Том 83, № 9 (2011)
- Год: 2011
- Статей: 14
- URL: https://journal-vniispk.ru/0040-3660/issue/view/1755
Передовая статья
Повышенная жесткость артерий значимый, но не обязательный фактор наличия артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет
Аннотация
Цель исследования. Определить, насколько обязательными являются повышение жесткости артерий при артериальной гипертонии (АГ) и наличие АГ у лиц с повышенной артериальной ригидностью.
Материалы и методы. Обследовали 153 пациентов в возрасте 60-86 лет: 96 больных АГ 1- 3-й степени, не получающих антигипертензивной терапии (40 мужчин, 71,0 ± 7,6 года) и 57 лиц без АГ и клинических признаков поражения сердечно-сосудистой системы (31 мужчина, 66,6 ± 6,2 года). Методом объемной сфигмографии определяли лодыжечно-плечевую скорость распространения пульсовой волны (PWVлп) и сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI). Повышенными по сравнению с возрастной нормой (M), считали значения PWVлп > M + STD и CAVI > M + 2STD, где STD - стандартное отклонение от средней величины.
Результаты. У больных АГ жесткость артерий была достоверно выше, чем у лиц без АГ: соответственно PWVлп 17,8 ± 3,0 и 15,6 ± 2,3 м/с (p = 0,00001); CAVI - 9,7 ± 2,1 и 8,6 ± 1,1 (p = 0,0003). Жесткость артерий у больных АГ была повышенной достоверно чаще, чем у лиц без АГ: по показателю PWVлп соответственно в 46 и 25 % случаев (p = 0,01), а по показателю CAVI - в 41 и 5 % случаев (p < 0,0001). Однако важно, что жесткость артерий была не повышена у больных АГ в 54 % случаев по показателю PWVлп и в 75 % по показателю CAVI.
Заключение. У больных АГ пожилого возраста показатели жесткости артерий PWVлп и CAVI были выше и чаще превышали возрастную норму, чем у пожилых лиц без АГ. Однако повышение артериальной жесткости не являлось обязательным у больных АГ, а также имелось у 25 % пожилых без АГ. Таким образом, повышение жесткости артерий является важным, но не облигатным механизмом развития АГ у лиц пожилого возраста.
Терапевтический архив. 2011;83(9):5-9
5-9
Степень коронарной обструкции и уровень антител к атерогенным липопротеидам у больных ишемической болезнью сердца
Аннотация
Цель исследования. Изучение взаимосвязи между уровнем антител к окисленным липопротеидам низкой плотности (анти-окЛПНП) и степенью обструкции коронарных артерий (КА) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
Материалы и методы. У 60 больных ИБС определены титр анти-окЛПНП, содержание общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов. Всем больным была выполнена селективная коронарография (КГ) по клиническим показаниям.
Результаты. У большинства обследованных больных содержание анти-окЛПНП не превышало верхней границы нормы, лишь у 12 выявлен повышенный титр анти-окЛПНП. Титр анти-окЛПНП у женщин с ИБС оказался достоверно ниже, чем у мужчин с той же патологией. Не получено достоверных различий по уровню исследуемого показателя у больных ИБС с наличием значимых факторов риска или без них. По данным селективной КГ у всех больных ИБС определялись локальные стенозы разной степени выраженности. В 31 случае регистрировалось трехсосудистое поражение, в 14 - атеросклеротические изменения в двух КА, в 15 - одной КА, чаще всего диагональной ветви левой КА. У одного больного был диагностирован стеноз ее ствола. При выполнении корреляционного анализа обнаружена высокодостоверная положительная корреляция между уровнем анти-окЛПНП и степенью обструкции КА.
Заключение. Уровень анти-окЛПНП у больных ИБС прямо коррелирует со степенью обструкции КА и является одним из показателей выраженности атеросклеротического процесса в КА.
Терапевтический архив. 2011;83(9):10-13
10-13
Применение никорандила препарата с дополнительными кардиопротективными свойствами у пациентов с ишемической болезнью сердца
Аннотация
Представлен обзор данных отечественных и зарубежных исследований, в которых изучали кардиопротективные и антиишемические свойства открывателя калиевых каналов никорандила, его фармакокинетические и фармакодинамические особенности, побочные эффекты, а также область применения препарата у пациентов со стабильно протекающей ишемической болезнью сердца (ИБС). Исследования показали эффективность препарата для профилактики приступов стабильной стенокардии, а также прирост толерантности к физической нагрузке. Прием никорандила показан перед проведением вмешательства на коронарных артериях для воспроизведения эффекта прекондиционирования миокарда. Все это позволяет рекомендовать применение этого открывателя калиевых каналов у пациентов с хронической стабильно протекающей ИБС.
Терапевтический архив. 2011;83(9):14-19
14-19
Ранний инвазивный и неинвазивный подход в лечении острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST
Аннотация
Цель исследования. Оценка эффективности раннего инвазивного лечения по сравнению с консервативным у пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST (ОКС БП ST) и изучение непосредственных результатов чрескожного коронарного вмешательства в зависимости от риска неблагоприятных исходов.
Материалы и методы. В исследование включены 112 больных ОКС БП ST, у которых при поступлении определен риск неблагоприятного исхода по системе GRACE. Из них у 77 (68,8%) выполнена диагностическая коронарография в интервале 72 ч от поступления с последующим определением дальнейшей тактики (раннее инвазивное или консервативное лечение). Прослежены исходы в период пребывания в стационаре: смерть от заболевания сердца, развитие нефатального инфаркта миокарда (ИМ), рецидивирующего ИМ (ре)ИМ; кумулятивная частота данных исходов) в зависимости от оценки риска по шкале GRACE и тактики лечения.
Результаты. Низкий риск определен у 33,9% больных, промежуточный - у 32,2%, высокий - у 33,9%. В целом частота реваскуляризации миокарда составила 56,3%: 51 (45,5%) больному проведено раннее инвазивное лечение, 12 (10,7%) - коронарное шунтирование. Консервативный подход применен у 49 (43,8%) пациентов. В группе низкого и высокого риска раннему инвазивному лечению подверглись по 20 (52,6%) пациентов, промежуточного риска - 11 (30,6%). В период пребывания в стационаре летальные исходы при заболевании сердца наблюдались только в группе высокого риска, причем при консервативных подходах больше, чем при ранних инвазивных: 3 (30%) против одного (5%). Нефатальные ИМ в виде (ре)ИМ также диагностированы при высоком риске только в группе консервативной терапии: 2 (20%). Однако достоверных различий по частоте развития каждого осложнения не было (p = 0,095; p = 0,1). Доказаны существенные различия в группе высокого риска при сопоставлении влияния раннего инвазивного и консервативного подходов на совокупную частоту смерти и (ре)ИМ в стационаре (50% против 5%; p = 0,009). При низком и промежуточном риске преимуществ раннего инвазивного лечения не выявлено.
Заключение. Ранний инвазивный подход по сравнению с консервативным у пациентов с ОКС БП ST из группы высокого риска позволяет улучшить клинические исходы со снижением совокупной частоты смерти и развития (ре)ИМ в стационаре.
Терапевтический архив. 2011;83(9):20-24
20-24
Отдаленный прогноз у больных острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в зависимости от динамики показателей тканевой допплерографии миокарда
Аннотация
Цель исследования. Изучение отдаленного прогноза у больных острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ОИМбпST) в зависимости от динамики показателей тканевой допплерографии (ТДГ) миокарда на фоне лечения.
Материалы и методы. Обследовали 88 больных ОИМбпST (средний возраст 58,0 ± 9,8 года) и 34 здоровых добровольца (средний возраст 52,0 ± 13,2 года). Всем обследованным проводили эхокардиографию в режиме ТДГ: анализировали скорость систолического, раннего и позднего диастолических пиков на 4 уровнях межжелудочковой перегородки, передней, боковой и нижней стенок левого желудочка (ЛЖ). ТДГ проводили повторно перед выпиской из стационара. Через 10-18 мес изучали катамнез.
Результаты. Больные ОИМбпST по результатам ТДГ были разделены на 3 подгруппы: 1-я - "асимметричное снижение показателей ТДГ" - 17 (19,3%) больных, у которых скорость систолического и раннего диастолического пиков снижена более чем на 20% по сравнению с теми же показателями у здоровых, на одной или двух смежных стенках ЛЖ; 2-я подгруппа - "диффузное снижение показателей ТДГ" - 61 (69,3%) больной, у которых скорость систолического и раннего диастолического пиков снижена на всех стенках, всех уровнях измерения; 3-я подгруппа - 10 (11,4%) больных, у которых показатели ТДГ не изменены. На фоне лечения данное соотношение изменилось: уменьшилось число больных с диффузным снижением ТДГ до 31 (35,3%), увеличилось - с асимметричным снижением ТДГ до 37 (42%) и неизмененной ТДГ до 20 (22,7%). При этом частота развития застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и бессимптомной дисфункции ЛЖ в отдаленном периоде была существенно выше в подгруппе с сохранением диффузного снижения показателей ТДГ миокарда.
Заключение. На фоне лечения у больных с ОИМбпST уменьшается доля больных с диффузным снижением показателей ТДГ и возрастает - с асимметричным снижением ТДГ и неизмененной ТДГ. Сохранение диффузных изменений ТДГ миокарда является прогностически неблагоприятным фактором в отношении развития ЗСН и бессимптомной дисфункции ЛЖ.
Терапевтический архив. 2011;83(9):25-29
25-29
Взаимосвязь концентрации ассоциированной с липопротеинами секреторной фосфолипазы А2 с маркерами субклинического атеросклеротического поражения артериальной стенки у пациентов с низким и средним риском по шкале SCORE
Аннотация
Цель исследования. Выявить взаимосвязи концентрации ассоциированной с липопротеинами секреторной фосфолипазы A2 (ЛПФЛа2) с маркерами субклинического атеросклеротического поражения артериальной стенки у пациентов с низким и умеренным риском по шкале SCORE.
Материалы и методы. Обследовали 378 человек (285 женщин, 93 мужчины), которых распределили на группы в зависимости: 1) от возраста и пола; 2) от количества атеросклеротических бляшек (АСБ) в сонных артериях (СА): 0АСБ (n = 158), 1АСБ (n = 61), более одной АСБ (n = 159); 3) от характера АСБ: гомогенные (n = 31), гетерогенные (n = 189); 4) от наличия АСБ в СА и уровня ЛПФЛа2 в крови: с повышенным содержанием (n = 137), с нормальным содержанием (n = 83). Выполняли дуплексное сканирование сонных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) и выявлением атеросклеротических бляшек в СА, компьютерная сфигмография с автоматическим вычислением скорости распространения пульсовой волны от сонной до бедренной артерии (СПВ). Нормы ТИМ и СПВ оценивали с использованием индивидуального подхода с учетом пола и возраста. Концентрацию ЛПФЛа2 определяли иммунотурбодиметрическим методом с помощью диагностических наборов фирмы "PLAC Test Elisa Kit" ("diaDexus", США), пороговое значение < 200 нг/мл.
Результаты. Медианы содержания ЛПФЛа2 в различных возрастных группах женщин и мужчин статистически значимо не различались. Содержание ЛПФЛа2 в группах пациентов в зависимости от количества АСБ в СА было несколько повышенным относительно порогового значения (200 нг/мл) во всех группах, но статистически значимо не различалось: 216 (179- 257) нг/мл в группе "0АСБ", 226 (190-274) нг/мл в группе пациентов с 1АСБ и 212 (174-254) нг/мл в группе пациентов более одной АСБ (p > 0,05). В группах лиц с гомогенными и гетерогенными АСБ достоверных различий не наблюдалось ни между медианами, ни между частотой отклонения от нормы (p = 0,28). У 25,5% пациентов в группе с повышенным уровнем концентрации ЛПФЛа2 АСБ были с гипоэхогенным компонентом.
Заключение. Не выявлено статистически значимой корреляции между концентрацией ЛПФЛа2 с величиной ТИМ и СПВ, а также с такими характеристиками субклинического каротидного атеросклероза, как число АСБ и суммарный стеноз сонных артерий.
Терапевтический архив. 2011;83(9):29-35
29-35
Фармакологическая защита миокарда реамберином при коронарном шунтировании у пациентов с постинфарктной стенокардией
Аннотация
Цель исследования. Оценка эффективности использования реамберина для предоперационной подготовки и после коронарного шунтирования (КШ) у пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ), осложнившимся постинфарктной стенокардией.
Материалы и методы. В исследование включены 45 пациентов с Q-позитивным ИМ, осложненным постинфарктной стенокардией. Основную группу (ОГ) составили 20 (44,4%) пациентов, которым в течение 3 сут до аортокоронарного шунтирования и 3-5 сут после него вводили 200-400 мл 1,5% раствора реамберина. Контрольную группу (КГ) составили 25 (55,6%) пациентов с базисной терапией без кардиопротекции. Перед КШ выполняли лабораторные исследования, ЭКТГ-60, ЭхоКГ, ХМ-ЭКГ. Всем пациентам КШ выполняли в условиях искусственного кровообращения.
Результаты. На госпитальном этапе у 25 (100%) больных ОГ и у 22 (88%) пациентов КГ после прямой реваскуляризации миокарда отмечалась клиническая стабилизация состояния. В раннем послеоперационном периоде острая сердечная недостаточность (ОСН) развилась у 3 (12%) пациентов из ОГ и у 9 (36%) из КГ (p = 0,04), нарушения ритма сердца наблюдались у 2 (8%) пациентов из ОГ и у 8 (32%) из КГ (p = 0,03). Двое (8%) больных КГ умерли в раннем послеоперационном периоде от ОСН. Периоперационный ИМ зарегистрирован у 2 (8%) лиц из КГ. Через 12 мес наблюдения у пациентов из ОГ случаев возвратной стенокардии не зарегистрировано, в то время как в КГ стенокардия напряжения III функционального класса выявлена у 4 (16%) пациентов. После хирургического вмешательства при выписке и через 12 мес наблюдения у пациентов обеих групп отмечалось улучшение систолической и диастолической функции левого желудочка. Нормализация показателей диастолической функции произошла у 80% лиц из ОГ (p < 0,001) и у 44% из КГ (p < 0,001) через 1 год наблюдения.
Заключение. Использование реамберина уменьшает количество послеоперационных осложнений, оказывает достоверное улучшение систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка, уменьшает степень ишемического повреждения миокарда.
Терапевтический архив. 2011;83(9):35-40
35-40
Дилатационная кардиомиопатия как клинический синдром: опыт нозологической диагностики с использованием биопсии и подходы к лечению
Аннотация
Цель исследования. Изучить возможности постановки нозологического диагноза у больных с синдромом дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) с использованием биопсии миокарда.
Материалы и методы. Обследовали 62 больных (23 женщины) с синдромом ДКМП (конечный диастолический размер левого желудочка > 5,5 см, фракция выброса < 55%), средний возраст 46,0 ± 12,8 года; обследование включало диагностику вирусных инфекций (герпетическая группа, парвовирус B19), определение титра антикардиальных антител, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда с 99Tc-MIBI, мультиспиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию сердца, коронарографию, морфологическое исследование миокарда (n = 20) с проведением полимеразной цепной реакции (ПЦР) на вирусы простого герпеса 1, 2 и 6-го типов, herpes zoster, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, парвовирус B19, аденовирусы. В контрольной группе (20 оперированных больных с пороками сердца и ИБС) определяли вирусный геном в крови и миокарде.
Результаты. По данным комплексного обследования пациенты с синдромом ДКМП были распределены по нозологическим формам следующим образом: диагноз миокардита поставлен 41 (66,1%) больному, в том числе вируспозитивного 14 больным (ПЦР+ в крови и/или миокарде), первичной ДКМП - 16 (25,9%), в том числе с некомпактным миокардом (НКМ) у 3, с дебютом в родах у 3. В остальных случаях диагностированы аритмогенная дисплазия правого желудочка в сочетании с вирусным миокардитом (n = 2), генетическая миопатия (n = 1) и болезнь Такаясу (n = 1) в сочетании с НКМ, изолированный НКМ (n = 1). Морфологическое исследование миокарда проведено 20 больным: диагнозы миокардита и первичной ДКМП поставлены в 70% (в том числе у 2 больных с ИБС) и 20%. Частота обнаружения вирусного генома составила в основной и контрольной группах 20 и 15%, в миокарде - 57,9 (у 26% определение парвовируса B19 не проводилось) и 65% (полный спектр диагностики). У всех вируспозитивных больных с ДКМП выявлены признаки активного/пограничного миокардита. Выделены диагностические критерии и факторы неблагоприятного прогноза.
Заключение. На основании комплекса клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных всем больным с синдромом ДКМП поставлен нозологический диагноз, у 33,9% больных проведена его морфологическая верификация; разрабатываются подходы к лечению.
Терапевтический архив. 2011;83(9):41-48
41-48
Пандемический грипп в России: отличительные особенности клинического течения и отсутствие ранней этиотропной терапии как фактор риска развития тяжелых форм заболевания
Аннотация
Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность ингавирина при лечении гриппа, вызванного пандемическим вирусом гриппа A (H1N1)sw1, у госпитализированных пациентов по сравнению с осельтамивиром.
Материалы и методы. В открытом сравнительном многоцентровом исследовании приняли участие 194 пациента с лабораторно подтвержденным диагнозом гриппа в возрасте 18-60 лет с выраженными клиническими симптомами, температурой тела не менее 38 °C и продолжительностью болезни не более 48 ч. Пациенты были рандомизированы на 2 группы по виду лечения: ингавирином в дозе 90 мг 1 раз в сутки (n = 152) и осельтамивиром в суточной дозе 150 мг на 2 приема (n = 42). Продолжительность курса этиотропной терапии составила 5 сут.
Результаты. При лечении ингавирином и осельтамивиром, начатом в первые 27,0 ± 10,0 и 31,9 ± 10,4 ч болезни соответственно, у большинства больных температура тела нормализовалась в первые 24-36 ч от начала лечения. Средняя продолжительность периода лихорадки при лечении ингавирином составила 35,1 ± 14,5 ч, осельтамивиром - 26,3 ± 13,0 ч (p < 0,817). Прием противовирусных препаратов достоверно сокращал продолжительность интоксикации (головная боль, слабость) и катаральных симптомов (кашель, трахеит, ринит), уменьшал частоту развития осложнений по сравнению с аналогичными показателями в группе пациентов (n = 30), не получивших противовирусные средства.
Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о безопасности и эффективности ингавирина при неосложненном гриппе, вызванном пандемическим вирусом гриппа A (H1N1)sw1, у госпитализированных пациентов. Ранняя этиотропная терапия является главной тактикой лечения гриппозной инфекции, позволяющей существенно уменьшить риск развития тяжелых форм болезни и снизить летальность.
Терапевтический архив. 2011;83(9):48-53
48-53
Многоцентровые исследования олмесартана. Основные итоги
Аннотация
Разработка и внедрение в практику врача препаратов, снижающих активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, ключевым элементом которой является ангиотензин II (АТII), значительно повлияли на повышение эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов АТII (БРА II) эффективно снижают артериальное давление, оказывают нефропротекторное действие у больных сахарным диабетом, обладают способностью тормозить гипертрофию левого желудочка. В отличие от ингибиторов АПФ, БРА II не характеризуются феноменом "ускользания" концентрации АТII, а также полностью подавляют взаимодействие АТII с АТ1-рецепторами, оставляя доступными действию этого гормона АТ2-рецепторы. Высокая вероятность добиться целевых уровней артериального давления на фоне приема БРА II способствует более точному соблюдению больными схемы назначенного лечения этими препаратами. В данной статье произведен обзор многоцентровых исследований за период 2007- 2010 гг., посвященных новому представителю БРА II - олмесартану медоксомилу (ОМ). Условно исследования разделены на 2 направления: отражающие гипотензивную эффективность препарата и характеризующие вазо- и другие органопротективные свойства ОМ.
Терапевтический архив. 2011;83(9):54-60
54-60
Хроническая сердечная недостаточность в XXI веке
Аннотация
Внедрение в широкую клиническую практику современных способов профилактики, диагностики и лечения привело к значимому улучшению клинических исходов пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Вместе с тем наблюдается лишь незначительное улучшение выживаемости пациентов с хронической сердечной недостаточности (ХСН). В статье разобраны три возможные причины данного парадокса: отсутствие доказательной базы в лечении пациентов с ХСН без систолической дисфункции, сложности терапии больных с конечной стадией ХСН, необходимость разработки и применения новых маркеров ХСН. Приведены возможные способы решения данных вопросов и оптимизации лечения ХСН в целом.
Терапевтический архив. 2011;83(9):60-66
60-66
Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом 2-го типа
Аннотация
Согласно результатам крупных эпидемиологических исследований частота острого коронарного синдрома (ОКС) у больных сахарным диабетом (СД) в 2-3 раза выше, чем в общей популяции. При этом инвалидность и смертность существенно выше, чем у лиц без СД. При СД 2-го типа отмечен высокий риск неблагоприятного течения и исхода инфаркта миокарда (ИМ) как в ближайшие 30 дней, так и в первые 1-3 года наблюдения. Неблагоприятный прогноз сохраняется, несмотря на адекватное и своевременное лечение.
Острый интерес к попыткам изменить прогноз ИМ у больных СД с помощью коррекции показателей углеводного обмена лег в основу нескольких многоцентровых исследований (DIGAMI1, DIGAMI2), результаты которых приведены в данной статье.
Терапевтический архив. 2011;83(9):66-70
66-70
Статины в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
Аннотация
В обзоре суммированы данные об эффективности статинов в первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Подробно проанализированы основные результаты и данные запланированных анализов исследования JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) и его потенциальное значение для внесения изменений в действующие рекомендации по профилактике и лечению атеросклероза. Обосновано место статинов как препаратов, стратегически важных для сохранения и улучшения качества жизни.
Терапевтический архив. 2011;83(9):70-75
70-75
От классификационной медицины к медицине клинической (конец XVIII века70-е годы XIX века). Сообщение 1. Начало формирования нового стиля мышления врача (клинического мышления)
Аннотация
Настоящее сообщение посвящено возникновению в 90-х годах XVIII века качественно нового методологического подхода к разработке проблем практической медицины, определившего постепенное формирование нового стиля мышления врачей (клинического мышления) и становление клинической медицины.
Терапевтический архив. 2011;83(9):75-80
75-80