Том 82, № 6 (2010)
- Год: 2010
- Статей: 18
- URL: https://journal-vniispk.ru/0040-3660/issue/view/1737
Передовая статья
5-8
Сахарный диабет: состояние осморегулирующей функции почек
Аннотация
Цель исследования. Оценить состояние почек по осмотическому концентрированию мочи на разных стадиях сахарного диабета (СД) для определения вовлечения в патологический процесс не только клубочков и проксимальных канальцев, но и структур мозгового вещества почек, их реакции на эндогенную продукцию вазопрессина.
Материалы и методы. Обследовали 40 пациентов с СД при длительности заболевания от 1 года до 28 лет, из них 18 - с диабетической нефропатией, 10 - с ХПН, 22 - без диабетической нефропатии. У всех пациентов определяли осмоляльность мочи и крови, проводили количественную оценку осморегулирующей функции почек.
Результаты. Выявлено уменьшение скорости клубочковой фильтрации в зависимости от длительности СД. Выявлена тенденция к снижению осмоляльности ночных проб мочи в условиях кратковременной депривации в зависимости от продолжительности СД. Показано, что увеличение диуреза при СД коррелирует с повышением реабсорбции осмотически свободной воды.
Заключение. Снижение концентрационной способности почек при СД, по-видимому, зависит от развивающейся почечной недостаточности, а не от резистентности к вазопрессину. Применение нового подхода с расчетом клиренса свободной от натрия воды свидетельствует о том, что увеличение ее реабсорбции способствует нормализации осмоляльности сыворотки крови при гипергликемии.
Терапевтический архив. 2010;82(6):9-14
9-14
Стеноз почечных артерий у больных сахарным диабетом 2-го типа: клиника, диагностика, прогностическая значимость
Аннотация
Цель исследования. Определить распространенность, клинические особенности, факторы риска и прогностическую значимость атеросклеротического стеноза почечных артерий (СПА) у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2).
Материалы и методы. Обследовали 157 пациентов (63 мужчин и 94 женщин) с СД2 в возрасте старше 50 лет. Скрининговое исследование СПА проводили с использованием ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС), верификацию диагноза - с применением мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной ангиографии. Кроме того, был проведен анализ частоты выявления СПА по данным селективной ангиографии у 30 больных СД2 и у 26 пациентов без СД, подвергшихся коронарной ангиографии (КАГ).
Результаты. Частота выявления СПА в общей группе больных СД2 составила по данным УЗДС 36,9%, по данным селективной ангиографии почечных артерий - 43,3% у больных, подвергшихся КАГ. Факторами, ассоциированными с развитием СПА, явились курение (относительный риск - ОР 3,3; p < 0,001), атеросклероз коронарных (ОР 4,28; p < 0,001) и периферических (ОР 3,38; p < 0,02) артерий, изолированная систолическая артериальная гипертония (ОР 3,9; p < 0,01), анемия (ОР 6,4; p < 0,001). СПА у больных СД2 явился одним из значимых факторов прогрессирования патологии почек и сердца, а также повышенной смертности, определяемой по достижении конечного комбинированного исхода: смерть, срочная госпитализация по поводу сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, удвоение уровня креатинина, достижение терминальной стадии почечной недостаточности (ОР 6,28; p < 0,001).
Заключение. Для оптимизации прогноза у больных СД2 со СПА необходимы его своевременная клиническая идентификация в комплексе с другими вариантами поражения почек, агрессивное воздействие на механизмы прогрессирования процесса, разработка стандартов консервативной и эндоваскулярной терапии.
Терапевтический архив. 2010;82(6):15-21
15-21
Вклад ожирения в поражение почек у больных сахарным диабетом 2-го типа
Аннотация
Цель исследования. Изучение вклада ожирения в поражение почек у больных сахарным диабетом 2-го типа (СД2).
Материалы и методы. Обследовали 154 больных СД2: 62 мужчин и 92 женщины (средний возраст 58 ± 8 лет). В исследование не включали больных с выраженными стадиями диабетической нефропатии (скорость клубочковой фильтрации - СКФ < 60 мл/мин, протеинурия более 2 г/сут). Оценивали антропометрические показатели - индекс массы тела (ИМТ). В сыворотке крови определяли уровни креатинина, мочевой кислоты (МК), липидный состав, гормоны жировой ткани: лептин и адипонектин. Поражение почек оценивали по СКФ и уровню экскреции альбумина с мочой. Выделяли группы больных с длительностью СД2 менее 5 лет и более 5 лет, подгруппы с ИМТ менее 30 кг/м2 и более 30 кг/м2.
Результаты. У больных СД2 с длительностью заболевания более 5 лет по мере прогрессирования ожирения частота выявления микроальбуминурии и протеинурии возрастала. При СД2 с длительностью заболевания менее 5 лет подобной закономерности выявлено не было. У больных СД2 с ИМТ l 30 кг/м2 по сравнению с больными с ИМТ < 30 кг/м2 чаще констатировали нарушения внутрипочечной гемодинамики (гиперфильтрацию), выявляли более высокие уровни АД, МК, чаще отмечали снижение уровня липопротеидов высокой плотности.
При увеличении ИМТ уровень лептина возрастал, наибольшие его значения выявлены в группе больных с протеинурией. У большинства больных СД2 выявлена гипоадипонектинемия. Уровень адипонектина был снижен на начальных стадиях нефропатии, в дальнейшем отмечено его нарастание.
Заключение. У больных СД2 с ожирением (ИМТ l 30 кг/м2) при длительности заболевания более 5 лет выявлена бóльшая распространенность поражения почек по сравнению с таковой у больных без ожирения. Влияние ожирения на функцию почек реализуется благодаря его гемодинамическим, метаболическим и гормональным эффектам.
Терапевтический архив. 2010;82(6):21-25
21-25
Фосфорно-кальциевый обмен и состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ранними стадиями хронической болезни почек
Аннотация
Цель исследования. Определить влияние нарушений фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с ранними стадиями хронической болезни почек (ХБП) на состояние сердечно-сосудистой системы.
Материалы и методы. У 465 пациентов с ХБП I-V стадии, не получающих терапию, замещающую функцию почек (из них 73,5 % - больные с ранней - I-III - стадией), были определены уровни фосфата (Р), кальция, паратгормона (ПТГ), 25(OH)-витамина D и 1,25(OH)2-витамина D, липидограмма сыворотки, толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМ), выраженность кальциноза брюшной аорты (КБА) рентгенологически, а также выполнены эхокардиография, мониторирование ЭКГ и артериального давления (АД).
Результаты. Концентрация 1,25(OH)2D в крови была обратно связана с толщиной задней стенки левого желудочка (ЛЖ), уровнем АД, триглицеридов, с выраженностью КБА и прямо - с уровнем липопротеинов высокой плотности. Концентрация 25(OH)D сыворотки прямо коррелировала c тяжестью диастолической дисфункции ЛЖ и обратно - с ТИМ, с наличием ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности (СН). У пациентов с более высокими уровнями ПТГ и Р в сыворотке крови были больше выражены КБА, гипертрофия ЛЖ и артериальная гипертония (АГ).
Заключение. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у больных с ранними стадиями ХБП способствуют развитию АГ, кальцификации сосудов и клапанов сердца, гипертрофии миокарда, СН.
Терапевтический архив. 2010;82(6):25-28
25-28
Новые возможности диагностики и мониторирования течения AL-амилоидоза
Аннотация
Цель исследования. Оценка клинического значения различных концентраций легких цепей иммуноглобулинов (ЛЦИ) у больных AL-амилоидозом.
Материалы и методы. Содержание свободных ЛЦИ исследовали нефелометрическим методом после их фиксации реактивами Freelite в крови 31 больного AL-амилоидозом, у 14 из которых моноклональная гаммапатия была связана с гиперпродукцией моноклональных ЛЦИ λ-типа и у 17 больных - κ-типа. Полученный показатель сопоставляли с данными физического обследования, лабораторных и инструментальных исследований, указывающих на поражение органов-мишеней, а также с течением заболевания.
Результаты. У больных с благоприятным течением AL-амилоидоза уровень свободных ЛЦИ превышал норму в среднем в 1,8 (0,77-3) раза (диапазон колебаний уровней ЛЦИ λ-типа от 20,24 до 67,4 мг/л, κ-типа - от 20,14 до 81,38 мг/л), у больных с неблагоприятным течением превышение уровня ЛЦИ составило 5,8 (3,7-13) раза выше нормы (диапазон колебаний уровней ЛЦИ λ-типа от 54,32 до 286,7 мг/л, κ-типа - от 117,06 до 2606,0 мг/л). Оптимальная граница диагностической чувствительности (75%) и специфичности (75%) в оценке прогноза была определена при уровне ЛЦИ, превышающем норму в 3 раза (для κ-ЛЦИ - 64,5 мг/л, для λ-ЛЦИ - 80 мг/л). Среди больных с уровнем свободных ЛЦИ в крови в m 3 раза выше нормы благоприятное течение AL-амилоидоза отмечалось у 13, неблагоприятное - у 4.
Заключение. Определение концентрации ЛЦИ в сыворотке крови методом Freelite может быть использовано для диагностики AL-амилоидоза и уточнения наличия соответствующих органных поражений; проведение этого исследования в динамике позволяет мониторировать течение заболевания и оценить его ответ на терапию.
Терапевтический архив. 2010;82(6):29-32
29-32
Влияние свободнорадикального окисления липидов на функциональное состояние почек при алкоголизме в состоянии абстиненции
Аннотация
Цель исследования. Изучение активности свободнорадикальных процессов у больных алкоголизмом с поражением почек (А с ПП) и роли депрессии эффективности регуляторных механизмов, ограничивающих накопление высокотоксичных продуктов свободнорадикального окисления липидов (СрОЛ), в формировании вторичной нефропатии.
Материалы и методы. Обследовали 57 больных (средний возраст 31 ± 2,8 года), страдающих алкоголизмом в течение 5-10 лет и поступивших в стационар в состоянии неосложненной алкогольной абстиненции. Алкогольное поражение почек выявили у 17 (29,8%) больных. В контрольную группу вошло 20 здоровых лиц. Изучали активность СрОЛ и антиоксидантной защиты (АОЗ).
Результаты. У больных алкоголизмом изучаемые показатели, отражающие активность СрОЛ, статистически значимо превышали таковые в группе здоровых лиц. У этих пациентов обнаружено также угнетение механизмов первой и второй линии АОЗ. Указанные сдвиги были более выражены в группе больных А с ПП.
Заключение. Активация СрОЛ, развивающаяся на фоне угнетения АОЗ, по-видимому, способствует развитию у больных алкоголизмом вторичной нефропатии.
Терапевтический архив. 2010;82(6):32-34
32-34
Взаимосвязь синдрома обструктивного апноэ во время сна с признаками неалкогольной жировой болезни печени и расчетной скоростью клубочковой фильтрации при метаболическом синдроме
Аннотация
Цель исследования. Оценка взаимосвязи между синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС) и признаками неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП) у больных с метаболическим синдромом (МС).
Материалы и методы. У 32 больных с МС (средний возраст 47,6 ± 9,7 года) определены концентрация в сыворотке общего холестерина (ХС), триглицеридов, ХС липопротеидов высокой плотности, уровень глюкозы в крови натощак, активность АсАТ, АлАТ, гамма-глутамилтранспептидазы (γ-ГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), общего билирубина, урикемии, креатининемии. Определяли уровень инсулина в крови натощак с дальнейшим расчетом индекса НОМА, концентрацию С-пептида в плазме крови. Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование брюшной полости и диагностику СОАС по общепринятой схеме.
Результаты. СОАС был ассоциирован с достоверным увеличением индекса массы тела (40,5 ± 9,4 и 31,9 ± 4,6 кг/м2; p = 0,001), окружности талии (130,0 ± 22,5 и 107,5 ± 11,0 см; p < 0,001), уровня С-пептида (1611,0 ± 614,0 пмоль/л; p = 0,019), активности γ-ГТ (117,0 ± 57,0 и 42,0 ± 14,0 МЕ/мл; p < 0,05) и ЩФ (80,0 ± 53,0 и 74,0 ± 48,0 МЕ/мл; p < 0,05) в сыворотке крови. У больных с СОАС также оказалась достоверно более низкой скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формуле MDRD (66,0 ± 19,0 и 82,0 ± 21,0 мл/мин/1,73 м2; p < 0,05).
Заключение. Наличие СОАС у больных с МС ассоциировано с нарастанием лабораторных признаков НЖБП и снижением СКФ, рассчитанной по формуле MDRD.
Терапевтический архив. 2010;82(6):35-39
35-39
Влияние генотипа ТТ гена рецептора витамина D на минеральную плотность у пациентов, находящихся на диализе
Аннотация
Цель исследования. Изучение влияния полиморфизма TaqI гена рецепторов витамина D VDR на минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и риск развития вторичного остеопороза (ОП) у пациентов, находящихся на программном гемодиализе.
Материалы и методы. Обследовали 82 больных, получающих длительное лечение гемодиализом. Наряду с общеклиническим обследованием всем больным выполняли остеоденситометрию, изучали полиморфизм гена VDR.
Результаты. ОП в изученных отделах скелета чаще всего выявлялся в группе с генотипом TT. Концентрация интактного паратиреоидного гормона в сыворотке крови, активность щелочной фосфатазы также были выше в группе с генотипом TT. Однако различия между группами с генотипами TT, Tt и tt не были статистически значимыми. МПКТ была самой низкой в группе с генотипом TT в каждом изученном отделе скелета, а статистически значимым это различие оказалось в проксимальном отделе бедренной кости, оцененное по критерию Z (p = 0,02).
Заключение. Результаты настоящего исследования подтверждают гипотезу о том, что ген VDR является генетической детерминантой метаболизма костной ткани у больных с хронической болезнью почек, получающих длительное лечение гемодиализом.
Терапевтический архив. 2010;82(6):39-43
39-43
Оптимизация антигипертензивной терапии и функция эндотелия у больных подагрой и хроническим уратным тубуло-интерстициальным нефритом
Аннотация
Цель исследования. Характеристика маркеров дисфункции эндотелия и влияния на них антигипертензивных препаратов у больных хроническим уратным тубулоинтерстициальным нефритом и суставной подагрой.
Материалы и методы. В исследование включен 81 пациент, страдающий подагрой и уратной нефропатией, в возрасте от 39 до 59 лет. У всех диагностирована артериальная гипертония I-II степени. У 49,4% пациентов отмечали снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ); у всех регистрировали микроальбуминурию (МАУ), повышение уровня эндотелина-1 (ЭТ-1) в сыворотке. В течение 12 мес проводили комбинированную антигипертензивную терапию, основанную на применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и/или блокатор рецепторов к ангиотензину II (БРА) в сочетании с блокаторами кальциевых каналов. Контролировали динамику АД, параметры повреждения органов-мишеней, маркеров дисфункции эндотелия.
Результаты. Исходно у всех обследованных больных были выявлены МАУ и повышение концентрации ЭТ-1 в сыворотке, рассматриваемые одновременно как признаки поражения почек и маркеры нарушения функции эндотелия. Комбинация ингибитора АПФ или БРА позволила добиться уменьшения альбуминурии и концентрации ЭТ-1, достоверного снижения систолического и диастолического АД, а также прироста СКФ.
Заключение. У больных суставной подагрой и хроническим уратным тубулоинтерстициальным нефритом наблюдаются признаки дисфункции эндотелия, устраняемые комбинированной антигипертензивной терапией.
Терапевтический архив. 2010;82(6):43-46
43-46
Компьютерная морфометрия лимфоцитов в диагностике хронической трансплантационной нефропатии
Аннотация
Цель исследования. Оценка роли иммунологических механизмов в развитии и прогрессировании хронической трансплантационной нефропатии (ХТН) и практического значения экспресс-метода компьютерной морфометрии лимфоцитов для прогнозирования риска потери почечного аллотрансплантата.
Материалы и методы. Обследовали 37 реципиентов почечного трансплантата (29 мужчин и 8 женщин, средний возраст 35,9 ± 2,2 года, средний срок после аллотрансплантации почки 19,9 ± 2,7 мес). У 23 пациентов функция почечного трансплантата была удовлетворительной, у 14 диагностирована ХТН. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. Наряду с общеклиническим обследованием всем больным была проведена витальная компьютерная фазовая морфометрия (КФМ) иммунокомпетентных клеток периферической крови.
Результаты. В популяциях Т- и В-лимфоцитов крови реципиентов почечного аллотрансплантата преобладали малые и средние клетки. При ХТН увеличивались диаметр, периметр и площадь, уменьшались фазовая высота и объем В-лимфоцитов, что указывает на их активацию. При ХТН преобладали средние В-лимфоциты.
Заключение. Витальная КФМ иммунокомпетентных клеток периферической крови может быть использована для ранней диагностики и прогнозирования развития ХТН.
Терапевтический архив. 2010;82(6):46-49
46-49
Вегетивный дисбаланс у больных метаболическим синдромом: роль в развитии гиперфильтрации раннего маркера поражения почек
Аннотация
Цель исследования. Изучить влияние вегетативной нервной системы на развитие поражения почек у больных с метаболическим синдромом (МС).
Материалы и методы. Обследовали 109 больных с МС - 45 женщин и 54 мужчины в возрасте от 29 до 72 лет. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле Кокрофта-Голта с коррекцией полученного результата на поверхность тела, и в зависимости от уровня СКФ больные были распределены на 3 группы: в 1-ю - 30 больных с МС с гиперфильтрацией (СКФ > 110 мл/мин/1,73 м2), во 2-ю - 55 пациентов с нормальной СКФ (110-60 мл/мин/1,73 м2), в 3-ю группу - 24 больных со сниженной СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2). Всем больным проводили общеклиническое исследование, изучение вегетативного тонуса с помощью суточного исследования вариабельности ритма сердца (ВРС) с использованием системы холтеровского мониторирования с применением временнóго анализа. Наличие синдрома вегетативной дистонии (СВД) и степень его выраженности определяли при помощи опросника для выявления нарушений функции вегетативной нервной системы (ВНС).
Результаты. В каждой из 3 групп были выявлены признаки вегетативного дисбаланса с преобладанием симпатической активности на фоне снижения парасимпатической, причем в 1-й группе эти нарушения были наиболее выраженными. Полученная закономерность отражает уменьшение вегетативных влияний в целом на сердечно-сосудистую систему у больных с МС и свидетельствует о максимальной гиперактивации симпатического отдела ВНС в начальной стадии поражения почек - гиперфильтрации.
Заключение. У больных с МС с появлением первых признаков поражения почек (гиперфильтрация) наблюдается выраженная гиперсимпатикотония, способствующая прогрессированию поражения органов-мишеней, в том числе почек.
Терапевтический архив. 2010;82(6):49-53
49-53
Гранулематоз Вегенера тяжелого течения, успешно леченный ритуксимабом
Аннотация
В статье обсуждаются проблемы диагностики и лечения гранулематоза Вегенера - наиболее частого ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами системного васкулита. Представлено клиническое наблюдение, в котором применение ритуксимаба позволило добиться ремиссии гранулематоза Вегенера тяжелого течения у молодого мужчины с многочисленными нежелательными эффектами, связанными с продолжительным использованием высоких и средних доз глюкокортикоидов и неселективных иммуносупрессивных препаратов. Отражено место ритуксимаба в современной медикаментозной терапии гранулематоза Вегенера.
Терапевтический архив. 2010;82(6):53-55
53-55
Распространенный констриктивный полисерозит тяжелого течения у больного ревматоидным артритом
Аннотация
Констриктивный полисерозит (плеврит, перикардит) - синдром в рамках основного заболевания (туберкулеза, периодической болезни, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, асбестоза, силикоза, уремии, некоторых генетических болезней), осложнение операций на грудной клетке или терапии (лучевой, медикаментозной), иногда носит идиопатический характер (фиброзирующий медиастинит). Постановка нозологического диагноза нередко представляет большие трудности.
Приводится описание пациента, у которого заболевание дебютировало выпотным плевритом с признаками констрикции, артралгиями; при плевральных пункциях получен серозный экссудат с 80% лимфоцитов. Через год развились асцит и отеки голеней и стоп, что в сочетании с гепатомегалией и холестазом было расценено как криптогенный цирроз печени. В дальнейшем выявлены признаки констриктивного перикардита. Течение заболевания осложнилось развитием ТЭЛА, геморрагического васкулита. Проводилась терапия варфарином, метипредом в сочетании с изониазидом с некоторым эффектом. Последовательно были отвергнуты диагнозы туберкулеза, цирроза печени и аутоиммунного гепатита, системного васкулита. С учетом стойких артралгий с минимальными признаками артрита, выраженного повышения СРБ, РФ и антител к циклическому цитруллинированному пептиду поставлен диагноз ревматоидного полиартрита с системными проявлениями, проведен плазмаферез, терапия метипредом и метотрексатом, выполнена субтотальная перикардэктомия.
Сочетание констриктивного полисерозита с ТЭЛА, геморрагическим васкулитом (вероятно, лекарственным), поражением печени впервые описано у АЦЦП-положительного больного ревматоидным артритом при умеренной выраженности собственно артрита (на фоне стероидной терапии).
Терапевтический архив. 2010;82(6):56-61
56-61
Первый опыт использования ритуксимаба в терапии болезни Микулича
Аннотация
Представлен случай развития у женщины в молодом возрасте (19 лет) болезни Микулича (БМ) с симметричным поражением больших слюнных желез с присоединением увеличения слезных желез. При иммуноморфологическом и молекулярном исследовании биоптата околоушных слюнных желез выявлено формирование MALT-ткани без признаков В-клеточной клональности инфильтрата. Диагноз лимфомы слезных желез был исключен, диагностирована БМ. Впервые в отечественной и мировой практике продемонстрирован положительный результат использования ритуксимаба в тераппи БМ.
Терапевтический архив. 2010;82(6):62-66
62-66
Механизмы нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек. Роль фактора роста фибробластов-23 (FGF-23) и Klotho
Аннотация
Статья посвящена анализу исследований по изучению роли костных морфогенетических белков FGF-23 и Klotho в развитии кальцификации сосудистой стенки при хронической болезни почек (ХБП). Показано, что FGF-23 является важным фосфатурическим гормоном, препятствующим гиперкальциемическому и гиперфосфатемическому эффектам повышенной концентрации витамина D в сыворотке. Подтверждена связь высокого уровня FGF-23 в сыворотке и кальцификации сосудистой стенки независимо от уровня фосфора и паратиреоидного гормона. Большинство авторов рассматривают FGF-23 в качестве потенциального "уремического токсина" у пациентов с терминальной стадией ХБП. Получены данные, подтверждающие ренопротективное значение морфогенетического белка Klotho, экспрессия которого при ХБП снижена.
Терапевтический архив. 2010;82(6):66-72
66-72
72-77
Возможности лабораторной диагностики в оценке активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Аннотация
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) играет существенную роль в регуляции многих параметров сердечно-сосудистой системы и функции почек, включая поддержание артериального давления и водно-солевого обмена. В статье описываются наиболее активно используемые методы определения компонентов РААС.
Терапевтический архив. 2010;82(6):77-81
77-81