Том 51, № 7 (2023)

Обложка

Весь выпуск

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Эффективность и безопасность применения отрицательного раневого давления в лечении хирургических осложнений после радикальной цистэктомии: ретроспективное когортное исследование

Беркут М.В., Беляев А.М., Кротов Н.Ф., Карасева М.Е., Носов А.К.

Аннотация

Актуальность. Вакуумное лечение ран под отрицательным давлением (англ. negative pressure wound treatment, NPWT) – относительно новый, но уже хорошо зарекомендовавший себя вариант лечения инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ). В литературе представлены весьма скудные данные по применению метода NPWT при осложнениях в онкохирургии, в частности после радикальной цистэктомии (РЦЭ).

Цель – оценить краткосрочные результаты применения NPWT-повязок в лечении ИОХВ после РЦЭ.

Материал и методы. Ретроспективно проанализированы данные 446 пациентов, которым на базе отделения онкоурологии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова в период с января 2012 по декабрь 2021 года была выполнена РЦЭ с различными вариантами уродеривации. Всего выявлено 62 случая ИОХВ с полными данными, возникших на протяжении 30 дней после РЦЭ. Группу стандартного варианта ведения ИОХВ составили 36 случаев, группу применения вакуумного лечения под отрицательным давлением на аппарате VivanoTec® S 042 в режиме постоянного отрицательного давления – 26. Физический статус пациентов перед РЦЭ оценивали согласно классификации Американского общества анестезиологов (ASA), тяжесть состояния пациента при установлении диагноза ИОХВ – по шкале APACHE II. Анализировали такие показатели, как индекс массы тела, медиана койко-дней в стационаре, число программных санаций (хирургическая обработка раны) или частота смены NPWT-повязок, динамика С-реактивного белка, динамика лейкоцитарного индекса интоксикации, а также частоту событий, представляющих клинический интерес (кишечные свищи, латерализация краев срединной раны, грыжеобразование).

Результаты. В преобладающем большинстве случаев ИОХВ после РЦЭ развились у мужчин (57/62, 91,93%). Группы стандартного ведения ИОХВ и применения NPWT-повязок были сбалансированы по возрасту, индексу массы тела, физическому статусу ASA. Медиана времени от первой хирургической обработки раны до ее закрытия была статистически значимо меньше в группе стандартной хирургической обработки раны – 4 дня [0; 8,75] против 8,5 дня [3,25; 12,0] в группе применения NPWT-повязок (р = 0,026); однако на общей продолжительности госпитализации это не отразилось: 28,08 ± 12,80 против 30,03 ± 16,27 дня соответственно (р = 0,599). Частота летальности между группами в 30-дневный период значимо не различалась (р = 0,137). В нашей серии применения NPWT-повязок не выявлено ни одного случая формирования кишечной фистулы в ранний и поздний послеоперационный периоды.

Заключение. Вакуумное лечение ран под отрицательным давлением – безопасный и эффективный способ ведения ИОХВ. Этот метод не уступает общепринятому стандарту лечения в виде хирургической обработки раны, этапных санаций или перевязок. Применение NPWT-повязок позволяет выполнять раннее первичное мышечно-фасциальное закрытие брюшной полости, не приводит к увеличению продолжительности госпитализации пациентов, частоты послеоперационной летальности и риска развития кишечных свищей.

Альманах клинической медицины. 2023;51(7):365-375
pages 365-375 views

Оценка безопасности с установлением максимально переносимой дозы ингибитора RAS-ГТФазы (Инг-Рас) для лечения опухолей желудочно-кишечного тракта: предварительные результаты исследования I фазы

Боженко В.К., Гончаров С.В., Кудинова Е.А., Кулинич Т.М., Куколева Е.А., Филиппов М.С., Быкова А.Ф., Князева О.Б., Пучков И.А., Солодкий В.А.

Аннотация

Обоснование. Мутации онкогена Ras, приводящие к гиперактивации сигнального пути MAPK/ERK, встречаются в 25% всех опухолей человека, а для опухолей желудочно-кишечного тракта частота мутаций Ras достигает 60%. Внедрение в клиническую практику препарата Инг-Рас, лекарственного средства на основе пептидного ингибитора Ras-ГТФазы, позволит повысить эффективность лечения таких социально значимых заболеваний, как рак желудка и кишечника.

Цель – выбор оптимальной дозы с последующей оценкой безопасности препарата Инг-Рас при его введении пациентам с диагнозом опухоли желудочно-кишечного тракта, включая пациентов с перитонеальным канцероматозом.

Материал и методы. Проведено проспективное открытое нерандомизированное исследование I фазы с адаптивным дизайном безопасности и переносимости, с установлением максимально переносимой дозы препарата Инг-Рас. Использованы 3 дозовых уровня (0,45 мг/кг, 0,9 мг/кг, 1,8 мг/кг) по схеме «3 + 3». В исследование включено 11 пациентов после проведения хирургического вмешательства по поводу рака желудка или колоректального рака. Пациентам выполнена двукратная PIPAC-терапия препаратом Инг-Рас, препарат вводился с интервалом 7 дней. Продолжительность исследования составила 28 ± 1 день. В ходе исследования проводилось динамическое наблюдение, включающее физикальный осмотр пациентов, оценку жизненно важных показателей, электрокардиографию и эхокардиографию, исследование лабораторных показателей общеклинического и биохимического анализов крови, свертывающей системы крови, общеклинического анализа мочи.

Результаты. Зарегистрирована удовлетворительная переносимость противоопухолевого препарата Инг-Рас для всех исследованных доз, включая максимальную – 1,8 мг/кг. Отмеченные отклонения значений жизненно важных и лабораторных показателей были клинически незначимы и не потребовали дополнительных терапевтических мероприятий. Статистически значимые изменения касались таких показателей, как концентрация общего белка (р = 0,00028), количества лейкоцитов (р = 0,007), лимфоцитов (р = 0,0008) и ряда других показателей крови, однако большинство изменений были в пределах физиологических нормальных значений. Такие жизненно важные показатели, как данные электрокардиографии и эхокардиографии, были стабильны на протяжении всего времени наблюдения (28 дней с момента введения препарата). Отмечены кратковременные подъемы температуры тела, незначительные боли в области послеоперационного рубца.

Заключение. Проведенное исследование безопасности и переносимости препарата Инг-Рас показало, что в диапазоне исследуемых доз случаев дозолимитирующей токсичности не наблюдалось, доза 1,8 мг/кг может быть рекомендована для дальнейших клинических исследований.

Альманах клинической медицины. 2023;51(7):376-396
pages 376-396 views

ОБЗОР

Резистентность к агонистам дофамина в лечении пролактином: диагностические критерии, механизмы формирования и пути преодоления

Иловайская И.А., Вагапова Г.Р.

Аннотация

Приоритетный метод лечения пролактином – медикаментозная терапия агонистами дофамина, которая позволяет добиться устранения клинических симптомов, нормализации уровня пролактина, уменьшения размеров аденомы и предупреждения развития метаболических нарушений у большинства больных. Тем не менее у 10–20% пациентов наблюдается резистентность к агонистам дофамина. Цeлью настоящего обзора был анализ данных литературы о механизмах формирования и возможных путях преодоления резистентности пролактином к агонистам дофамина. Выделяют следующие критерии резистентности пролактиномы к лечению агонистами дофамина: 1) отсутствие нормализации уровня пролактина в крови и/или 2) уменьшение объема аденомы на 50% и более после приема ≤ 15 мг/сут бромокриптина или ≤ 3 мг/нед каберголина в течение не менее 6 месяцев. Полная резистентность характеризуется отсутствием как биохимического, так и противоопухолевого эффектов, при частичной резистентности может отмечаться снижение секреции пролактина без нормализации его уровня или уменьшения размеров аденомы, но менее 50% от исходного. Клинико-морфологическими предикторами резистентности пролактиномы к агонистам дофамина являются мужской пол, молодой возраст пациента, значительные размеры пролактиномы и инвазия в кавернозный синус, гипоинтенсивный и/или гетерогенный МР-сигнал на Т2-взвешенных изображениях, кистозный компонент опухоли; к основным молекулярно-генетическим маркерам относят сниженную экспрессию дофаминовых и эстрогеновых рецепторов, повышение индекса пролиферации Ki-67 ≤ 3%, а также мутации генов MENIN, AIP, SF3B1, PRDM2. При резистентности пролактином к бромокриптину рекомендуется переключение на каберголин, при частичной резистентности к стандартным дозам каберголина возможно увеличение до предельно переносимых (максимально возможных) доз; при полной резистентности к агонистам дофамина или в случае агрессивной опухоли рекомендуется проведение нейрохирургического и/или радиохирургического лечения. В случае очень агрессивной/злокачественной опухоли, продолженного роста после оперативного вмешательства в качестве адъювантной терапии рекомендуется темозоломид.

Альманах клинической медицины. 2023;51(7):397-406
pages 397-406 views

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Сочетание анкилозирующего спондилита, язвенного колита и ревматоидного артрита у одного пациента: где точка пересечения?

Георгинова О.А., Макаров Е.А., Будко А.А., Авдеев В.Г., Горбунов Р.М., Плотникова М.Л., Краснова Т.Н.

Аннотация

Пациент 64 лет европеоидной расы, длительное время страдающий анкилозирующим спондилоартритом, поступил в клинику в связи с диареей и суставным синдромом. При обследовании установлено, что поражение опорно-двигательного аппарата представлено анкилозирующим спондилитом, симметричным эрозивным полиартритом пястно-фаланговых суставов, анкилозом суставов запястья, выявленными при осмотре и рентгенологически подтвержденными. Лабораторные тесты показали положительный HLA-B27, высокий уровень ревматоидного фактора и антицитруллиновых антител. По данным колоноскопии – признаки язвенного колита. После проведения дифференциальной диагностики у пациента выявлено сочетание ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и язвенного колита как трех независимых, но ассоциированных заболеваний. Описания этих трех аутоиммунных заболеваний у одного и того же пациента ранее зарегистрировано не было, что может представлять интерес для клинициста.

Альманах клинической медицины. 2023;51(7):407-416
pages 407-416 views

Лихеноидная и псориазоподобная лекарственно-индуцированная сыпь на фоне терапии иматинибом (клиническое наблюдение)

Хлебникова А.Н., Шикина В.Е., Баграмова Г.Э.

Аннотация

Ингибитор тирозинкиназы иматиниб – стандартный метод лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО). Курсы терапии достаточно длительные и, как правило, хорошо переносятся. Однако с частотой от 7 до 88,9% случаев на фоне лечения развивается кожная сыпь. Мы приводим клиническое наблюдение пациентки, страдающей ГИСО, которая в течение года получает терапию иматинибом в дозе 400 мг/сут. Через несколько недель от начала терапии развился отек лица, через 4 месяца – псориазиформные высыпания, которые были изначально приняты за псориаз. Через 8 месяцев появилась лихеноидная сыпь на коже паховой области, слизистой полости рта, языка, вульвы. Лихеноидные высыпания клинически имели сходство с красным плоским лишаем. Для подтверждения диагноза была выполнена биопсия псориазиформного и лихеноидного очага. Гистологическое исследование подтвердило наличие лекарственно-индуцированной сыпи. Лечение псориазиформных высыпаний топическими глюкокортикостероидами привело к регрессу некоторых бляшек, хотя часть высыпаний сохранялась. Полный регресс лихеноидных высыпаний в паховой области и на слизистой вульвы, уменьшение количества очагов на слизистой полости рта и языка констатировали после 6-недельного ежедневного использования 0,1% мази такролимуса. Терапия иматинибом в дозе 400 мг/сут не прерывалась. Клиническое наблюдение иллюстрирует возможность одновременного развития на фоне терапии иматинибом лихеноидной и псориазоподобной сыпи с поражением кожи и слизистых оболочек и демонстрирует первый успешный опыт лечения лихеноидных высыпаний 0,1% мазью такролимуса.

Альманах клинической медицины. 2023;51(7):417-425
pages 417-425 views

Согласие на обработку персональных данных с помощью сервиса «Яндекс.Метрика»

1. Я (далее – «Пользователь» или «Субъект персональных данных»), осуществляя использование сайта https://journals.rcsi.science/ (далее – «Сайт»), подтверждая свою полную дееспособность даю согласие на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации Оператору - федеральному государственному бюджетному учреждению «Российский центр научной информации» (РЦНИ), далее – «Оператор», расположенному по адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А, со следующими условиями.

2. Категории обрабатываемых данных: файлы «cookies» (куки-файлы). Файлы «cookie» – это небольшой текстовый файл, который веб-сервер может хранить в браузере Пользователя. Данные файлы веб-сервер загружает на устройство Пользователя при посещении им Сайта. При каждом следующем посещении Пользователем Сайта «cookie» файлы отправляются на Сайт Оператора. Данные файлы позволяют Сайту распознавать устройство Пользователя. Содержимое такого файла может как относиться, так и не относиться к персональным данным, в зависимости от того, содержит ли такой файл персональные данные или содержит обезличенные технические данные.

3. Цель обработки персональных данных: анализ пользовательской активности с помощью сервиса «Яндекс.Метрика».

4. Категории субъектов персональных данных: все Пользователи Сайта, которые дали согласие на обработку файлов «cookie».

5. Способы обработки: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

6. Срок обработки и хранения: до получения от Субъекта персональных данных требования о прекращении обработки/отзыва согласия.

7. Способ отзыва: заявление об отзыве в письменном виде путём его направления на адрес электронной почты Оператора: info@rcsi.science или путем письменного обращения по юридическому адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А

8. Субъект персональных данных вправе запретить своему оборудованию прием этих данных или ограничить прием этих данных. При отказе от получения таких данных или при ограничении приема данных некоторые функции Сайта могут работать некорректно. Субъект персональных данных обязуется сам настроить свое оборудование таким способом, чтобы оно обеспечивало адекватный его желаниям режим работы и уровень защиты данных файлов «cookie», Оператор не предоставляет технологических и правовых консультаций на темы подобного характера.

9. Порядок уничтожения персональных данных при достижении цели их обработки или при наступлении иных законных оснований определяется Оператором в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Я согласен/согласна квалифицировать в качестве своей простой электронной подписи под настоящим Согласием и под Политикой обработки персональных данных выполнение мною следующего действия на сайте: https://journals.rcsi.science/ нажатие мною на интерфейсе с текстом: «Сайт использует сервис «Яндекс.Метрика» (который использует файлы «cookie») на элемент с текстом «Принять и продолжить».