Том 21, № 10 (2019)
Статьи
ИССЛЕДОВАНИЕ ФИКСИРОВАННОЙ КОМБИНАЦИИ ЛИЗИНОПРИЛА, ИНДАПАМИДА ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ И АМЛОДИПИНА С ПОМОЩЬЮ СУТОЧНОГО КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ДИУРЕЗА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Аннотация
Цель. Оценить эффективность, переносимость и безопасность применения препарата Эквапресс («Гедеон Рихтер», Венгрия) - новой фиксированной лекарственной комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) лизиноприла с диуретиком индапамидом пролонгированного действия и блокатором кальциевых каналов (БКК) амлодипином при лечении больных АГ. Материал и методы. У 31 больного с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском и неконтролируемой АГ 2-3-й степени без тяжелой коморбидной патологии с помощью суточного самоконтроля артериального давления (АД) и диуреза оценены результаты 3-месячного применения фиксированной комбинации лизиноприла (10/20 мг) с индапамидом пролонгированного действия (1,5 мг) и амлодипином (5/10 мг). Результаты. Целевое снижение АД было достигнуто у 27 из 31 (87,1%) больного при применении комбинации - лизиноприл 10 мг/индапамид 1,5 мг/ам-лодипин 5 мг; у 3 (9,7%) больных понадобилось дополнительное увеличение лизиноприла до 20 мг и лишь у 1 (3,2%) больного возникла необходимость применения максимальной комбинации с дозой амлодипина 10,0 мг. Антигипертензивный эффект характеризовался суточной циркадной стабильностью, сопровождался восстановлением исходно нарушенного дневного и ночного диуретического баланса. Лечение было простым в отношении подбора дозировок компонентов комбинации, хорошо переносилось больными, снижало частоту метеопатических реакций и не вызывало развития выраженных побочных эффектов. Положительные свойства лекарственной комбинации во многом связываются с наличием в фиксированной комбинации пролонгированной формы диуретика индапамида. Заключение. Препарат Эквапресс, представляющий собой фиксированную комбинацию ИАПФ лизиноприла (10/20 мг), диуретика индапамида пролонгированного действия (1,5 мг) и БКК амлодипина (5/10 мг), обладает высокой антигипертензивной эффективностью с циркадной стабильностью действия, хорошей переносимостью и безопасностью лечения, а также простотой подбора дозирования компонентов. Препарат Эква-пресс может применяться без предварительного раздельного титрования доз компонентов и рекомендуется для лечения больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. У большинства больных эффективна стартовая комбинация препарата с соотношением дозировок компонентов амлодипин 5 мг + индапамид 1,5 мг + лизиноприл 10 мг.
Consilium Medicum. 2019;21(10):9-16
9-16
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА: ВЫБОР ПРЕПАРАТА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ С УЧЕТОМ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
Аннотация
Цель. Представить данные по основным клинико-фармакологическим параметрам ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Материалы и методы. Проведен обзор отечественных и зарубежных публикаций с использованием основных поисковых систем (PubMed, eLibrary и др.) за период 2000-2019 гг. Результаты. Приоритетным направлением современной кардиологии являются профилактика и эффективное лечение заболеваний органов кровообращения. Сердечно-сосудистые заболевания на сегодняшний день остаются главной причиной смертности во всем мире. В структуре всех кардиальных патологий первое место занимает артериальная гипертензия (АГ), которая характеризуется тяжелым прогрессирующим течением, приводит к развитию других заболеваний сердечно-сосудистой системы, включая хроническую сердечную недостаточность и хроническую болезнь почек, а также вызывает сложности в подборе терапии. В обзоре представлены данные по механизму действия и клинико-фармакологическим свойствам ИАПФ - основного класса гипотензивных препаратов, влияющих на основное патогенетическое звено АГ и сердечно-сосудистых осложнений - ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Данная группа препаратов в многочисленных клинических исследованиях продемонстрировала высокую эффективность на разных этапах развития сердечно-сосудистой патологии. В статье представлены краткая характеристика ИАПФ III поколения фозиноприла, а также результаты зарубежных и отечественных исследований, доказывающих его эффективность и безопасность применения у больных АГ, хронической сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек с сопутствующим сахарным диабетом. Основное отличие фозиноприла от других ИАПФ - двойной путь выведения. Это позволяет рекомендовать препарат пациентам с патологией печени и почек, а также лицам пожилого возраста без коррекции режима дозирования и контроля фармакотерапии.
Consilium Medicum. 2019;21(10):16-19
16-19
СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. НА ПОРОГЕ ПЕРЕСМОТРА ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ И КЛАССИФИКАЦИИ - МЫ ЖДЕМ ПЕРЕМЕН. РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ: ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ
Аннотация
В статье обсуждаются планирующиеся изменения в подходах к классификации и терапии стабильной ишемической болезни сердца (ИБС). Приводятся последние экспертные консенсусы, метаанализы, обосновывающие основные положения персонализации симптоматической терапии стабильной стенокардии с выбором антиангинальных лекарственных средств в зависимости от клинического и патофизиологического фенотипов больного. Обсуждается патофизиология влияния сердечного ритма на миокардиальную ишемию и контрактильность. Увеличение частоты сердечных сокращений приводит к уменьшению продолжительности диастолы и редукции коллатерального кровотока в условиях обструктивного поражения коронарного русла. Анализируются механизмы взаимодействия между миокардиальной ишемией и контрактильной функцией - формирование преходящей контрактильной дисфункции, затем гибернированного миокарда и при повторяющихся эпизодах ишемии - гибель кардиомиоцитов и развитие непреходящей контрактильной дисфункции. Описываются клинические случаи модификации терапии стабильной ИБС в зависимости от клинического фенотипа пациента: стабильная ИБС с гиперактивацией симпатической нервной системы и декомпенсация сердечной недостаточности у пациента с ИБС при неадекватном контроле ритма. Обсуждается современная тактика терапии для контроля ритма (b-адреноблокаторы, ингибитор if-каналов ивабрадин, антагонисты кальция) и использование фиксированных комбинаций (p-адреноблокатор + ингибитор if-каналов).
Consilium Medicum. 2019;21(10):20-26
20-26
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
Аннотация
Стратификация риска коронарных эксцессов в ближайшие 5 лет, обычно на основе доступных неинвазивных стресс-тестов, помогает выбрать тактику ведения пациентов. Реваскуляризация приносит явную прогностическую выгоду только пациентам высокого риска. У больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) частота сердечных сокращений более 70 уд/мин является независимым предиктором развития инфаркта миокарда, поэтому высокая частота сердечных сокращений - одна из терапевтических мишеней вторичной профилактики. Важен и контроль артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и ИБС, так как 25% популяционного риска развития инфаркта миокарда обусловлено артериальной гипертонией. Польза низких (75-150 мг) и средних (160-325 мг) доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) в профилактике атеротромботических осложнений у больных со стабильной ИБС убедительно доказана. Кишечнорастворимое покрытие замедляет высвобождение и абсорбцию АСК. В отличие от обычной АСК, только при повторном ежедневном приеме кишечнорастворимой формы ацетилирование тромбоцитарной циклооксигеназы кумулирует и приводит к достаточному угнетению ее активности к 6-му дню, что сопровождается значительным ингибированием функции тромбоцитов. Коррекция дислипидемии и поддержание показателей липидного профиля на целевом уровне в течение всей жизни значительно снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при вторичной профилактике во всех возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин. Если целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности на фоне терапии статинами не достигнут, их можно комбинировать с эзетимибом, ингибирующим абсорбцию холестерина в кишечнике. У пациентов с сохраняющимися высокими уровнями липопротеинов низкой плотности, несмотря на соблюдение диеты и назначение максимально возможных доз статинов, показано назначение препаратов из класса ингибиторов PCSK9. Применение моноклональных антител к интерлейкину-1 р (канакинумаб) у пациентов со стабильной ИБС с уровнем С-реактивного белка более 2 мг/л доказало важное участие воспаления в генезе атеросклероза и его осложнений. Подавление способности организма к развитию воспаления хотя высокоэффективно в профилактике сердечно-сосудистых катастроф при наличии системного воспаления, вряд ли станет рутинным назначением у всех категорий пациентов, так как лечение канакинумабом сопровождалось увеличением частоты фатальных инфекционных осложнений. Больным с ИБС рекомендуется ежегодная сезонная вакцинация против гриппа, а обратившимся за медицинской помощью в течение 2 сут после появления симптомов гриппозной инфекции целесообразно назначение противовирусных препаратов. Хроническое воспаление как ключевой элемент патогенеза атеросклероза может быть обусловлено не только инфекционными и иммунными, но и метаболическими факторами, что требует оздоровления других органов и систем, коррекции поведения, образа жизни.
Consilium Medicum. 2019;21(10):27-33
27-33
ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТРОМБАСПИРАЦИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ПО ДАННЫМ ТРЕХ СТАЦИОНАРОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Аннотация
Введение. Мануальная тромбаспирация (МТА) является вспомогательной опцией во время проведения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при остром коронарном синдроме. До последнего времени этот метод довольно широко использовался во многих странах. Материалы и методы. Всего сплошным методом изучены 1597 историй болезней больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. По характеру поражения инфаркт-связанной артерии по данным коронарографии были сформированы следующие группы больных: пациенты с наличием субокклюзирующего поражения/сохранением антеградного кровотока - 558 (35%) человек, пациенты со степенью коронарного тромбоза по шкале TIMI Thrombus Grade (TTG) 1-3 - 253 (16%) человека, а также группа пациентов с тромботической окклюзией коронарной артерии со степенью интракоронарного тромбоза - TTG 4-5 (исследуемая группа) - 786 (49%) больных. Пациентам исследуемой группы было выполнено либо только первичное ЧКВ, либо первичное ЧКВ с МТА. Результаты. При сравнении частоты применения МТА у лиц исследуемой группы (пациенты с тромботической окклюзией коронарной артерии со степенью интракоронарного тромбоза TTG 4-5) в динамике (в 2016 и 2017 гг.) оказалось, что если в 2016 г. данная процедура была выполнена у 48% больных, у которых имелись показания к ее применению, то в 2017 г. - только у 28,8% (р<0,05). Анализируя данные о частоте интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, можно сделать вывод, что МТА в изучаемых стационарах не сопряжена с более частым их развитием. Также следует отметить, что такое грозное осложнение, как интраоперационный инсульт, имело место как в группе пациентов с МТА, так и без МТА с одинаковой частотой. Заключение. Очевидно, что необходимы более четкие клинические и ангиографические критерии отбора пациентов для выполнения МТА, что поможет сделать данную процедуру наиболее эффективной. Данный тезис был озвучен в рекомендациях Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда в 2018 г., где МТА не рекомендована к использованию в рутинной практике, однако было отмечено, что необходимо дальнейшее изучение этого вопроса.
Consilium Medicum. 2019;21(10):34-38
34-38
ТОРАСЕМИД - ПРЕПАРАТ ДЛЯ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Аннотация
Актуальной проблемой здравоохранения является оптимизация лекарственной терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и артериальной гипертензией. В настоящее время основным показанием для петлевых диуретиков является ХСН. К преимуществам петлевого диуретика торасемида в сравнении с фуросемидом относятся: 1) торасемид в 4 раза «сильнее» по дозированию; 2) более стабильная (предсказуемая) биодоступность, не зависящая от приема пищи и состояния кишечной стенки (актуально при застойной ХСН); 3) период полувыведения (Т1/2) торасемида в 4 раза выше; 4) при хронической почечной недостаточности Т1/2 не изменяется (метаболизм в печени 80%); 5) дополнительные эффекты торасемида на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему - ангиотензин II и рецепторы к альдостерону. Благодаря безопасному метаболическому профилю и многофакторному антигипертензивному действию торасемид расширяет возможности использования петлевых диуретиков в комплексной антигипертензивной терапии. Наличие в арсенале практического врача торасемида позволяет оптимизировать лекарственную терапию у пациентов с ХСН и артериальной гипертензией.
Consilium Medicum. 2019;21(10):40-47
40-47
МЕСТО РИОЦИГУАТА В ТЕРАПИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Аннотация
Легочная гипертензия (ЛГ) - группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением давления в легочных артериях и легочного сосудистого сопротивления, быстро приводящая к правожелудочковой сердечной недостаточности и гибели пациентов. Интерес к проблеме ЛГ обусловлен отсутствием точных эпидемиологических данных о распространенности ЛГ, быстро прогрессирующим течением с грозными осложнениями и внушительной смертностью. Если для одних групп (ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца или заболеваний легких) все сводится к лечению и контролю основного заболевания, то для других (легочная артериальная гипертензия - ЛАГ или хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия - ХТЭЛГ) привлекательным подходом является специфическая терапия, учитывая злокачественный характер течения и сложность патогенеза ЛАГ. Риоцигуат - первый представитель нового класса ЛАГ-специфических препаратов, показанный для лечения некоторых форм ХТЭЛГ и ЛАГ, инновационное лекарственное средство, в исследованиях которого продемонстрирована высокая выживаемость пациентов. Целью статьи является предоставление современных данных по ведению и лечению пациентов, а также роли специфической терапии и месте риоцигуата в терапии пациентов с ЛАГ и ХТЭЛГ.
Consilium Medicum. 2019;21(10):48-58
48-58
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ЧТО НОВОГО В ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ? ЛЕКЦИЯ
Аннотация
Обоснование. На сегодняшний день ацетилсалициловую кислоту (АСК) рассматривают в качестве стандарта антитромботической терапии, что подтверждено большим количеством контролируемых рандомизированных исследований, однако ее роль в первичной профилактике остается неоднозначной. Цель. Представить современные данные относительно целесообразности, эффективности и безопасности назначения АСК c целью первичной профилактики сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Материалы и методы. Для написания данного обзора был осуществлен поиск отечественных и зарубежных публикаций в российских и международных системах поиска (PubMed, eLibrary, Medscape и проч.) за последние 0,5-11 лет. В обзор были включены статьи из рецензируемой литературы. Результаты. Рекомендовано назначать 75-100 мг АСК пациентам с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями и 10-летним риском развития инфаркта миокарда, превышающим 20%. Вопрос в целесообразности и безопасности назначения АСК у лиц с умеренным и низким риском остается открытым. Многие эксперты выступают против назначения АСК у таких пациентов, ссылаясь на высокий риск геморрагических осложнений и отсутствие положительного эффекта. Риск кровотечения не зависит от дозы напрямую, что требует дальнейшего изучения эффективности разных дозировок АСК в зависимости от массы тела. Тем не менее при назначении АСК важно учитывать пол, возраст, массу тела пациента и сопутствующую патологию. Имеются многочисленные мнения о пользе назначения АСК у лиц с низким риском, в том числе в отношении антинеопластического эффекта. Заключение. Исходя из имеющихся результатов многочисленных исследований, вопрос о целесообразности первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний и колоректального рака неоднозначен и требует дальнейшего изучения.
Consilium Medicum. 2019;21(10):59-66
59-66
СТАТИНЫ И КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ: ИМЕЮТСЯ ЛИ АССОЦИИРОВАННЫЕ РАССТРОЙСТВА ИЛИ ЗАЩИТА ОТ ДЕМЕНЦИИ?
Аннотация
Обоснование. Статины широко применяются в клинической практике в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Вместе с тем в 2012 г. Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (Food and Drug Administration) опубликовало заявление о редких когнитивных нарушениях у некоторых пациентов, связанных с приемом статинов, по данным постмаркетинговых отчетов, и приняло решение о внесении информации о несерьезных и обратимых когнитивных побочных эффектах статинов в инструкции. С тех пор продолжается активное изучение эффектов влияния статинов на когнитивные функции для оценки клинической значимости и факторов риска этих неблагоприятных эффектов. Цель. Представить научный обзор данных о влиянии статинов на когнитивные функции в доказательствах разного уровня. Материалы и методы. Для написания данного обзора был осуществлен поиск зарубежных публикаций в международных системах поиска (PubMed и проч.) с 1999 г. Обзор основан на анализе крупных наблюдательных и рандомизированных клинических исследований (РКИ), а также ряда метаанализов по оценке влияния статинов на когнитивные функции. Результаты. С 2000 г. стали появляться публикации серии случаев развития нейрокогнитивных нарушений на фоне применения статинов. Они проявлялись чаще всего в форме транзиторной или кратковременной амнезии, но также и другими симптомами (депрессия, безрадостность, безнадежность, агрессия, тревожность, беспокойство, раздражительность, повышенная эмоциональная реактивность, потеря интереса к деятельности, общению и даже склонность к суициду). Когнитивные нарушения наблюдались через несколько месяцев после начала терапии статинами или после увеличения дозы препаратов и были обратимыми после прекращения терапии статинами. В дальнейшем проводился целый ряд ретроспективных исследований «случай-контроль» и проспективных когортных исследований по оценке влияния статинов на когнитивные функции. Большинство из них показали защитное влияние статинов на развитие деменции и болезнь Альцгеймера у пациентов с нормальными когнитивными функциями. В нескольких РКИ, учитывавших когнитивные функции в качестве вторичных исходов, не удалось обнаружить статистически значимого риска снижения когнитивных функций или развития деменции, а также улучшения у пациентов с установленной деменцией при использовании статинов. Метаанализы наблюдательных исследований и РКИ также не показали негативного влияния статинов на когнитивные функции и развитие деменции. Заключение. Текущие данные поддерживают гипотезу, что статины потенциально ответственны как за обратимые кратковременные когнитивные нарушения, так и за снижение риска деменции. Дополнительные РКИ будут необходимы для окончательного определения глобального воздействия статинов на когнитивные функции и определения индивидуальных факторов риска.
Consilium Medicum. 2019;21(10):67-73
67-73
ФАРМАКОГЕНЕТИКА ВАРФАРИНА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА. ЛЕКЦИЯ
Аннотация
Цель. Представить научный обзор по современным данным фармакогенетических аспектов антитромботической терапии варфарином. Материалы и методы. Для написания данного обзора был осуществлен поиск отечественных и зарубежных публикаций в российских и международных системах поиска (PubMed, eLibrary и пр.) с 2000 г. Результаты. В последние годы неуклонно растет социальная и экономическая значимость тромботических осложнений у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. Основными препаратами для длительной, в ряде случаев пожизненной, медикаментозной тромбопрофилактики являются оральные антикоагулянты. Несмотря на появление на фармацевтическом рынке новых пероральных антикоагулянтов прямого действия, не теряет своих позиций и антагонист витамина К варфарин. В ряде клинических ситуаций этот препарат не имеет альтернативы. Недостатком варфарина является узкий терапевтический диапазон и, в связи с этим, необходимость тщательного постоянного лабораторного мониторинга состояния свертывающей системы крови. Передозировка варфарина опасна развитием геморрагических осложнений, которые развиваются чаще в начале лечения. В связи с этим приобретает особую значимость персонализированный подход к выбору начальной дозы варфарина. При подборе дозы препарата помимо клинических факторов большое значение имеют и генетические. Определяющим может быть наличие генетических полиморфизмов генов белков, участвующих в фармакокинетике и фармакодинамике варфарина. Существуют алгоритмы подбора дозы варфарина, однако появляющиеся в последнее время новые данные диктуют необходимость их модификации, в том числе с учетом этнических особенностей пациентов. У лиц разной расовой принадлежности имеются особенности по вкладу различных генов и генетических полиморфизмов в проявление антикоагулянтного эффекта варфарина. Показано, что в определении генетических полимофизмов CYP4F2 у афроамериканцев нет необходимости, тогда как для европейцев это обязательное условие. В то же время у афроамериканцев имеет значение определение генетических вариантов CYP2C rs12777823, у европейцев определять их не следует. Заключение. Варфарин остается одним из наиболее часто назначаемых антикоагулянтов в рутинной клинической практике. Его безопасность обеспечивается индивидуальным подбором начальной и поддерживающих доз на основе алгоритмов с учетом клинических и генетических факторов. Появление новых данных о фармакогенетике варфарина позволяет максимально персонифицировать подбор доз препарата, что обеспечивает эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии.
Consilium Medicum. 2019;21(10):74-78
74-78
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДВОЙНОЙ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ И СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ К ЕЕ ИЗМЕНЕНИЮ. ЛЕКЦИЯ
Аннотация
В настоящем материале представлен небольшой экскурс в историю двойной антиагрегантной терапии (ДАТ), основные положения современных подходов к ее использованию, а также на основании завершившихся рандомизированных клинических исследований сделано предположение о том, как могут измениться подходы к ДАТ в будущем. ДАТ в виде сочетания ацетилсалициловой кислоты (АСК) и одного из ингибиторов Г2У12-рецепторов (клопидогрел, прасугрел или тикагрелор) используется в клинической практике почти 20 лет, преимущественно рекомендованная к назначению в самую раннюю стадию острого коронарного синдрома (ОКС) или при плановом коронарном стентировании. Все годы существования ДАТ с ней связаны два основных вопроса: выбор препарата для ДАТ и длительность ДАТ. Если первый вопрос в настоящее время почти решен (в большинстве случаев ОКС в сочетании с АСК предпочтительны тикагрелор или прасугрел, а при плановом стентировании - клопидогрел), то проблемы длительности ДАТ продолжают обсуждаться. Современные положения о ДАТ можно описать словом «индивидуализация», что означает принятие отдельного решения о длительности ДАТ в зависимости от особенностей пациента и от соотношения у него выраженности геморрагического и ишемического рисков. Для облегчения решения о длительности ДАТ в настоящее время рекомендовано использование стандартизированных шкал PRECISE-DAPT и DAPT, значение которых позволяет сделать вывод о безопасной и эффективной длительности ДАТ. Данные завершившихся клинических исследований STOP-DAPT-2 и SMART-CHOICE позволяют предположить, что в скором будущем важным изменением ДАТ станет ее укорочение. В обоих этих исследованиях более короткая ДАТ превосходила ДАТ стандартной длительности по критериям безопасности и была сравнима с ней по эффективности. Еще одно важное изменение, как кажется, следует ждать в основных правилах антитромботического лечения после коронарного стентирования у пациентов с фибрилляцией предсердий. В этом случае необходимость сочетать ДАТ с оральным антикоагулянтом (ОАК) связана с худшим прогнозом из-за высокой вероятности кровотечений. Несколько относительно схожих по дизайну исследований - PIONEER-AF, RE-DUAL-PCI и особенно AUGUSTUS - показали, что сочетание любого из не-витамин-К-ассоциированных ОАК с ингибитором P2Y12 (без АСК) уже с первых дней после коронарного стентирования может быть более безопасным и не менее эффективным вариантом лечения по сравнению с «тройной» терапией (ДАТ+ОАК).
Consilium Medicum. 2019;21(10):79-84
79-84
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ: РЕКОМЕНДАЦИИ И РЕАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
Аннотация
Лечение аритмий является одной из наиболее сложных проблем в кардиологии. Недостаток доказательной базы определяет трудность выбора антиаритмического препарата в конкретной клинической ситуации, не позволяет в полной мере оценить необходимость и безопасность лечения. Проведен анализ ключевых исследований по антиаритмической терапии. Представлена подробная информация о свойствах, показаниях, противопоказаниях, эффективности и безопасности широкоприменяемых в российской клинической практике препаратов, к которым относятся пропа-фенон, амиодарон, соталол, лаппаконитин. Предложен практический подход к выбору антиаритмического препарата при различных видах аритмий как у пациентов без, так и с выраженным органическим поражением сердца, к которым применительно к антиаритмической терапии относятся: нестабильное течение ишемической болезни сердца, перенесенный инфаркт миокарда, низкая фракция левого желудочка менее 40% и гипертрофия левого желудочка 15 мм и более. Проанализирована особая роль пропафенона и 2 его форм введения - пероральной и инфузионной. Имеющаяся доказательная база дает возможность применять этот препарат для лечения широкого спектра аритмий, в частности купирования пароксизмов фибрилляции предсердий самостоятельно пациентом («таблетка в кармане»), врачами амбулаторного звена, скорой медицинской помощи и стационара у пациентов без выраженного органического поражения сердца.
Consilium Medicum. 2019;21(10):86-94
86-94
ВЛИЯНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА РИСК УДЛИНЕНИЯ ИНТЕРВАЛА QT
Аннотация
Удлинение интервала QTC ассоциировано с повышенным риском развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (в том числе полиморфной желудочковой тахикардии, называемой также тахикардией типа «пируэт») и внезапной сердечной смерти. При этом одной из наиболее часто встречающихся причин развития приобретенного удлинения интервала QTC является воздействие тех или иных лекарственных средств. К настоящему времени практически все существующие фармакологические группы имеют представителей, обладающих QT-удлиняющим эффектом, реализация которого, особенно при сочетании с так называемыми факторами риска удлинения QTC (модифицируемыми: брадикардия, нарушения электролитного обмена, лекарственные взаимодействия, передозировка QT-удлиняющих лекарственных средств - и немодифицируемыми: женский пол, старший возраст, наследственная обусловленность, наличие структурной патологии сердца, заболевания печени и/или почек), приводит к развитию клинически значимых проявлений и осложнений, сопутствующих удлинению интервала QTC, в том числе фатальных. Наиболее выраженным QT-удлиняющим эффектом обладают представители групп антиаритмиков (IA, IC и III класса), антипсихотиков, антидепрессантов, антибиотиков (макролиды и фторхинолоны), антигистаминных средств, противоопухолевых и противогрибковых препаратов, прокинетиков, гиполипи-демических средств и диуретиков, исключая калийсберегающие. Осведомленность и адекватная оценка потенциальной QT-удлиняющей способности препарата, назначаемого пациенту, мониторирование и коррекция факторов, определяющих и повышающих риск лекарственно-обусловленного удлинения интервала QT, мониторирование электрокардиограммы, а также полная отмена всех препаратов, потенциально вызывающих удлинение интервала QT, при развитии лекарственно-индуцированного удлинения интервала QTC - важнейшие лечебно-профилактические мероприятия, позволяющие предотвратить или купировать аритмогенные эффекты лекарственных средств.
Consilium Medicum. 2019;21(10):95-106
95-106
КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Аннотация
Цель - представить научный обзор о неблагоприятном влиянии препаратов класса нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на сердечно-сосудистые исходы (повышение артериального давления - АД, развитие инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий), что объединено понятием «кардиотоксичность». Материалы и методы. Для написания данного обзора был осуществлен поиск публикаций в российских и международных системах поиска (PubMed, eLibrary и проч.) с 1993 г. Обзор основан на анализе крупных клинических и наблюдательных исследований и метаанализов, что имеет большое значение в доказательности данных. Результаты. НПВП относятся к широко применяемым лекарственным препаратам в клинической практике. Наряду с хорошо известными желудочно-кишечными побочными эффектами НПВП большую группу неблагоприятных эффектов составляют осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые в 2000-е годы были объединены в «кардиотоксичность». Показано, что кардиотоксичность НПВП может определяться степенью селективности к действию на фермент циклооксигеназы (ЦОГ)-2 и имеет для многих препаратов дозозависимое и курсовое влияние. По результатам ряда метаанализов и крупных клинических и наблюдательных исследований (регистров) применение НПВП может приводить к повышению уровня АД (более 5 мм рт. ст.) и развитию артериальной гипертонии (от 10 до 29%), а также противодействовать гипотензивному эффекту антигипертензивных препаратов (p-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальция). По данным крупных метаанализов НПВП повышают риск развития инфаркта миокарда, инсульта, декомпенсации сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, смертности. Эти риски показаны как для селективных ингибиторов ЦОГ-2 - коксибов (рофекоксиб, эторикоксиб), так и традиционных неселективных НПВП (диклофенака, ибупрофена, индометацина). Вместе с тем целекоксиб имеет преимущество в снижении риска кардиоваскулярных исходов перед другими НПВП. Неблагоприятное влияние НПВП на сердечно-сосудистые исходы увеличивается с дозами или кратностью приема и отмечается даже при краткосрочном применении (менее 7 дней), а также увеличивается при высоком сердечно-сосудистом риске. Заключение. Результаты данного обзора указывают на то, что не существует очевидного безопасного терапевтического окна для НПВП в клинической практике, что обосновывает необходимость ограниченного использования НПВП, особенно у пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием.
Consilium Medicum. 2019;21(10):107-116
107-116
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ САМОКОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ В ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА. ЛЕКЦИЯ
Аннотация
Сахарный диабет (СД) - актуальнейшая проблема современной медицины. Это заболевание связано с развитием сосудистых осложнений, определяющих прогноз жизни пациентов (нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей). В предотвращении этих осложнений ключевую роль играет достижение гликемического контроля. Обсуждаются современные клинические рекомендации по лечению пациентов, которые предлагают подход для индивидуализированного выбора целей терапии по гликированному гемоглобину (HbA1c), основанный на возрасте пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и риска тяжелой гипогликемии. Для определения индивидуального уровня HbA1c у пациентов пожилого возраста эти принципы предполагают простое деление на функционально независимых и функционально зависимых лиц. Подчеркивается роль самоконтроля гликемии как основы эффективности проводимой сахароснижающей терапии и профилактики гипогликемии, обсуждается частота самоконтроля. Важными критериями для выбора глюкометра являются соответствие стандартам точности, простота и удобство использования, легкость получения результата, что позволяет легко осуществлять процедуру измерения глюкозы в крови пациентам любого возраста. С развитием технологий появились новые «умные» глюкометры, которые благодаря интеграции с бесплатным мобильным приложением (доступно в Интернете) дают возможность дистанционного контроля и значительно расширяют возможности управления СД.
Consilium Medicum. 2019;21(10):117-121
117-121