Том 11, № 1 (2009)

Ренин – первое из установленных звеньев ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), и в последующем именно ему стали придавать ключевую роль в формировании некоторых вариантов артериальной гипертензии (АГ), например, возникающей при критическом сужении почечных артерий (модель H.Goldblatt). В течение второй половины ХХ в. РААС стала объектом фармакологических воздействий, преимущественно блокирующих ее на разных уровнях и в связи с этим позволявших добиться снижения повышенного АД, а также затормозить процессы дезадаптивного ремоделирования органов-мишеней (миокард, сосудистая стенка, почка). Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II сегодня – принципиально важный компонент стратегии длительного ведения больных АГ высокого и очень высокого риска, а также сахарного диабета типа 2, хронической сердечной недостаточности и хронических заболеваний почек с протеинурией [1]. Диапазон применения антагонистов альдостерона несколько уже – их используют для лечения хронической сердечной недостаточности [2] и особых вариантов АГ, в частности, возникающей при первичном гиперальдостеронизме [3], а также не уступающей стандартным комбинациям антигипертензивных препаратов [4]. В настоящее время, спустя 110 лет после открытия ренина, можно утверждать, что прямая блокада его эффектов приобрела статус самостоятельного подхода к антигипертензивной терапии, имеющей ряд свойств, не характерных для препаратов, блокирующих РААС на других уровнях.

Артериальная гипертония (АГ) – широко распространенное заболевание, от которого страдают до 30–40% взрослого населения индустриально развитых стран мира. Среди больных сахарным диабетом (СД), хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт АГ встречается в 1,5–2 раза чаще [1, 2]. Более того, известно, что наличие АГ связано не только с сокращением общего показателя продолжительности жизни (в среднем на 5 лет), но и с сокращением продолжительности жизни без кардиоваскулярных заболеваний (на 7 лет) [3]. Распространенность АГ среди мужчин и женщин неодинакова: в возрасте до 45–50 лет частота этого заболевания выше в мужской популяции, в пожилом возрасте – среди женщин [2]. Лечение АГ в реальной клинической практике по-прежнему остается нерешенной проблемой. Известно, что около 40% пациентов с АГ не получают адекватного лечения, а течение заболевания удается контролировать лишь в каждом третьем случае [4].Особое положение среди средств с антигипертензивной активностью занимают диуретические препараты. Экспертами Национального комитета по ведению пациентов с высоким артериальным давлением (США, 2003 г.) диуретики рекомендованы в качестве препаратов первой линии [5]. Это мнение базируется не только на доказанном преимуществе диуретиков перед плацебо, но и на их большей эффективности по снижению частоты развития некоторых сердечно-сосудистых исходов АГ в сравнении с таковой у b-адреноблокаторов (БАБ), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов кальциевых каналов (БКК) [6, 7].Среди диуретиков наибольшее распространение получили тиазидные и тиазидоподобные средства, эффективность и безопасность которых при лечении больных АГ как в виде моно-, так и комбинированной терапии несомненна. В их числе индапамид с контролируемым высвобождением – тиазидоподобный диуретик последнего поколения, обладающий уникальными свойствами. В частности, имея все преимущества тиазидного диуретика, индапамид дополнительно оказывает вазодилатирующий эффект [9], доказана его метаболическая нейтральность в отношении углеводного, липидного и пуринового обмена [10]. Все это позволяет использовать индапамид ретард у пациентов с высоким метаболическим риском или СД. Кроме того, в российском проспективном исследовании, анализировавшем антигипертензивную эффективность Арифона ретард, было установлено, что у женщин достижение целевого артериального давления (АД) в результате лечения происходило чаще, чем у мужчин [11]. Это преимущество диуретика может быть связано с особенностями патогенеза АГ у женщин. В частности, некоторые исследователи отмечают натрий(объем)-зависимый характер АГ у женщин [12], высокую распространенность среди них случаев систолической АГ, при которой диуретики особенно эффективны и являются препаратами первой линии лечения [11, 13], нарушение эндотелийзависимой вазодилатации в менопаузе в связи со снижением уровня эстрогенов [14] и пр.Целью настоящего исследования явилось изучение характера и эффективности антигипертензивной терапии, проводимой у женщин с АГ в амбулаторных условиях, а также возможности улучшения результатов лечения и качества жизни при добавлении формы индапамида с контролируемым высвобождением.

Результаты современных клинических исследований подчеркивают важность достижения целевых уровней артериального давления (АД) у больных артериальной гипертонией (АГ). Необходимость назначения нескольких гипотензивных препаратов для достижения целевых уровней АД основывается на данных крупных многоцентровых клинических исследований [1–4]. Использование комбинации гипотензивных препаратов становится основным подходом в терапии АГ, особенно при лечении АГ с высоким риском, у больных с поражением почек, страдающих сахарным диабетом (СД), для которых целевые значения АД ниже. В рекомендациях Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008 г. назначение комбинации двух гипотензивных препаратов рассматривается как альтернатива монотерапии уже в начале лечения.Применение фиксированной комбинации периндоприла с индапамидом (Нолипрел) у больных СД типа 2 хорошо переносилось и значительно снизило риск развития основных сердечно-сосудистых событий, включая смерть. В соответствии с полученными результатами проведение подобной терапии у 79 больных СД в течение 5 лет предупредит 1 смерть от всех причин. Улучшение контроля за АД с помощью Нолипрела у больных СД типа 2 приводит к реальному снижению смертности. Это является убедительным аргументом для повсеместного внедрения такого лечения больных СД в рутинную клиническую практику.Интенсивный контроль за уровнем глюкозы (НbA1c равен 6,5%) с помощью гликлазида у больных СД типа 2 в течение нескольких лет приводит к значительному снижению почечных осложнений.

Комбинация дигидропиридинового антагониста кальция и b-адреноблокатора (БАБ) является рациональной при использовании, в сочетании они хорошо дополняют гемодинамические эффекты друг друга. Совместное назначение дигидропиридиновых антагонистов кальция и БАБ приводит к значительному снижению артериального давления (АД) за счет потенцирования эффекта и существенно уменьшает риск появления побочных эффектов каждого препарата. Так, БАБ уменьшают выраженность активации симпатической нервной системы, которая может возникнуть на начальном этапе лечения антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, тем самым противодействуя развитию тахикардии. Они также уменьшают частоту возникновения и степень тяжести других нежелательных эффектов дигидропиридиновых антагонистов кальция, связанных с избыточной вазодилатацией (покраснение кожных покровов, чувство жара и др.). Дигидропиридиновые антагонисты кальция уменьшают выраженность брадикардии в ответ на применение БАБ. В силу метаболической нейтральности антагонистов кальция совместное применение с БАБ не должно приводить к развитию неблагоприятных метаболических сдвигов. Данная комбинация показана в первую очередь больным артериальной гипертонией (АГ) в сочетании с ишемической болезнью сердца, так как оба ее компонента обладают выраженной антиангинальной и антиишемической активностью. Высокая эффективность и безопасность различных комбинаций дигидропиридинового антагониста кальция и БАБ по сравнению с монотерапией показаны в ряде исследований.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) более 20 лет широко применяются для лечения артериальной гипертонии (АГ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН). У больных с ХСН или сердечной дисфункцией после инфаркта миокарда (ИМ) ИАПФ уменьшают риск развития ишемических событий и улучшают прогноз [1, 2]. Показано, что при ингибировании АПФ предупреждается развитие сердечно-сосудистых событий у больных с высоким риском [3]. Недавно в исследовании EUROPA было продемонстрировано, что лечение ИАПФ периндоприлом ассоциируется с профилактикой сердечно-сосудистых событий в различной популяции больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) независимо от состояния сердечной функции или профиля сердечно-сосудистого риска [4]. По данным этого исследования, периндоприл в дозе 8 мг значительно снизил частоту возникновения смерти от сердечно-сосудистых причин и нефатального ИМ. Периндоприл (Престариум А) является одним из наиболее эффективных препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Благоприятное влияние на прогноз (сердечно-сосудистые эффекты ингибирования АПФ с помощью периндоприла) было установлено в таких крупнейших международных клинических исследованиях, как PROGRESS, EUROPA, ADVANCE.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) играет центральную роль в возникновении артериальной гипертензии (АГ) и в реализации патофизиологических процессов, приводящих к серьезным сердечно-сосудистым осложнениям, таким как мозговой инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), сосудистое ремоделирование, нефропатия, застойная сердечная недостаточность.В настоящее время экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по изучению АГ сартаны рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения АГ [2, 3].Лозартан – бифениловое производное тетразола – первый БРА, который нашел применение в клинической практике у больных АГ с 1989 г.

Коронарное стентирование (КС) является признанным методом реваскуляризации миокарда, доказав свою высокую клиническую эффективность и безопасность во многих крупных рандомизированных исследованиях. Несмотря на общую тенденцию к расширению показаний, оптимальными кандидатами для проведения КС остаются пациенты с изолированными поражениями коронарных артерий, у которых оптимальная медикаментозная терапия оказалась неэффективной. Малоконтролируемые процессы разрастания неоинтимы, возникающие в стентированном сегменте артерии после коронарной ангиопластики (КА), могут приводить к рецидиву стенокардии, что снижает отдаленную клиническую эффективность КС. Вероятность развития клинически значимого для пациента рестеноза при использовании стентов без лекарственного покрытия колеблется в пределах 15–50% и зависит от морфологических особенностей поражения и сопутствующих заболеваний пациента.

Нифедипин – блокатор кальциевых каналов из группы производных дигидропиридина – используется в клинической практике с середины 1970-х годов. За этот срок хорошо охарактеризованы его преимущества и недостатки. Установлено, что основным эффектом этого лекарственного средства является артериолярная вазодилатация, выраженность которой зависит от концентрации и скорости нарастания действующего вещества в крови. Короткодействующие препараты нифедипина способны вызвать быстрое и достаточно выраженное снижение артериального давления (АД), что приводит к активации симпатической нервной системы через барорефлекс [1,2]. В итоге возникает тахикардия и повышается потребность миокарда в кислороде. Кроме того, из-за дилатации артериол, примыкающих к зоне ишемии миокарда, возможно возникновение феномена коронарного обкрадывания. Очевидно, что для больных коронарной болезнью сердца (КБС) все эти эффекты крайне нежелательны. Преодолеть указанный недостаток позволяет использование длительно действующих производных дигидропиридина или лекарственных форм нифедипина пролонгированного действия с замедленным высвобождением действующего вещества. Последние обеспечивают постепенное поступление в кровоток и меньшую пиковую концентрацию нифедипина в крови, которая поддерживается на протяжении суток, что предотвращает активацию симпатической нервной системы через барорефлекс. Одним из таких лекарственных средств является желудочно-кишечная (гастроинтестинальная) терапевтическая система нифедипина (нифедипин ГИТС). При этом в клинической практике следует учитывать, что доступные для применения препараты нифедипина, рекомендуемые для приема 1 раз в сутки, различаются по характеру взаимодействия с пищей, особенностям высвобождения действующего вещества и профилю его концентрации в крови. Соответственно, они могут по-разному воздействовать на 24-часовой профиль АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Поэтому пока не будет продемонстрирована эквивалентность длительно действующих препаратов нифедипина по этим показателям, делать предположения о сходстве их клинического эффекта нельзя.

Тяжелая ситуация в России с ССЗ и смертностью, а также низкий уровень знаний пациентов об этих болезнях, ФР, их важности, способах модификации, т.е. эффективной первичной и вторичной профилактики ССЗ, послужили предпосылкой для реализации проекта «Экспедиция здоровое сердце». Инициаторами этого проекта выступили Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) и Российское медицинское общество артериальной гипертонии (РМОАГ) при поддержке Министерства здравоохранения РФ и местных органов здравоохранения приволжских городов, в которых проводилась эта акция. Спонсорскую помощь для осуществления данного проекта оказала компания «Байер Шеринг Фарма». Главная цель «Экспедиции здоровое сердце» состояла в повышении информированности как врачей, так и населения о значимости факторов сердечно-сосудистого риска, своевременного их выявления и управления ими в развитии и прогнозе ССЗ. Иными словами, необходимо было довести до целевой аудитории сведения о важности и способах первичной и вторичной профилактики ССЗ.

Венозные тромбозы (ВТ) остаются ведущими причинами удлинения сроков госпитализации и увеличения внутригоспитальной летальности [3]. Известны факторы риска ВТ [4], недооценка значимости которых у конкретного пациента может быть причиной возникновения ТГВ или ТЭЛА (см. таблицу). Практически у каждого пациента обнаруживается хотя бы один фактор риска ВТ, и приблизительно 40% госпитализированных имеют сочетание трех и более из них [5]. Выявление групп высокого риска развития ТГВ/ТЭЛА очень важно для своевременной диагностики и обеспечения адекватных профилактики и лечения. Помимо риска смерти и существенного ухудшения течения основного заболевания, ВТ также могут привести к развитию таких осложнений, как посттромбофлебитический синдром и стойкая легочная гипертензия, которые нередко встречаются даже при активном лечении. Кроме того, частота повторных ТГВ/ТЭЛА достаточно высока, что определяет необходимость проведения длительной и активной терапии данных заболеваний. Антикоагулянтная терапия является основой лечения ВТ. При применении антикоагулянтов можно условно выделить два этапа: начало антикоагуляции в острой стадии заболевания и проведение долговременной поддерживающей антикоагулянтной терапии [6]. Следует отметить, что, несмотря на общие причины возникновения, частое сочетание друг с другом, результаты клинических исследований, давших одинаковую оценку эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у больных с изолированным ТГВ, сочетанием ТГВ и ТЭЛА, изолированной ТЭЛА, – есть определенные отличия между больными с первой клинической манифестацией ВТ в виде ТГВ и ТЭЛА, что определяет и последующие различия в тактике их дальнейшего лечения.

В последние годы в нашей стране сосудистыми заболеваниями головного мозга страдают свыше 450 тыс. человек. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), смертность от сосудистых поражений занимает 3-е место после инфаркта миокарда, онкологических заболеваний и 1-е среди причин первичной инвалидности.Метаанализ контролируемых рандомизированных исследований, посвященных изучению влияния снижения АД на риск повторного инсульта, показывает, что существенное снижение повышенного АД уменьшает риск развития повторного инсульта в среднем на 30–40%.В настоящее время для терапии артериальной гипертонии экспертами ВОЗ и Международного общества по изучению АГ рекомендованы такие классы препаратов, как b-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II – АТII (синоним: блокаторы рецепторов АТII) и a-блокаторы . В настоящее время ИАПФ и антагонисты рецепторов АТII рассматриваются как наиболее эффективные средства вторичной профилактики инсульта.