Том 23, № 2 (2021)

Рак предстательной железы (РПЖ) – это злокачественное новообразование, возникающее из эпителия желез предстательной железы (ПЖ).

Этиология и патогенез данного заболевания остаются малоизученными. Многие исследования направлены на изучение диеты, продуктов питания, гормонального воздействия, а также инфекции в этиологии РПЖ. Распространенность РПЖ зависит от этнических и географических особенностей. Наиболее высокая заболеваемость у афроамериканцев, проживающих в США (на 60% выше, чем у белых американцев), наименее высокая – у китайцев, проживающих в Китае [1]. Помимо расовых особенностей факторами риска развития РПЖ считают генетическую предрасположенность, возраст мужчины и особенности питания. Вероятность развития опухоли ПЖ у мужчины, у которого один из ближайших родственников первой степени родства (отец или брат) болел РПЖ, выше в 1,8 раза, чем в популяции. Если болели двое родственников или более (отец и брат или оба брата), риск заболевания РПЖ возрастает в 5,51 и 7,71 раза соответственно [2, 3]. Афроамериканцы имеют повышенный риск выявления РПЖ, а также большую вероятность выявления агрессивного РПЖ [4]. Также риск развития РПЖ повышается у мужчин, употребляющих большое количество жиров животного происхождения [5].

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Эритропоэтин в качестве вспомогательного средства с химиотерапией и лучевой терапией при раке головы и шеи». Оригинальная публикация: Lambin P, Ramaekers BLT, van Mastrigt GAPG, Van den Ende P, de Jong J, De Ruysscher DKM, Pijls-Johannesma M. Erythropoietin as an adjuvant treatment with (chemo) radiation therapy for head and neck cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD006158. DOI: 10.1002/14651858.CD006158.pub2

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Эритропоэтин или дарбэпоэтин у пациентов с онкологическими заболеваниями». Оригинальная публикация: Tonia T, Mettler A, Robert N, Schwarzer G, Seidenfeld J, Weingart O, Hyde C, Engert A, Bohlius J. Erythropoietin or darbepoetin for patients with cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 6. Art. No.: CD003407. DOI: 10.1002/14651858.CD003407.pub5

Колоректальный рак (КРР) – одно из ведущих онкологических заболеваний по распространенности и смертности. Почти 1/4 пациентов с КРР при первичном обращении имеют метастазы. Выживаемость этой группы пациентов остается невысокой. С наступлением пандемии COVID-19 онкологические пациенты столкнулись с затруднениями в получении диагностики или лечения, что потенциально может привести к росту выявленных на поздней стадии опухолей и увеличению смертности. Подобная ситуация потребовала изменений в подходах к лечению онкологических пациентов – замена препаратов на таблетированные формы, схемы с большими интервалами и многое другое. Известно, что около 50% пациентов с метастатическим КРР доживают в удовлетворительном состоянии до 3-й и более линии лекарственной терапии. Одним из основных препаратов для этой категории пациентов является регорафениб, который благодаря таблетированной форме стал особенно актуален в пандемию COVID-19. В многочисленных клинических исследованиях препарат показал повышение общей выживаемости пациентов с хорошим профилем безопасности. Кроме того, накапливаются данные о влиянии регорафениба на чувствительность опухоли к терапии препаратами платины, иринотеканом и ингибиторами EGFR.

Протоковая карцинома in situ (DCIS) является чрезвычайно гетерогенным заболеванием с точки зрения клинических проявлений, морфологических изменений и экспрессии биомаркеров, которые и определяют риск последующего развития инвазивной опухоли. Диагностика и лечение карцином in situ позволяют предотвратить развитие инвазивной опухоли (что позволяет снизить потенциальный риск смерти от рака молочной железы), однако весомость локального лечения DCIS для дальнейшего прогноза определяется в первую очередь биологическими особенностями неинвазивной опухоли. Степень злокачественности опухоли, наличие комедонекроза и экспрессия рецепторов эстрогенов являются ключевыми прогностическими факторами при DCIS, определяющими лечебную тактику и прогноз. Клинические проявления карцином in situ весьма скудны, поэтому большинство DCIS диагностируется при скрининговой маммографии, патогномоничными признаками DCIS являются злокачественные микрокальцинаты или нарушение архитектоники молочной железы, при этом характер выявленных изменений и чувствительность маммографии, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии напрямую зависят от биологических характеристик опухоли. Хирургическое лечение (органосохраняющая операция или мастэктомия) значимо снижает риск смерти при DCIS со степенью злокачественности G2 и G3, а проведение лучевой терапии после органосохраняющего лечения позволяет существенно снизить частоту возникновения локальных рецидивов неинвазивного рака и инвазивных опухолей. Выбор объема локального лечения (органосохраняющая операция ± лучевая терапия vs мастэктомия) определяется рядом факторов: площадью поражения, локализацией опухоли в молочной железе, краями резекции и биологическими характеристиками опухоли. В отличие от инвазивного рака негативным краем резекции при DCIS является отступ в >2 мм от краев опухоли. Поражение регионарных лимфоузлов при DCIS встречается менее чем в 1% случаев; однако у 15% больных при исследовании операционного материала выявляются очаги микроинвазии, что ставит вопрос о необходимости регионарного стадирования. Факторами риска наличия микроинвазии при DCIS являются возраст моложе 55 лет, размер опухолевого поражения более 4,0 см, степень злокачественности карциномы G3 и пальпируемость опухоли. Адъювантная эндокринотерапия тамоксифеном значимо снижает 10-летний риск развития инвазивного рецидива на 51%, риск развития рака контрлатеральной молочной железы на 50% и риск смерти на 40%, но только для гормонопозитивного DCIS. Гиперэкспрессия HER2 встречается при DCIS существенно чаще (до 40% случаев), чем при инвазивном раке молочной железы, коррелирует с высокой степенью злокачественности G3, наличием комедонекроза и повышенным риском развития рецидива (как неинвазивного, так и инвазивного), но не является основанием для проведения анти-HER2-терапии. Опухоли низкого (DCIS low risk) и высокого риска (DCIS high risk) имеют не только различные морфологические характеристики, но и разные модели биологического поведения, что необходимо учитывать в выборе лечебной тактики.

Обоснование. Использование иммунотерапевтических подходов в лечении рака требует глубокого и всестороннего понимания биологических особенностей опухоли. В этой связи изучение иммунофенотипа опухоли является одним из ведущих научных направлений. Молекулы главного комплекса гистосовместимости рассматриваются как перспективные маркеры предсказания эффективности иммунотерапии.

Цель. Изучить иммунофенотип опухоли при различных молекулярных подтипах рака молочной железы (РМЖ).

Материалы и методы. В исследование включены 99 больных РМЖ. Люминальный рак – 84,8% (n=83), Erb-B2 сверхэкспрессирующий (HER2+) подтип – 5,0% случаев (n=5), трижды негативный подтип РМЖ – 10,2% (n=10). Стадии: Т1 (51,5%), Т2 (44,4%), Т3 (2,0%). Метастатическое поражение лимфоузлов (N+) отмечено в 39,4% (n=39) случаев. Степень злокачественности в 80,8% соответствовала G2. Изучены образцы опухолевой ткани и костного мозга. Иммунофенотипирование опухоли проводилось на криостатных срезах методом иммунофлуоресценции. Использованы антитела к HLA-I, HLA-DR, CD71, напрямую конъюгированные с флуорохромами PE, FITC, PE-Cy5. Костный мозг изучался морфологическим методом с применением световой микроскопии. Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета IBM-SPSS Statistics v.21.

Результаты. При люминальном РМЖ (ЛРМЖ) в 50,8% (31/61) случаев молекула HLA-I на мембране отсутствует или экспрессируется единичными опухолевыми клетками. Снижение уровней экспрессии HLA-I при люминальном подтипе сочеталось с отсутствием антигенов HLA-DR, что установлено в 63,1% случаев. Более высокая частота экспрессии HLA-I наблюдается при Erb-B2 сверхэкспрессирующем и трижды негативном подтипе РМЖ; р>0,05. Экспрессия CD71 выявлена в 67,8% (40/59) исследуемых образцов люминального подтипа. При трижды негативном подтипе РМЖ установлено, что CD71 экспрессирован на поверхности большинства опухолевых клеток (70%). Статистически значимых различий между изученными молекулярными подтипами РМЖ не выявлено. Анализ в пределах люминальных подтипов выявил, что при В-подтипах экспрессия СD71 наблюдалась гораздо чаще: 76,5% (n=26) и 75% (n=3) против 52,4% (n=11). HLA-I экспрессирующие опухоли люминального рака характеризовались более высокими уровнями эритроидных предшественников (полихроматофильных нормобластов 9,0±0,9 и 5,8±0,8%, р=0,017; оксифильных нормобластов (7,9±0,7 и 5,3±0,6%, p=0,008), увеличением суммы клеток эритроидного ростка (17,7±1,5 и 11,6±1,5%, р=0,009) и повышенным содержанием миелокариоцитов (93,1±17,1 тыс/мкл против 57,3±9,0 тыс/мкл, p=0,083).

Заключение. При ЛРМЖ отмечено снижение уровней экспрессии молекул HLA I класса в сочетании с отсутствием на мембране опухолевых клеток антигенов HLA-DR, что наблюдалось в более чем 1/2 анализируемых образцов. Частота экспрессии при трижды негативном раке выше, чем при люминальном подтипе. Статистически значимых различий между молекулярными подтипами в уровне экспрессии молекул HLA I и II класса не выявлено. Экспрессия трансферринового рецептора отмечена в большинстве случаев трижды негативного подтипа РМЖ. Установлена связь экспрессии молекул гистосовместимости HLA-I с показателями гемопоэза при ЛРМЖ.

Для распространенного мелкоклеточного рака легкого (рМРЛ) характерны агрессивное течение, высокая частота рецидивов и быстрое прогрессирование. Долгое время прогноз выживаемости для большинства пациентов, страдающих данным заболеванием, оставался неблагоприятным. Ситуация изменилась с приходом в клиническую практику химиоиммунотерапии. В международном исследовании CASPIAN химиоиммунотерапия на основе дурвалумаба продемонстрировала статистически и клинически значимое увеличение медианы общей выживаемости у пациентов с ранее не леченным рМРЛ по сравнению со стандартной химиотерапией. В настоящей статье представлен случай применения комбинации стандартной химиотерапии и дурвалумаба в 1-й линии терапии рМРЛ. Пациент начал получать терапию дурвалумабом в июне 2017 г. в рамках международного исследования CASPIAN. К марту 2021 г. длительность терапии составила 45 мес, у пациента отмечается полный регресс заболевания.

Обоснование. Проблема неоадьювантного лечения местно-распространенного (МРРПЖ), погранично резектабельного (ПРРПЖ) и резектабельного рака поджелудочной железы (РРПЖ) активно обсуждается в настоящее время, хотя показания к его применению до конца не определены. В нашей работе мы хотим обсудить исходы применения неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) в этих клинических ситуациях.

Материалы и методы. С 2016 по 2020 г. в клинике наблюдали 85 больных раком поджелудочной железы – РПЖ (37 пациентов с МРРПЖ, 15 – с ПРРПЖ и 33 – с РРПЖ), из них мужчины – 33 (38,8%), женщины – 52 (61,2%). Средний возраст составил 64 (31–83) года. Во всех группах применялись режимы GEMOX (гемцитабин/оксалиплатин) – 41,2% и FOLFIRINOX (фторурацил/лейковорин/иринотекан/оксалиплатин) – 58,8%. Повышение СА 19-9 выше нормы имели в группе МРРПЖ – 21 (56,6%), в группе ПРРПЖ – 9 (60%), в резектабельной группе – 26 (78,8%) пациентов. Проводилось от 3 до 6 курсов НАХТ с последующим компьютерно-томографическим контролем и принятием решения о тактике лечения.

Результаты. В группе с МРРПЖ использовались режимы GEMOX (n=15) и FOLFIRINOX (n=22). При оценке результатов после одного контрольного обследования через 2,5 мес установлено: 2 больных умерли; прогрессирование – 14 (37,8%) больных; остались неоперабельными 16 (43,2%) больных, из которых 9 проведена лучевая терапия. Удаление первичной опухоли выполнено у 5 (13,9%) больных. Средняя ОВ в этой группе составила 15 мес. С погранично резектабельными опухолями поджелудочной железы наблюдались 15 больных. НАХТ проводилась теми же режимами – GEMOX (n=7) и FOLFIRINOX (n=8) – в течение 2,5 мес. При оценке результатов после одного контрольного обследования через 2,5 мес установлено: 1 (7,7%) больная умерла; прогрессирование отмечено у 6 (40%) больных; у 1 (7,7%) больного хирургическое лечение не выполнено вследствие выраженных сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение выполнено 7 (46,7%) больным. НАХТ при РРПЖ назначена 33 больным. Основным критерием назначения НАХТ при формально операбельном РПЖ были высокий уровень СА 19-9>100 МЕ/мл (n=26, 75%) и большой размер первичной опухоли (n=7, 25%). Все больные получали те же режимы в течение 3,3 мес до первого контроля. При оценке результатов были получены следующие результаты: 1 (3%) больной умер; 3 (9,3%) – не оперированы в связи с отказом от хирургического лечения; 7 (21,9%) – не оперированы в связи с прогрессированием. Хирургическое лечение выполнено 22 (66,7%) больным в объеме панкреато-дуоденальной резекции у 17 больных, дистальной резекции у 3 больных, панкреатэктомии у 2 больных. При этом отмечена полная морфологическая ремиссия у 2 (9%) больных, R0-резекция – 19 (86%), R1 – 1 (4,5%) больного. Медиана выживаемости оперированных больных составила 20,2 мес (доверительный интервал 13,2–27,2 мес). Большинство пациентов (65,9%) имели высокий уровень СА 19-9, который исследовался в динамике и использовался как маркер биологической активности опухоли.

Заключение. Таким образом, можно определенно сказать, что НАХТ абсолютно показана всем пациентам с МРРПЖ и ПРРПЖ, и роль ее в селекции наиболее благоприятных в отношении прогноза пациентов бесспорна. Проведение периоперационной химиотерапии у больных РРПЖ дискутабельно, однако экстраполируя результаты в группах с МРРПЖ и ПРРПЖ и данные литературы, смеем предположить, что это вопрос времени и будущих рандомизированных исследований. И здесь важную роль может играть показатель СА 19-9, характеризующий биологически агрессивную опухоль, но требуются проспективные рандомизированные исследования для более детального изучения данного вопроса.

Цель. Оценить связь между носительством минорных аллельных вариантов 8 генов, кодирующих ключевые ферменты, участвующие в метаболизме противоопухолевых лекарственных препаратов (DPYD, GSTP1, MTHFR, UGT1A1) и клеточной репарации (XPC, ERCC1, TYMP, NQO1), и степенью тяжести нежелательных лекарственных явлений у пациентов с распространенными опухолями желудочно-кишечного тракта.

Задачи. Изучить частоту встречаемости минорных аллельных вариантов генов DPYD, GSTP1, MTHFR, UGT1A1, XPC, ERCC1, TYMP, NQO1; оценить частоту и степень тяжести нежелательных лекарственных явлений химиотерапии в исследуемой популяции пациентов.

Материалы и методы. С октября 2020 по апрель 2021 г. в проспективное клиническое исследование в рамках гранта РНФ №20-75-10158 включены 56 пациентов (женщины – 29, мужчины – 27) с верифицированными злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта. Средний возраст составил 62,3±11,4 года. Рак ободочной кишки отмечен у 24 пациентов, опухоли пищевода и желудка – 19, опухоли поджелудочной железы и желчевыводящих путей – 13. Паллиативная химиотерапия 1-й линии проводилась у 27 пациентов, адъювантная – 19, неоадъювантная – 10. Все пациенты ранее не получали цитотоксическое или лучевое лечение. Точечные нуклеотидные варианты генов DPYD, XPC, GSTP1, MTHFR, ERCC1, UGT1A1, TYMPS, NQO1 определялись методом гибридизационного анализа на биологических микрочипах. Оценку различий в переносимости цитотоксической терапии (5-фторурацил, препараты платины, иринотекан) в зависимости от генотипа проводили с помощью точного критерия Фишера.

Результаты. Среднее число курсов химиотерапии, полученных за время наблюдения, составило 4,2±2,6 (1–12). Выявлено статистически значимое различие в переносимости химиотерапии у пациентов с носительством минорных аллельных вариантов генов GSTP1 rs1695 (p=0,03), ERCC1 rs11615 (p=0,01) и UGT1A1 rs8175347 (p=0,003).

Заключение. Применение метода гибридизационного анализа на биологических микрочипах для оценки аллельных вариантов, отвечающих за переносимость цитотоксической терапии, целесообразно и требует дальнейшей проспективной оценки.

В статье рассматривается место моноклональных антител к CD38 в терапии множественной миеломы (ММ). Особое внимание уделяется препарату изатуксимаб, впервые зарегистрированному в России в 2020 г. в комбинации с помалидомидом и дексаметазоном для лечения взрослых пациентов с рецидивирующей/рефрактерной ММ, которые ранее получали как минимум 2 линии терапии, включая леналидомид и ингибиторы протеасом. Обсуждаются опубликованные данные исследований изатуксимаба, где демонстрируются его клиническая эффективность и безопасность в сочетании со стандартными схемами терапии рецидивирующей/рефрактерной ММ.

Рак шейки матки (РШМ) занимает четвертое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, уступая злокачественным опухолям молочной железы, колоректальному раку и раку легкого. В России наблюдается неуклонный рост показателей заболеваемости инвазивными формами РШМ. За последнюю четверть века смертность больных РШМ репродуктивного возраста выросла в 2 раза. Стандартом лечения прогрессирования опухолевого процесса РШМ признан режим паклитаксел с цисплатином (карбоплатином). Добавление антиангиогенной терапии (бевацизумаб) к стандартному режиму химиотерапии увеличивает общую выживаемость всего на 4%. После проведения терапии комбинацией паклитаксел + карбоплатин + бевацизумаб ответ на другие линии химиотерапии не превышает 10%. Результаты исследования KEYNOTE-158 продемонстрировали объективные ответы у 91% больных РШМ длительностью более 6 мес при использовании пембролизумаба 200 мг каждые 3 нед в случаях экспрессии PD-L1 (CPS≥1) при приемлемой токсичности. Представляемый клинический случай успешного лечения пембролизумабом пациентки с PD-L1-экспрессирующим метастатическим РШМ способствует дальнейшему накоплению опыта и может помочь в выборе правильной тактики лечения с целью повышения эффективности терапии и увеличения показателей выживаемости данной категории пациентов.

Наблюдается рост распространенности Candida spp., резистентных к флуконазолу; происходит переход от штаммов C. albicans к C. non-albicans. Диагностика инвазивных микозов, как и раньше, основывается на клинической картине и оценке факторов риска с последующим ретроспективным подтверждением диагноза микробиологическим методом. Эхинокандины – препараты выбора в терапии инвазивных/системных микозов у онкологических пациентов.