注，与某一器官相关的“痴迷”，“在这一器官中造成的现象与休克情绪直接而迅速地产生的相同”[10]。理性心理疗法的创始人Pierre Dubois在谈到排尿的心理障碍时指出：“没有什么比永恒的想法更能引起排尿的冲动了”[2]。患有或多或少明显的情感障碍的患者，在克服了对排尿的恐惧和怀疑后，可能会经历难以抗拒的频繁的排尿冲动，只是“由于过度的照顾和轻微的兴奋”[9, 10]。

病人的情绪紧张程度通常由伴随的“持续尿急”、一些不愉快的感觉和植物血管生成的症状来表示（这使我们[13, 14]仍然坚持将这些障碍主要归因于躯体型自主神经功能障碍），例如：寒战，手脚冰凉，或面部发热，充血，或相反，皮肤苍白，最重要的是，有恐惧的感觉。患者对自身状况的焦虑和恐惧反过来成为疑病症固定的对象。

神经性频尿表现为精神创伤、兴奋、想到不愉快的事情后排尿急剧增加。它最常发生在女性身上，可能是由于更容易情绪化、易受影响、外露性和其他女性特有的性格特征。有时，同样的演示性成为女孩强迫症或神经衰弱神经症结构中出现的频尿被固定和维持在操纵反应的框架内的原因。通常，神经性频尿也可以通过条件反射来固定[13]。

神经性夜尿症—主要的排尿量从白天分配到夜间的运动。神经性多尿症是研究最少的罕见神经性排尿障碍之一。

在公共厕所，也就是在有陌生人在场的情况下，男性会出现排尿延迟和尿结巴（间歇性喷流）。这种障碍始于童年时期，与成长过程的特殊性和个体的精神衰弱结构有关。从心理动力学的角度来看，患有这种疾病的男性有与其他男性竞争的问题（众所周知，小男孩比赛看谁尿得多[8]，大男孩“测量阴茎”）。很多这样的病人很可能是在严格的清教徒家庭中成长起来的，他们的道德责任感也在不断增强，因此，他们通常的排尿过程是不一致的，无意识地与“可耻的”性器官联系在一起[8–10]。

还有尿道疑病症—患者在尿道和生殖器有不舒服和疼痛的感觉。在躯体性抑郁的结构中也可以注意到，当病人抱怨其他器官的疼痛感觉：“心痛”、“气不足”、“胃痉挛”、“头压”、“骨痛”。这些病人的疑病症固着的程度反映了他们对自己的自卑的焦虑和恐惧的情感参与，而他们的整个生活，他们的整个未来的存在，据说都依赖于此。他们真的不能做任何其他事情，拒绝任何工作，甚至不担心这会妨碍他们排尿，因为除了厕所，他们不可能去想其他的事情，也不可能完全离开厕所；结果，他们的社交生活完全被打乱了[7, 9, 10]。

排尿困难是膀胱的心因性功能障碍，表现为膀胱括约肌痉挛引起的尿潴留，失去小便的冲动或尿失禁。这种障碍可以在虚弱状态的结构、子宫样个体的转化综合征以及躯体化抑郁症的框架中观察到[7, 8]。

上述障碍的病因可以是性暴力[19]、抑郁[18]；它们表现在普通神经症（癔病、强迫症或神经衰弱）[19]的结构中，或作为一种相对独立的障碍，作为一种神经症的单症状、全身性或器官神经症[4, 5, 13, 15]。

根据神经症阴性诊断原则，神经性尿潴留/排尿困难仅在未发现器质性病理的情况下诊断[13, 14, 17, 18]。这些患者通常会寻求泌尿科医生的帮助[17, 18]，他们可能非常顽固，需要非常根治性的治疗方法，例如膀胱切除[17]。

心因性急性尿潴留[6]不是男性急性尿潴留最常见的原因，在女性急性尿潴留中排名最后。

泌尿科的研究主要集中在泌尿学或神经学上引起尿潴留的原因。然而，他们也注意到“行为障碍和心因性尿潴留的情况更为复杂（福勒斯综合症，是由于在排尿和冲动感觉阈值的增加之间被迫长时间休息，导致膀胱功能容积增加超过500毫升）。然而，根据用于缓解这些症状的精神药物的作用机制，有可能假定大脑皮层参与了急性尿潴留的形成“[6]。这种膀胱敏感性的下降也被描述为儿童日间尿失禁的原因。其原因显然不仅在于膀胱神经支配的特殊性，还在于膀胱在一定的功能状态下，中枢神经系统的感觉阈值发生了变化[9, 10]。

心因性排尿障碍的鉴别诊断标准可能是对神经系统药物没有治疗效果，相反，在指定精神药物（抗焦虑药、抗抑郁药）的背景下有良好的积极动态[18]。

任何排尿障碍的治疗都应以消除一般的神经症状或情感障碍为目的，实际上是使膀胱反射活动正常化，并纠正紊乱的人际关系系统。成功的综合治疗包括分化药物治疗（镇静剂、抗抑郁药）、复杂心理治疗（理性、行为）、催眠疗法、心理调节方法（自我暗示、自我训练、放松、多种冥想技巧）、家庭心理治疗[5, 12, 13]。

在进行自我训练和催眠时，使用以下的暗示公式：“我没有任何疾病阻止我正常上厕所。排尿的节奏恢复正常。想小便的冲动消失了。我不需要经常上厕所。总是及时的，在膀胱充盈的情况下，我会感到想小便的冲动，立即去厕所；我能控制住自己，直到我到达厕所。当我去洗手间或小便时，我的膀胱立即放松。尿液流动自如。我尿流连续的”[8, 12, 13]。当然，以症状为中心的配方可以根据症状的特征而有所不同，可以与人格导向的配方相结合[12, 13]。

近年来，生物反馈的方法被越来越多地应用，患者可以在此帮助下学会控制排尿[16]。本文描述了行为疗法和物理疗法联合应用的成功案例[20]。

在困难的情况下，动态心理治疗可能是必要的[8]。

癔病转化障碍的特点是其临床表现的过度、不典型、表现性和强度；选择由于功能不全而生病的器官或系统（先天性的或后天的，就我们的例子来说，导尿后）；特殊动力学（变异性、移动性、突然出现和消失）；能够模拟任何疾病；困难情况或情感需求满足后症状的消失或减弱[1]。

这类病人通常会带着他们的抱怨去找一位范围狭窄的专科医生。因此，在我们考虑的情况下，当他们想小便的冲动增加，或尿失禁，或尿潴留或小便欲望丧失时（如我们的例子所示），他们会向泌尿科医生寻求帮助。

临床病例

一名1998年出生的军校学员向我们求助，唯一的抱怨是他根本没有想小便的冲动。通过有针对性的问题，可以发现大约每个月有一次患者确实失尿（类似于白天的尿失禁），但更多的时候，他会猜测下一次排尿的时间，集中在疾病发生前的排尿自发节律上。与此同时，他设法站着撒尿，只是在他感觉冲动很强烈的轻微陶醉状态下（他在与医生会诊的最后讲了这件事）。在其他情况下，年轻男子必须长时间坐在马桶上放松，甚至通过按压小腹来挤出尿液。

从病历中可以得知，病人出生并成长于一个军人家庭。家庭是完整的；父权制家庭。在儿子的成长过程中，父亲（中校）对他的极端保护起着主导作用。近年来，这家人住在一个驻防小镇上。

疾病的病史：第一个抱怨是指出于2016年5月（17岁时）。当出现腹痛时，这名年轻男子被送往医院，进行了血液测试；由于病人不能自己上厕所，医生用橡胶导管进行了尿检。从那时起，上述症状开始出现。这种症状的发生和维持与被非驻地军校录取有明显的时间联系。这个男孩自己也想成为一名艺术家，但他的父母坚持要继续军事世家。在学院里，一个身体强壮但情绪不稳定、敏感的年轻人从一开始就开始面对严酷、粗鲁和不公正。在第一次度假期间，病人与一个女孩有了成功的第一次性经验，他再次感到想小便的冲动，当他回到学院时，这种冲动又消失了。在学院的背景下，症状恶化了，为此该学员住院了两次，然后，总的来说，因为生病(!)，他离开了学院，回到了家。在父母的鼓励下，他进入了所在城市的航空学院，主修军事工程。在他也不喜欢学习的研究所，情况比在学院平静，而症状虽然不那么明显，但仍然存在。对患者进行了全面的泌尿科检查，未发现任何病理改变。按照计划，这名年轻人被送往V.M. Bekhterev National Medical Research Center for Psychiatry and Neurology，除了反复进行泌尿科检查外，精神病医生诊断该患者患有»另一种解离（转化）障碍»后，将该年轻人转诊给Saint Petersburg State Pediatric Medical University咨询诊断中心的一名心理治疗师。

脑电图资料：大脑生物电活动中度变化，无局灶性和阵发性变化。超声诊断：Willis环闭合，头短血管无病理变化，脑血供大体血流动力学无变化。

客观上：预约医生时，患者体质高，时间地点导向好，心理智力发育正常，记忆力和注意力不受干扰；思维没有结构上的障碍，也没有表现出任何其他的神经症状。未发现精神病症状。病人对自己的病情很危急。原则上，他会把自己身上出现的症状和他不想学习的地方联系起来。患者在治疗方面是自我协调的，已准备好接受催眠暗示治疗。会诊时，患者已经长期服用早上100毫克舍曲林（sertraline），晚上25毫羟嗪（hydroxyzine）。

由于ICD-10没有一个标题，让我们能够清楚地定义这种情况，考虑到它的起源和临床情况，我们做出了联合诊断：“其他解离（转换）障碍（F44.8）与泌尿生殖系统躯体自主功能障碍（F45.34）”。

在与医生会诊的过程中，医生已经明确了病人的症状与他父亲的意愿之间的联系，也就是说，学习在父亲所说的学校；强调没有必要保持神经症状，因为他已经是成年人，有权选择在哪里学习/在哪里工作。向患者解释了转换/器官反应的机制，以及更成熟（与他的年龄相对应的反应）的反应将在行为层面，甚至任何一个层面。也就是说，他可以完成学业，成为一名军事工程师，在这个领域试着工作一段时间；毕业后立即进入艺术专业学习；从大学辍学，去做艺术家；有第三、第四、第五选择。尽管如此，他不再需要寻找借口，更不用生病了。

病人被给予了行为治疗结构上的建议。所以他被要求画画，用示意图的方式描述他的问题，同时指出这些问题之前无意识（部分或完全）的原因。

考虑到患者对催眠暗示疗法的最大动机，一天后对他进行了一段经典催眠（按Forel第三阶段）。在这个过程中，医生以命令的形式向他提出建议，既有以症状为中心的（膀胱功能膀胱和整个泌尿系统的正常功能），也有以人格为导向的，其主要思想是，为了做出独立的决定，他不需要生病。

病人在离开前没有来第二次治疗，他在电话中说，他开始感到有正常排尿的冲动，小便的节奏完全恢复了。

结论

在我们的实践中，成功的行为和催眠治疗长期排尿障碍的案例相当普遍[12–14]。然而，在这之前通常会有一场耗费大量精力的咨询，用的是对抗和矛盾的技巧，例如，病人被要求在厕所里度过他的一生，把自己锁在那里；在女孩中出现歇斯底里性频尿—把自己描绘成戴着皇冠的公主，用马桶的形式，等等。解决这种矛盾的方法通常是同样的行为治疗和5-10个疗程的催眠治疗。在上述情况下，效果几乎是立竿见影的。病人对其疾病起源的部分意识，他在治疗方面的自我协调的，以及他对催眠治疗的最大动机，都受到精神科医生已经存在或诱导的影响。